Генитальный герпес (ГГ) — это хроническая, пожизненная вирусная инфекция, вызванная заражением вирусом простого герпеса (ВПГ). Вирус простого герпеса типа 2 (HSV-2) вызывает в основном генитальный герпес, а в редких случаях генитальный герпес вызывает H SV-1. Почти все инфекции HSV-2 являются половыми и проявляются в перианальных и генитальных инфекциях, в то время как HSV-1 проявляется в перианальных, генитальных и оральных инфекциях.
У большинства пациентов с инфекцией H SV-2 не диагностируется генитальный герпес. У людей с легкой или неопределенной формой инфекции вирус выделяется из многих половых путей периодически. В большинстве случаев генитальный герпес передается через бессознательных или бессимптомных носителей, поэтому ведение пациентов с генитальной HSV-инфекцией на интраназальной стадии требует повышенного внимания.
1. диагностические соображения
Клиническая диагностика генитального герпеса не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью. При многих инфекциях H SV отсутствуют типичные болезненные множественные волдыри или язвенные поражения. В большинстве случаев генитальный герпес первого эпизода вызывается H SV-1, но рецидивирующие и субклинические высыпания часто являются инфекцией H SV-2, и определение типа вируса герпеса, вызывающего генитальный герпес, может повлиять на прогноз и консультирование. Лабораторные исследования необходимы для клинической диагностики генитального герпеса.
Вирусное типирование на основе вирусологического или серологического тестирования определяет ведение пациентов с заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), или пациентов с высоким риском заражения ЗППП.
HSV обнаруживается путем культивирования тканей или клеток из генитальных язв или других слизистых оболочек и повреждений у пациентов, но чувствительность культур низкая, особенно у тех, кто имеет рецидивирующую инфекцию. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является более чувствительной для выявления ДНК вируса герпеса и используется вместо культуры вирусов, особенно для диагностики HSV-инфекции центральной нервной системы. Чувствительность и специфичность герпесвирусной инфекции на основе клеточных мазков низкая и не является надежной основой для диагностики HSV-инфекции.
Поскольку детоксикация инфицированных пациентов носит прерывистый характер, отрицательный тест на культуру или ПЦР не обязательно означает отсутствие инфекции.
Чувствительность серологических антител для диагностики герпесвирусной инфекции составляет
Чувствительность серологических антител для диагностики герпесвирусной инфекции составляет от 80% до 98%, при специфичности >96%. Серологическое тестирование на вирус герпеса используется в основном в следующих ситуациях: (1) рецидивирующий генитальный герпес или атипичный генитальный герпес и отрицательные культуры вируса герпеса; (2) клинический диагноз генитального герпеса без лабораторного подтверждения; и (3) партнерский генитальный герпес. Некоторые эксперты рекомендуют, чтобы тестирование на ЗППП для пациентов с высоким риском заражения H IV, таких как многочисленные партнеры, заражение вирусом иммунодефицита человека (H IV) и мужчины, имеющие секс с мужчинами (M SM), включало тестирование на H SV. Скрининг на HSV-1 и H SV-2 в общей популяции не требуется.
2. Лечение
Противовирусная терапия полезна для большинства пациентов с клиническими симптомами и является основой лечения генитального герпеса. Было показано, что он контролирует симптомы и признаки в начале инфекции и предотвращает рецидивы, подавляя вирус при повторных инфекциях. Системные противовирусные препараты используются при первом клиническом эпизоде и рецидиве или в качестве ежедневной супрессивной терапии для частичного контроля признаков и симптомов герпетических атак.
Однако эти препараты не уничтожают основной вирус и не оказывают существенного влияния на риск, частоту и тяжесть рецидивов после прекращения их приема. Три противовирусных препарата — ацикловир, фамцикловир и фамцикловир — показали в рандомизированных испытаниях клиническую эффективность против генитального герпеса. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира и обладает повышенной скоростью перорального всасывания. Пероральная биодоступность фамцикловира также высока. Клиническая польза от местных противовирусных препаратов невелика, и их применение не рекомендуется.
2 1 Подтвержденная инфекция HSV-2 Почти у всех пациентов с первым симптоматическим эпизодом генитальной инфекции HSV-2 впоследствии возникает рецидив генитального герпеса; рецидивы после первой инфекции H SV-1 встречаются реже. Противовирусное лечение рецидивирующего генитального герпеса может быть супрессивным, чтобы уменьшить количество рецидивов, или интермиттирующим, чтобы улучшить или сократить течение болезни. У некоторых пациентов с легкими или редкими рецидивами противовирусная терапия также может быть полезной, а супрессивная терапия может снизить риск передачи H SV-2 между половыми партнерами.
2 2 Первый эпизод генитального герпеса Рекомендуемая схема лечения:
Ациклический гуанозин, 400 м г, 3 раза в день, перорально в течение 7-10 дней;
или ациклогуанозин, 200 м г, перорально, 5 раз в день, 7-10 дней; или фамцикловир, 250 м г, 3 раза в день, перорально, 7-10 дней; или фамцикловир, 1 г, 2 раза в день, перорально, 7-10 дней. При неполном излечении курс лечения может превышать 10 дней.
Лечение рецидивирующего генитального герпеса: Лечение рецидивирующего генитального герпеса эффективно для сокращения продолжительности и ремиссии заболевания, если оно начато в первый день рецидивирующих поражений, и должно храниться под рукой в течение длительного периода времени, чтобы его можно было назначить сразу после приступа.
Рекомендуемый режим:
Ациклогуанозин, 400 м г, 3 раза в день, перорально в течение 5 дней; или ациклогуанозин, 800 м г, 2 раза в день, перорально в течение 5 дней; или ациклогуанозин, 800 м г, 3 раза в день, перорально в течение 2 дней; или фамцикловир, 125 м г, 2 раза в день, перорально в течение 5 дней; или фамцикловир, 1 г, 2 раза в день, перорально в течение 1 дня; или фамцикловир, 500 м г, 2 раза в день, перорально в течение 3 дней; или фамцикловир, 1 г, 1 раз в день, перорально в течение 5 дней.
Терапия подавления вирусов при рецидивирующем генитальном герпесе может
снижают частоту рецидивов генитального герпеса у пациентов с частыми рецидивами (6 раз/год) на 70%-80%. Это лечение также эффективно для предотвращения рецидивов у пациентов с нечастым генитальным герпесом. Это также улучшает качество жизни пациента. Со временем психологическая адаптация пациента к болезни также может измениться, и у многих пациентов рецидивы генитального герпеса случаются реже. Постоянные изменения в цикле лечения (например, раз в год) можно обсудить с пациентом.
Рекомендуемый режим:
Ацикловир, 400 м г, перорально, 2 раза/сут;
или фамцикловир, 250 м г, перорально, 2 раза в день; или валацикловир, 500 м г, перорально, 1 раз в день; или валацикловир, 10 г, перорально, 1 раз в день.
При очень частых рецидивах генитального герпеса (10 раз/год) валацикловир 500 м г перорально 1 раз/сут менее эффективен, чем схемы с валацикловиром или ацикловиром.
2 5 Серьезные инфекции HSV Серьезные инфекции или осложнения, требующие госпитализации. Диссеминированные инфекции, такие как пневмония, гепатит, менингит или энцефалит, требуют внутривенного введения ацикловира в рекомендуемой дозе 5-10 м г/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2-7 дней или до клинического улучшения, с последующей пероральной терапией общей продолжительностью не менее 10 дней.
3. консультирование
Цели консультационной службы:
( 1) Помочь пациентам справиться с инфекцией;
(2) Для предотвращения половой и перинатальной передачи.
4. Управление сексуальными партнерами
Оценка и консультирование сексуальных партнеров. Оценивать и лечить партнеров с клиническими признаками и симптомами (так же, как и пациента). Спросите бессимптомных партнеров, не было ли у них в прошлом генитального герпеса, и проведите серологические тесты.
5. особые соображения
Аллергия, непереносимость и побочные реакции на ацикловир, фамцикловир и фамцикловир встречаются редко. Аллергия на ацикловир может быть десенсибилизирована.
Инфекция H SV встречается чаще, протекает более тяжело и атипично у пациентов с инфекцией H IV. Пероральная противовирусная терапия часто оказывается эффективной. Это включает лечение инфекции HSV во время вспышки и супрессивное лечение инфекции H SV во время фазы без вспышки.
Начальное лечение:
Рекомендуемый режим:
Ацикловир, 400 м г, перорально, 3 раза в день, 5-10 дней; или фамцикловир, 500 м г, перорально, 2 раза в день, 5-10 дней; или валацикловир, 10 г, перорально, 2 раза в день, 5-10 дней. Вирусоподавляющая терапия:
Рекомендуемый режим:
Ацикловир, 400-800 мг, перорально, 2-3 раза/день;
или фамцикловир, 500 м г, перорально, 2 раза/сут;
или валацикловир, 500 м г, перорально, 2 раза в день.
Рекомендуемые дозы ацикловира, фамцикловира и фамцикловира безопасны для иммунодефицитных стационарных пациентов. При тяжелых герпесвирусных инфекциях начните лечение ацикловиром 5-10 м г/кг внутривенно каждые 8 ч. Если вирус герпеса рецидивирует во время курса лечения, следует заподозрить вирусную резистентность. Все пациенты, устойчивые к ацикловиру, устойчивы к ваксиловиру, а большинство — к фамцикловиру. Фосфомицин часто эффективен у пациентов с резистентностью к ацикловиру в дозе 40 мг/кг, вводимой внутривенно каждые 8 ч. Противовирусную терапию следует продолжать до первого дня лечения.
Противовирусную терапию следует продолжать до устранения клинических симптомов. Цидофовир 5 мг/кг, вводимый внутривенно один раз в неделю, также эффективен. Имиквимод крем — это препарат местного действия, который, как и топический цидофовир 1% гель, не продается в свободной продаже и должен готовиться без рецепта. Эти препараты местного действия наносятся на очаги поражения один раз в день в течение 5 дней.
6. генитальный герпес при беременности
Большинство матерей детей с неонатальным герпесом не имеют в анамнезе генитального герпеса, а риск заражения генитальным герпесом у новорожденных, близких к родам, составляет 30-50%. Риск неонатальной инфекции генитального герпеса у матерей с рецидивирующими инфекциями генитального герпеса во время беременности составляет < 1%. Однако из-за большого количества инфекций генитального герпеса во время беременности неонатальные инфекции, вызванные рецидивирующими инфекциями генитального герпеса во время беременности, по-прежнему составляют большинство неонатальных герпетических инфекций. Профилактика неонатального герпеса сосредоточена на предотвращении инфицирования плода во время беременности и предотвращении неонатального инфицирования во время родов. Беременным женщинам, у которых неизвестно наличие генитального герпеса, рекомендуется избегать половых контактов с инфицированным или подозреваемым в инфицировании партнером на поздних сроках беременности, а беременным женщинам, у которых неизвестно наличие орофациального герпеса, рекомендуется избегать орально-генитальных контактов с партнером, который инфицирован или подозревается в наличии орофациального герпеса на поздних сроках беременности. Серологическое тестирование может помочь выявить беременных женщин с высоким риском инфицирования H SV и проконсультировать их о существующих рисках. Эти тесты еще более важны для консультирования, если сексуальный партнер беременной женщины инфицирован HSV. Всех беременных женщин следует спрашивать об истории генитального герпеса, а во время родов - о наличии симптомов генитального герпеса (включая продромальные признаки), причем при отсутствии герпетических поражений и продромальных признаков возможны вагинальные роды. Для предотвращения герпетической инфекции у новорожденного в случаях рецидивирующего поражения генитальным герпесом во время родов следует прибегнуть к кесареву сечению. Однако роды кесаревым сечением не исключают полностью риск передачи вируса герпеса ребенку. Безопасность системного ацикловира, фамцикловира и фамцикловира при лечении беременных женщин полностью не установлена. Использование ацикловира во время ранней беременности не привело к увеличению врожденных пороков развития по сравнению с общей популяцией. Оральный ацикловир можно использовать при первом эпизоде генитального герпеса или тяжелом рецидивирующем герпесе во время беременности. Тяжелые инфекции можно лечить путем внутривенного введения. Для предотвращения HSV-инфекции у новорожденного при первом эпизоде генитального герпеса на поздних сроках беременности показано прерывание беременности путем кесарева сечения. Применение ацикловира на поздних сроках беременности может снизить частоту кесарева сечения за счет уменьшения рецидивов генитального герпеса во время беременности. Нет данных, подтверждающих необходимость благоприятной противовирусной терапии у беременных женщин с инфекцией H SV без генитального герпеса в анамнезе. 7. неонатальный герпес За новорожденными, которые, предположительно, подверглись воздействию HSV при рождении, либо по результатам вирусологического тестирования, либо по результатам клинического наблюдения, следует внимательно следить, и проводить вирусное наблюдение за этими новорожденными для выявления инфекции H SV до появления клинических признаков. Для таких младенцев также рекомендуется лечение ацикловиром. Все младенцы с признаками неонатальной герпесвирусной инфекции должны быть немедленно обследованы и пролечены ацикловиром, т.е. ацикловиром 20 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 21 дня, если инфекция распространилась на центральную нервную систему, или 14 дней, если инфекция ограничена кожей и слизистыми оболочками.