Болезнь Паркинсона (БП) — это хроническое, прогрессирующее заболевание, при котором основной химической патологией является гибель нигростриатных нейронов и неспособность их плотных частей синтезировать дофамин (ДА), что приводит к дисбалансу между функциями ацетилхолина (АХ) и ДА в стриатуме. С момента появления леводопы в 1960-х годах для лечения БП был разработан ряд препаратов, включая ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), агонисты дофамина, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы и ингибиторы высвобождения глутамина. и т.д. Однако терапия леводопой/периферическим ингибитором дофаминдекарбоксилазы (L-допа/ПДИ) остается лучшим вариантом симптоматического лечения БП, обычно обеспечивая удовлетворительный контроль симптомов в течение примерно шести лет или более, после чего симптомы прогрессируют. На долгосрочный прогноз заболевания могут влиять многие факторы, включая выбор препарата, время его введения, дозу и последовательность дозирования. В этой статье мы сначала обсудим клинические особенности ранней стадии болезни Паркинсона, а затем предложим стратегии лечения ранней стадии болезни Паркинсона, основанные на данных доказательной медицины.
Три основных признака болезни Паркинсона — это брадикинезия, брадикинезия и тремор покоя. На ранних стадиях заболевания эти проявления не очень очевидны. По мере прогрессирования заболевания симптомы обычно становятся более выраженными с односторонней точки зрения. Ранние признаки заболевания включают уменьшение колебаний верхних конечностей при ходьбе, асимметричную походку, снижение гибкости и тремор покоя примерно в 75% случаев. К ранним признакам заболевания относятся ослабленное моргание, отсутствие мимики, сокращение движений и нарушение постуральных рефлексов. Изменения в личности, речевом поведении и письме могут указывать на начало БП. Дистония также является одним из ранних признаков, особенно у молодых пациентов. Депрессия и тревога распространены на ранних стадиях заболевания, еще до появления двигательных симптомов, и могут оказывать значительное влияние на качество жизни пациента. Также часто встречаются вегетативные симптомы различной степени выраженности, одним из проявлений которых является запор.
Клинический диагноз болезни Паркинсона зависит от симптомов, признаков и других клинических проявлений. О БП следует думать, если присутствуют три или более из следующих признаков: ① начало заболевания: медленные движения или тремор покоя в одной или нескольких конечностях; ② очевидная форма одностороннего распространения заболевания; ③ свинцовоподобное или зубчатое выпрямление, сопровождающееся снижением подвижности лица, туловища или конечностей, аномальными постуральными рефлексами и т.д.; ④ ответ на лечение L-допой в течение 2 месяцев Хороший ответ (улучшение на 25% и более).
Первичный тремор чаще всего путают с болезнью Паркинсона, но у пациентов с первичным тремором нормальная мимика, нормальная скорость движений и отсутствие нарушений походки. Дифференциация от других вторичных синдромов Паркинсона может быть проведена на основании анамнеза и признаков.
3. лечение болезни Паркинсона на ранних стадиях.
(1) Нефармакологическое лечение Поощряйте пациентов делать более активные упражнения и участвовать в большем количестве социальных мероприятий, чтобы предотвратить преждевременное ухудшение состояния. Диета: углеводы утром и в обед, белки вечером.
(2) Медикаменты.
1) Сначала мы обсудим несколько вопросов, касающихся фармакологического лечения болезни Паркинсона.
Обладает ли селегилин нейропротекторным действием и замедляет ли естественное прогрессирование БП? Имеющиеся клинические данные подтверждают, что селегилин отсрочивает необходимость приема L-допы/ПДИ на 9-12 месяцев у пациентов с ранней стадией болезни Паркинсона, а экспериментальные данные и клинические испытания показывают, что селегилин обладает нейропротекторным действием.
(ii) Выгодно ли экономить на L-допе? L-допа показала свою эффективность в симптоматическом лечении БП, однако нельзя исключать возможность того, что она может ускорить дегенерацию нейронов. Фактически, хороший симптоматический эффект может маскировать негативный долгосрочный прогноз; имеющиеся данные свидетельствуют о том, что L-допа может ускорить прогрессирование заболевания и вызвать колебания симптомов и дискинезии, поэтому может потребоваться L-допа-спаринг.
(iii) Оказывают ли агонисты дофамина нейропротекторное действие? Бромокриптин уничтожает свободные радикалы, такие как гидроксильные радикалы и супероксидные радикалы, и подавляет перекисное окисление липидов, что является мощным антиоксидантным эффектом, более сильным, чем витамин Е и витамин С. Предварительное лечение мышей бромокриптолидом полностью защитило их от нейротоксического действия 6-гидроксидопамина. Перголид повышал активность супероксиддисмутазы и способствовал защите нейронов. В дополнение к этим прямым антиоксидантным эффектам, агонисты рецепторов стимулируют саморецепторы D-2, снижая скорость стрельбы нейронов, уменьшая конверсию эндогенного дофамина и, таким образом, снижая производство свободных радикалов. Количество стриатальных нейронов было снижено на 3,5% в экспериментальной группе и на 26,8% в контрольной группе (p < 0,01), но неясно, какой механизм был ответственен за это. Анализ приведенных выше данных поможет предложить рациональную стратегию фармакологического лечения болезни Паркинсона. 2) Основные принципы фармакотерапии. Симптомы и признаки каждого пациента и их влияние на жизнь должны быть детально оценены для определения целей лечения. Преимущества и недостатки любого лечения должны быть рассмотрены до его начала. Доза лекарств постепенно корректируется в соответствии с потребностями заболевания. Симптоматические препараты начинают принимать с малых доз и медленно их увеличивают, чтобы снизить частоту побочных эффектов. Оптимальная доза - это наименьшая доза, которая позволяет пациенту иметь адекватную физиологическую функцию. 4. стратегии раннего медикаментозного лечения болезни Паркинсона должны подчеркивать долгосрочные эффекты раннего лечения у молодых пациентов. Ожидается, что у этих пациентов продолжительность заболевания будет более длительной, часто с хронической инвалидизацией вследствие прогрессирования заболевания, и у них чаще наблюдаются флуктуирующие симптомы и двигательные нарушения. У пожилых пациентов с меньшей ожидаемой продолжительностью заболевания акцент делается на обеспечении адекватного краткосрочного симптоматического улучшения при минимально возможных неблагоприятных лекарственных эффектах. Основываясь на теоретических предположениях, фундаментальной науке, исследованиях на животных моделях и имеющихся клинических испытаниях, в данной статье предлагается стратегия раннего лечения болезни Паркинсона. Если препарат обладает нейропротекторным действием у пациентов с БП, его следует применять после установления диагноза БП. В данной статье обсуждается возможный нейропротекторный эффект селлегрина. Чем моложе пациент, тем важнее вмешаться на ранней стадии, чтобы замедлить прогрессирование заболевания, и поэтому тем важнее начать применение силдегилина сразу после установления диагноза. После того, как диагноз установлен, симптоматическое лечение обычно проводится только тогда, когда пациент испытывает функциональную инвалидность, в основном из-за возможных неблагоприятных последствий длительного лечения L-допой/PD I. Выбор препарата определяется клинической картиной пациента. Если преобладает тремор, то на начальном этапе можно использовать антихолинергические препараты, и тремор можно хорошо контролировать почти у 50% пациентов. Однако он не улучшает медленные движения или миотонию. Если антихолинергический препарат неэффективен, можно попробовать другие аналогичные препараты. Неблагоприятные когнитивные эффекты, такие как спутанность сознания и галлюцинации, встречаются относительно часто, особенно у пожилых пациентов. Если симптомы в основном представлены брадикинезией, тонусом, нарушениями походки, могут быть использованы дофаминергические препараты (агонисты рецепторов, L-допа /PDI). Начните с небольших доз и постепенно увеличивайте их. Если брадикинезия и тонус уменьшились, но тремор сохраняется, добавьте антихолинергический препарат. Рекомендуется начинать только с агониста рецепторов, который так же эффективен, как и L-допа/PD I в течение 6-18 месяцев или дольше, и добавлять L-допа/PD I, когда трудно контролировать симптомы. У пациентов с деменцией или пожилых пациентов с небольшой продолжительностью жизни, склонных к побочным реакциям на терапию агонистами рецепторов, рекомендуется прямое применение L-допа /PDI, обычно начиная с агониста рецепторов у пациентов моложе 65 лет, прямое применение L-допа /PDI в возрасте старше 70 лет и в возрасте от 65 до 70 лет в зависимости от общего состояния здоровья и когнитивного статуса пациента. Есть основания рекомендовать применение дофаминергических агонистов как можно раньше после постановки диагноза, особенно у молодых пациентов. Появляется все больше доказательств нейропротекторного действия агонистов рецепторов, и нет доказательств долгосрочных негативных последствий. Начинают с низких доз и медленно повышают их до тех пор, пока симптомы не будут купированы или не возникнут непереносимые побочные эффекты. Наиболее распространенными являются тошнота, постуральная гипотензия, галлюцинации и бессонница. Тошноту можно облегчить приемом пищи, при необходимости перед этим приняв Гастродин. Таблетки с контролируемым высвобождением L-допы /PDI легко принимать, и они обеспечивают пациентам более длительное улучшение их повседневной жизни, чем обычные таблетки. Доза L-допы может быть скорректирована по мере необходимости, при этом большинство пациентов хорошо контролируют симптомы в течение 3-5 лет или более при дозах 400-600 мг в день. Следует избегать более высоких доз для полного контроля симптомов. Дозу можно давать после еды, чтобы уменьшить тошноту, а при необходимости, если симптомы выражены сильно, можно предшествовать приему Гастродина. У большинства пациентов наблюдается значительное уменьшение брадикинезии и брадикинезии в течение нескольких недель приема L-допа/ПДИ, но если улучшение не является значительным, следует тщательно проанализировать причину. Это может быть неправильный выбор препарата, низкая доза L-допы или неправильный диагноз. Пациенты часто считают, что L-допа/PDI неэффективна, поскольку тремор не уменьшается, но на самом деле L-допа/PDI эффективна только у 50% пациентов с тремором. Пациенты со значительной брадикинезией и брадикинезией, которая не улучшается при приеме L-допы/ПДИ, могут иметь атипичный синдром Паркинсона, отличный от БП. Ингибиторы КОМТ снижают периферический метаболизм L-допы и продлевают период ее полувыведения, уменьшают колебания концентрации L-допы, повышают и продлевают эффективность L-допы/ПД I, улучшают двигательную функцию и снижают дозу L-допы/ПД I у пациентов. Обычно он хорошо переносится. Неизвестно, улучшит ли раннее применение препарата долгосрочный прогноз пациентов. Если у пациента сильный тремор, но он не реагирует на стандартные препараты (L-допа/ПДИ, антихолинергические средства), можно использовать клозапин, начиная с низких доз (< 12,5 мг/сут), чтобы уменьшить острые побочные эффекты, и еженедельный анализ крови из-за возможности дефицита гранулоцитов.