Яичник имеет очень сложный тканевый состав и является органом с наибольшим количеством типов первичных опухолей среди всех органов тела. Гистологическая структура и биологическое поведение различных типов опухолей яичников сильно отличаются друг от друга и имеют решающее значение для лечения и прогноза опухоли.
[Гистологическая классификация].
Гистологическая классификация опухолей яичников, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (WH0, 1973), является общепринятой классификацией опухолей яичников на сегодняшний день. Основные типы: эпителиальные опухоли, герминогенные опухоли, интерстициальные опухоли половых клеток, другие типы и метастатические опухоли.
1. Эпителиальные опухоли составляют от 50% до 70% первичных опухолей яичников, а их злокачественные типы — от 85% до 90% злокачественных опухолей яичников. Опухоли происходят из герминативного эпителия на поверхности яичника и способны дифференцироваться в различные виды мюллерова эпителия. Опухоли дифференцируются в эпителий фаллопиевых труб, образуя плазмацитому, в слизистую шейки матки — муцинозные опухоли и в эндометрий — эндометриоидные опухоли.
2. герминогенные опухоли, которые составляют от 20% до 40% опухолей яичников. Зародышевые клетки происходят из эндодермальных тканей, отличных от гонад, и выполняют функцию образования разнообразных тканей. Недифференцированные — асексуальные клеточные опухоли, эмбриональные плюрипотентные — эмбриональные карциномы, дифференциация на эмбриональные структуры — тератомы, дифференциация на внеэмбриональные структуры — эндодермальные деревенские опухоли и хориокарцинома.
3. интерстициальные опухоли половых связок, составляющие около 5% опухолей яичников. Мезенхимальная строма полового шнура происходит из мезенхимальной ткани примитивной полости тела и может дифференцироваться в оба пола. Она дифференцируется в опухоль гранулезных клеток или опухоль поддерживающих клеток в направлении эпителия и в опухоль фолликулярных мембранных клеток или опухоль мезенхимальных клеток в направлении мезенхимы. Эти опухоли часто выполняют эндокринную функцию и также известны как функциональные опухоли яичников.
4. Метастатические опухоли составляют от 5% до l0% опухолей яичников, а их первичные очаги находятся в основном в желудочно-кишечном тракте, молочной железе и репродуктивных органах.
Патология
1. Эпителиальные опухоли яичников являются наиболее распространенными опухолями яичников. В основном они наблюдаются у женщин среднего и пожилого возраста. Эпителиальные опухоли яичника классифицируются как доброкачественные, функциональные и злокачественные. Юнкциональные опухоли относятся к активной пролиферации эпителиальных клеток и ядерной гетерогенности, с повышенной фазой деления ядер, проявляющейся в виде повышенного уровня эпителиальных клеток, но без мезенхимальной инфильтрации, что является потенциально злокачественной опухолью низкого класса. В отличие от этого, эпителиальная карцинома яичника развивается быстро, нелегко диагностируется на ранней стадии, трудно поддается лечению и имеет высокий уровень смертности.
(1) Плазмацитома.
Плазмацитоидная цистаденома: составляет около 25% доброкачественных опухолей яичников. Опухоль в основном односторонняя, с гладкой, кистозной поверхностью и тонкими стенками, заполненная желтоватой, прозрачной жидкостью. Микроскопически стенка кисты представляет собой волокнистую соединительную ткань, выстланную одним слоем столбчатого эпителия с толстыми сосочковыми отростками.
Пересекающаяся плазмацитарная цистаденома: среднего размера, преимущественно двусторонняя. Папиллярный рост реже встречается внутри капсулы и, как правило, является экстракапсулярным. Микроскопически папиллярные отростки тонкие, ядра слабо гетерогенные с ядерной шизофренической фазой <1/HP. Интерстициальная инфильтрация отсутствует, прогноз хороший. Плазмацитоидная кистозная аденокарцинома: на ее долю приходится от 40% до 50% злокачественных опухолей яичников. Они в основном двусторонние, крупные, полуовальные, многососочковые, заполненные просветами сосочки, хрупкие, с мутной кистозной жидкостью. Кистозная жидкость мутная. Микроскопически эпителий стенки кисты четко гиперпластический, с выраженной клеточной анизотропией и инфильтрацией в интерстиций. (2) Муцинозные опухоли. Муцинозная цистаденома: составляет 20% доброкачественных опухолей яичника. В основном они односторонние и большие по размеру. Поверхность гладкая, а поверхность среза многокамерная и заполнена желеобразной слизью. Внутри капсулы имеются немногочисленные папиллярные выросты, которые иногда могут самостоятельно проколоться. Частота злокачественных новообразований составляет от 5% до 10%. Микроскопически стенка кисты представляет собой волокнистую соединительную ткань, выстланную одним слоем столбчатого эпителия. Интердигитирующая муцинозная цистаденома: обычно большая, редко двусторонняя, с гладкой поверхностью и часто многокамерная. Стенка кисты утолщена с паренхимальными участками и сосочками с крошечными сосочками. Микроскопически клетки слабо неоднородны, гиперпластический эпителий выступает в просвет, образуя короткие толстые сосочки без интерстициальной инфильтрации. Муцинозная кистозная аденокарцинома: составляет до 10% злокачественных опухолей. Она односторонняя и большая, в стенке кисты видны папиллярные или паренхимальные участки, кистозная или солидная на разрезе, а также мутная или кровянистая кистозная жидкость. Микроскопически железы плотные, с выраженными неоднородными клетками и интерстициальной инфильтрацией. Прогноз лучше, чем при плазмацитоидной кистозной аденокарциноме. (3) Эндометриоидная опухоль яичника. Доброкачественные эндометриоидные опухоли яичника встречаются относительно редко, они однокамерные, с гладкой поверхностью и стенкой кисты, выстланной одним слоем столбчатого эпителия, напоминающего нормальный эндометрий. Интердигитирующие опухоли встречаются редко. Злокачественной формой является эндометриоидная карцинома яичника, на долю которой приходится около 0-24% первичных злокачественных опухолей яичников. Опухоль односторонняя и многочисленная, кистозная или солидная, с папиллярным ростом и кровянистой жидкостью кисты. Микроскопические признаки очень похожи на признаки карциномы эндометрия, которая часто осложняется раком эндометрия. (4) Ясноклеточная опухоль. Происходит из эпителия мюллерова протока, доброкачественная и редкая. Трансграничные случаи часто сочетаются с прозрачно-клеточной карциномой. Ясноклеточная карцинома составляет от 5 до 7 % случаев рака яичников. Часто сочетается с эндометриозом, имеет кистозный характер, односторонний и большой размер. Микроскопически ядра опухолевых клеток отчетливо неоднородны и глубоко окрашены, с особыми бутонами, прикрепленными к капсуле. 2. Опухоли зародышевых клеток яичников. Заболеваемость уступает только эпителиальным опухолям и чаще встречается у детей и подростков. (1) Тератома: опухоль, состоящая из полиэмбриональных тканевых структур, иногда содержащая один эмбриональный компонент. Большинство тканей опухоли зрелые, а некоторые - незрелые. Зрелая тератома: доброкачественная, составляет 85-97% опухолей половых клеток. Они могут возникнуть в любом возрасте, в большинстве случаев в возрасте от 20 до 40 лет. Они в основном односторонние, среднего размера, круглые или яйцевидные, с гладкими, прочными стенками. Полость заполняется маслом и волосами, иногда видны зубы или кость. Стенка кисты часто приподнята в полости кисты небольшими бугоркообразными возвышениями, называемыми "головчатыми узлами". Зрелая кистозная тератома имеет частоту озлокачествления от 2% до 4% и встречается в основном у женщин в постменопаузе; эпителий "цефалических узлов" склонен к озлокачествлению и образует плоскоклеточную карциному, с плохим прогнозом. Незрелая тератома: Это злокачественная опухоль, составляющая от 1% до 3% тератом яичников. Опухоль состоит из незрелых эмбриональных тканей с различной степенью дифференцировки, в основном примитивной нервной ткани. Опухоль имеет солидный характер. Степень злокачественности опухоли зависит от доли незрелой ткани, степени дифференцировки и содержания нейроэпителия. (2) Анапластическая клеточная опухоль: солидная опухоль умеренной степени злокачественности, чаще всего встречается у подростков и фертильных женщин. Они преимущественно односторонние, круглые или овальные по форме, умеренно большие, плотные и с гладкой поверхностью. Микроскопически видны крупные круглые или полигональные клетки с крупными ядрами и обильной цитоплазмой, часто с лимфоцитарной инфильтрацией в интерстиции. Он особенно чувствителен к радиотерапии. (3) Опухоль желточного мешка: также известна как опухоль эндодермального синуса. Чаще всего встречается у детей и подростков. Это односторонние, большие, круглые или овоидные опухоли. Она имеет частично кистозный вид, с многочисленными участками кровоизлияний и некроза. Микроскопически видна рыхлая ретикулярная и эндодермальная синусоподобная структура. Опухолевые клетки вырабатывают альфа-фетопротеин, поэтому у пациента наблюдается высокая концентрация АФП в сыворотке крови, которая коррелирует с прогрессированием опухоли и является важным маркером для диагностики и контроля лечения. Опухоль быстро растет, склонна к раннему метастазированию и имеет плохой прогноз. (4) Хориокарцинома: Первичная хориокарцинома, также известная как небеременная хориокарцинома яичника, является высокозлокачественной опухолью яичника, возникающей в результате развития мультипотентных клеток зародышевых клеток яичника до экстраэмбриональных структур. Часто сочетается с другими злокачественными герминогенными опухолями. Гестационная хориокарцинома обычно не сочетается с другими злокачественными герминогенными опухолями. Типичная опухоль большая, односторонняя, солидная, мягкая, с выраженным геморрагическим некрозом. Микроскопическая морфология напоминает морфологию хориокарциномы матки, состоит из цитотрофобластов и синцитиальных трофобластов. Прогноз при небеременной хориокарциноме хуже, чем при гестационной хориокарциноме, с плохими результатами лечения и смертью в течение короткого времени. 3. интерстициальные опухоли гонад яичников Они происходят из гонадальных шнуров и интерстициальных тканей примитивных гонад и составляют 4,3-6% опухолей яичников. Опухоли могут состоять из одной клетки или комбинации различных клеточных компонентов. Многие виды интерстициальных опухолей гонад могут выделять стероидные гормоны и проявлять симптомы эндокринных нарушений. (1) Гранулезоклеточная опухоль: это низкосортная злокачественная опухоль, пик которой приходится на возраст от 45 до 55 лет. Он может выделять эстроген и поэтому обладает феминизирующим эффектом. Псевдопрекосное половое созревание может возникнуть до наступления половой зрелости. У пациенток детородного возраста развиваются нарушения менструального цикла, а у пациенток в постменопаузе - нерегулярные вагинальные кровотечения, часто сочетающиеся с гиперплазией эндометрия и даже аденокарциномой эндометрия. Опухоль в основном односторонняя, дольчатая, гладкая, солидная или частично кистозная, с хрупкой и мягкой тканью на поверхности среза, с очагами геморрагического некроза. Микроскопически видны гранулезные клетки, окруженные небольшими круглыми кистозными полостями с эозинофильным материалом и ядерными фрагментами (везикулы Калла-Экснера) в центре. (2) Фолликулярная мембраноклеточная опухоль: солидная опухоль яичника с эндокринной функцией, которая выделяет эстроген и оказывает феминизирующее действие. Они часто встречаются в сочетании с гранулезоклеточными опухолями. Чистая фолликулярная мембранозно-клеточная опухоль - это доброкачественная опухоль, односторонняя, покрытая блестящей фиброзной оболочкой. Он твердый и сероватого цвета. Микроскопически клетки опухоли имеют короткую веретенообразную форму с переплетающимися клетками, расположенными в виде вихря. Она часто связана с гиперплазией эндометрия. Злокачественная фолликулярная менингиома встречается редко. (3) Фиброма: относительно распространенная доброкачественная опухоль, составляющая от 2% до 5% опухолей яичников. Они встречаются у женщин среднего возраста, в основном односторонние, среднего размера, с гладкой поверхностью, серо-белого цвета, твердые и плотные на поверхности разреза. Микроскопически видны веретенообразные опухолевые клетки, расположенные в виде плетеного узора. Иногда у пациентов наблюдается плевральная или асцитическая жидкость, что называется синдромом Менгеса. 4. Метастатическая опухоль яичника Первичная карцинома любого участка может метастазировать в яичник. К распространенным первичным опухолевым органам относятся молочная железа, желудок, кишечник, половые пути, мочевыводящие пути и т.д. На них приходится от 5% до l0% опухолей яичников. Опухоль Кученберга - это метастатическая аденокарцинома с первичным очагом в желудочно-кишечном тракте. Опухоль двусторонняя, среднего размера и остается в исходном яичнике или имеет форму почки. На поверхности среза она не прилипает, твердая и студенистая, часто ассоциируется с асцитом; микроскопически в ней видны типичные индолентные клетки, содержащие слизь, и прогноз плохой. Критерии гистологической классификации ВОЗ: 1) класс дифференцировки 1: высокодифференцированный; 2) класс дифференцировки 2: умеренно дифференцированный; 3) класс дифференцировки 3: плохо дифференцированный.