Казалось бы, несомненным здравым смыслом должно быть быстрое лечение острых заболеваний и медленное — медленных. Например, острый инфаркт миокарда — это классическая неотложная помощь. Наибольшую опасность на ранней стадии представляет аритмия, то есть желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. В это время, если удается своевременно провести экстракардиальный массаж, искусственное дыхание, электрошоковую дефибрилляцию, удается не только спасти жизнь и в принципе избежать последствий. Острый инфаркт миокарда коронарная артерия острая окклюзия, ишемия миокарда, если вы можете тромболизис или открыть окклюзированную коронарную артерию вовремя может спасти жизнь, чтобы избежать обширного некроза миокарда, так что время миокарда является жизнью, лечение этих пациентов является гонка со временем. Хроническая и острая ишемическая болезнь сердца имеют существенные различия в патофизиологии, лечении и прогнозе, и их не следует путать. Долгое время диагностика ишемической болезни сердца была весьма произвольной, диагнозы острого коронарного синдрома изобиловали, диагностика и лечение не соответствовали приоритету, большинство из них относились к недостатку клинического опыта. На самом деле многие относятся к хроническому коронарному синдрому, известному также как хроническая ишемическая болезнь сердца, который можно лечить медленно, подробно собирать анамнез, улучшать различные тесты, в основном неинвазивные, не всегда использовать коронарную ангиографию и реваскуляризацию для лечения.2019 году в Европейском руководстве по кардиологии появился термин хронические коронарные синдромы, который включает стабильную стенокардию, ишемическую кардиомиопатию и коварную коронарную недостаточность. Эту новую классификацию можно считать эпохальной в переосмыслении патофизиологии ишемической болезни сердца и определении направлений ее лечения. Хроническая ишемия часто сопровождается процессом ишемической преадаптации и становлением коллатерального кровообращения, а клинический процесс и прогноз полностью отличаются от таковых при острых коронарных синдромах. Ишемическая болезнь сердца подразделяется по степени тяжести и срочности, что часто называют стратификацией риска ишемической болезни сердца, которая очень подробно описана в различных руководствах по ишемической болезни сердца. Однако руководств по ишемической болезни сердца настолько много, что уследить за ними достаточно сложно. Личный многолетний опыт показывает, что наилучшей и наиболее точной стратификацией остается выраженность клинических симптомов и длительность начала заболевания. Чем дольше проявляются симптомы, тем более стабильным является заболевание, а чем короче проявляются симптомы, тем более нестабильным является заболевание. Легкие клинические симптомы считаются стабильными, а тяжелые — нестабильными. Канадская градация стенокардии остается весьма практичной и основана в первую очередь на градации стенокардии, вызванной физической нагрузкой. Я представлял себе метод «серой шкалы» стратификации риска ишемической болезни сердца, когда предыдущая стратификация имела четкие определения, но конкретное применение было бы ни то, ни другое. Поэтому я принял метод «серой шкалы», с четкой крупной шкалой и нечеткой мелкой, позволяющий врачам самим определять стратификацию. Я обозначил легкую многолетнюю стенокардию с потугами как 1, а недавно начавшуюся тяжелую типичную стенокардию (несколько дней) как 10, с серыми зонами между ними, чтобы врачи могли сами определять степень тяжести. В качестве весов могут использоваться и другие параметры, такие как канадская классификация стенокардии, возраст, пол, креатинин, тропонин, сахарный диабет, гипертония, фракция выброса, изменения электрокардиограммы и т.д. — все это факторы риска, которые могут быть введены в уравнение врачом, не обязательно с большой точностью, но при наличии тенденции, и чем больше факторов риска, тем более нестабильным становится состояние. Чем больше факторов риска, тем более стабильным будет состояние. Я проиллюстрирую метод стратификации по серой шкале на конкретном случае. Например, острый инфаркт миокарда, сильная боль в груди, стратификация риска 10, принадлежность к пациентам высокого риска, несомненно, требует экстренного спасения. Однако вопрос о том, как проводить реанимацию, должен анализироваться в каждом конкретном случае. При использовании весового метода анализа при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний пациентам более молодого возраста следует проводить реваскуляризацию, а пациентам более старшего возраста с сопутствующими заболеваниями в виде инфаркта головного мозга, почечной недостаточности, анемии и онкологических заболеваний, возможно, следует склониться в пользу фармакологического лечения. Стенокардия напряжения, возникшая в последнюю неделю, типичная стенокардия при ходьбе менее ста шагов, стратификация должна составлять около 9,8,7, для определения степени стеноза и принятия решения о плане лечения следует провести коронарную ангиографию, но нет необходимости в проведении экстренной коронарной ангиографии. Фармакологическое лечение, в основе которого лежат антитромбоцитарные препараты, также необходимо и эффективно. Например, если у пациента месяц назад было несколько приступов классической стенокардии, но после лечения стенокардия прекратилась, то оценка должна быть около 7,6,5 баллов, что не является экстренным случаем, и можно выполнить КТ коронарных сосудов, а затем рассмотреть возможность реваскуляризации или фармакологического лечения в зависимости от поражения. Пациенты с многолетним анамнезом переднего инфаркта миокарда, без типичных симптомов стенокардии и со стратификацией риска около 4,3,2, могут пройти ангиографию коронарных артерий, и следующий шаг лечения будет решаться в зависимости от ситуации с визуализацией. Это один и тот же инфаркт миокарда, но в зависимости от выраженности симптомов лечение может быть очень разным. Наконец, у этого пациента была полная окклюзия передней нисходящей ветви и хорошее коллатеральное кровообращение в правой коронарной артерии. Согласно методу стратификации по серой шкале, у пациента не было явной стенокардии, стратификация должна быть ниже 5, а затем весовой метод анализа факторов риска, мужчины среднего возраста, нормальная функция сердца, нормальная функция почек, поэтому он относится к группе низкого риска хронической окклюзии, может быть проведено первое медикаментозное лечение, при желании пациента, хороших анатомических условиях может быть также проведено интервенционное лечение. Видно, что стратификация по серой шкале зависит в основном от клинических симптомов, а степень стеноза не имеет особого значения. При легкой стенокардии или отсутствии стенокардии стратификация риска должна быть примерно 1,2,3. В целом необходимость в проведении коронарной ангиографии отсутствует. Мы часто говорим «NoPainNoStent», что также использует наличие или отсутствие стенокардии для определения необходимости стентирования. В данном случае боль — это стенокардия, а отсутствие стенокардии — низкий риск в нашей стратификации. Многие клинические исследования показали сильную корреляцию между симптомами и событиями, о чем свидетельствует значительно более высокая смертность при остром инфаркте миокарда «да», а инфаркт миокарда без подъема сегмента ST также является событием высокого риска. Напротив, у пациентов без стенокардии вероятность возникновения события крайне мала. Факторы риска — возраст, пол, диабет, функция сердца, функция почек и электрокардиограмма — подразделяются далее, но основным является стратификация по боли в груди. В Китае действительно очень мало исследований, стратифицирующих риск по боли в груди, а в работе Wu Guijun et al. собрано наибольшее количество случаев в стране, что имеет важное клиническое значение. Этот автор включил 8 156 случаев в группу с болью в груди и 1 672 случая в группу без боли в груди, используя коронарную ангиографию в качестве контроля. Среднее количество ветвей поражения коронарных сосудов, соотношение трех ветвей поражения и средний суммарный балл поражения коронарных сосудов в группе с болью в груди были выше, чем в группе без боли в груди, и разница была значимой, P<0,05, что свидетельствует о том, что диагностика поражения коронарных артерий в соответствии со стратификацией боли в груди была более точной и имела более важное клиническое значение. В данном исследовании в соответствии с симптомами боли в груди больные разделены на бессимптомные, атипичные боли в груди, типичную стенокардию, предыдущее стентирование 4 видов, при типичной стенокардии по сравнению с неангинальными пациентами повышена энзимология миокарда, ANOVA разница значима только в группе типичной стенокардии, TNI повышен, P<0,05. Однако при сравнении два к двум между атипичной болью в груди и типичной стенокардией разница оказалась близкой к значимой, P=0,06, что свидетельствует о том, что типичная стенокардия обладает наибольшей диагностической точностью. Мы также провели исследование FFR (фракции коронарного потока), FFR без боли в груди 0,83±,087, атипичной боли в груди 0,83±,089, типичной стенокардии 0,80±,10 и стента 0,80±,096. Хотя разница в этом исследовании не достигла статистической значимости, что может быть связано с небольшим количеством случаев и должно быть проверено на более крупных данных, тенденция все же очевидна. Китайский журнал сердечно-сосудистых заболеваний Китайский журнал сердечно-сосудистых заболеваний в 2018 году также выпустил руководство по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца. В новой версии руководства боль в груди подробно описана симптоматика стабильной ишемической болезни сердца, сделан акцент на диагностике стабильной ишемической болезни сердца как диагностической концепции, ориентированной на боль в груди, и инновационно предложено применение вероятности для помощи в диагностике ишемической болезни сердца, причем чем выше вероятность того или иного показателя, тем выше диагностическая точность, например, типичная стенокардия, пожилой возраст и мужчины указывают на диагноз стабильной ишемической болезни сердца, и особенно подчеркивается характер боли в груди при дифференциальной диагностике. Роль. В новых рекомендациях боль в грудной клетке подразделяется на типичную стенокардию, атипичную стенокардию и боль в грудной клетке неангинального характера. Типичная стенокардия, или боль в груди, связанная с нагрузкой, диагностируется с очень высокой степенью точности. Стенокардия, атипичная стенокардия и боль в груди неангинального характера, особенно у пациентов без стенокардии, диагностируются на основании визуализации, и решения о лечении на основании визуализации принимаются с большой осторожностью. В клинической практике достаточно много случаев атипичной стенокардии и неангинальной боли в груди, которые в конечном итоге приводят к коронарному вмешательству, и подобная путаница просто смехотворна. Дело в том, что имплантация стента в таких случаях чревата многими последствиями. Не говоря уже о хирургических осложнениях, серьезной проблемой является последующий рестеноз, приводящий к бесконечным вмешательствам. Хотя клинический диагноз очень важен, окончательный диагноз все же зависит от визуализации, поскольку степень стеноза на коронарной КТ и коронарной ангиографии слишком тесно коррелирует с прогнозом, чтобы ее можно было заменить каким-либо другим показателем. Поэтому, несмотря на то, что в рекомендациях много говорится о тестировании на ишемию, в реальной практике его применение остается низким. Несмотря на сильную корреляцию между степенью коронарного КТ или ангиографического стеноза и прогнозом, не доказано, что стабильная реваскуляризация снижает смертность, хотя другие конечные точки, такие как стенокардия, частота повторных госпитализаций и степень ишемии миокарда, могут быть достоверными, и поэтому в последние годы все большее значение приобретает фармакологическая терапия, управляемая руководством. Это тот нопаинностент, который я отстаивал в прошлом: пациенты без симптомов стенокардии должны по возможности избегать реваскуляризации. Пациенты с легкой и умеренной стенокардией должны сначала получать интенсивную фармакологическую терапию, а вопрос о реваскуляризации должен рассматриваться только в случае неэффективности фармакологической терапии; тяжелая стенокардия - это уже не совсем стабильная ишемическая болезнь сердца. В недавнем исследовании пациенты со стабильной стенокардией с выраженным стенозом были рандомизированы на группу стентов и группу лекарственных препаратов двойным слепым методом, при этом пациенты знали только о том, что им была сделана ангиограмма, а о том, был ли установлен стент, пациент не знал. Результаты показали отсутствие разницы в аналогичной частоте событий в двух группах. Это позволяет предположить, что при стабильной ишемической болезни сердца медикаментозное лечение может иметь такой же эффект, как и стентирование. Стабильная ишемическая болезнь сердца - это медленное заболевание, и диагностическая стратегия также должна быть поэтапной и постепенной; нет необходимости в экстренной госпитализации, немедленной коронарной ангиографии после госпитализации и стентировании сразу после ангиографии. Неинвазивные исследования, такие как тест с физической нагрузкой, ядерная миокардиография, эхокардиография и т.д., могут быть организованы до операции, обследование может быть максимально полным, и если нет ишемии миокарда, коронарную ангиографию можно отложить. Даже при наличии ишемии миокарда нет необходимости в немедленном проведении коронарной ангиографии, так почему же нельзя следовать рекомендациям по интенсивной медикаментозной терапии? Кроме того, следует продолжать прием лекарств в течение определенного времени, чтобы наблюдать за их действием. Даже при проведении коронарной ангиографии нет необходимости сразу же устанавливать стент, особенно если стеноз не очень тяжелый или не является критическим, как, например, стеноз левого главного ствола. Одним словом, лечите медленную болезнь медленно, наблюдайте и лечите, и не спешите сразу же делать реваскуляризацию.