Многие люди любят слушать книги и хорошо знакомы с историей о Чэне Битинг Джине и его трех топорах, которые привели Ваганг в движение. Этот прямолинейный и грубый генерал использовал топор в качестве своего оружия, но с помощью этих трех топоров он смог заселить Ваганг и стать королем мира. С тех пор «три топора» Чэн Бяоцзина стали обиходной поговоркой, используемой для иллюстрации уверенности в успехе при условии использования лучших приемов.
То же самое относится и к лечению мужского бесплодия, где медикаментозное лечение, искусственное оплодотворение или ЭКО также являются тремя направлениями, используемыми врачами для лечения мужского бесплодия. Поскольку бесплодие примерно в 40% случаев бывает мужским, в 40% — женским, а в 20%, для которых из-за современного состояния медицины не удается найти четкой причины, оно может быть связано как с мужчинами, так и с женщинами. Существует множество причин мужского бесплодия, но, кроме очевидного варикоцеле, причину часто не удается найти, причем данные показывают, что примерно в 60-75% случаев причина не найдена (некоторые источники сообщают о 25%, некоторые — о 44%); в большинстве клинических случаев причина не найдена, и лечение часто является эмпирическим, причем медикаменты, искусственное осеменение или экстракорпоральное оплодотворение являются тремя основными направлениями медицинского лечения мужского бесплодия. Давайте все же рассмотрим несколько случаев.
I. Представление случаев
Случай 1: Пациент с мужским бесплодием, 38 лет, анализ спермы показал олигозооспермию, до обращения в нашу больницу использовал спермогенные препараты в течение 5 лет, стоимость препаратов составила почти 100 000, но так и не достиг цели фертильности, потому что пациент использовал препараты слишком долго, поэтому пациенту рекомендовано выбрать вспомогательные репродуктивные технологии.
Случай 2: Пациент с мужским бесплодием, 32 года, анализ спермы всегда показывал олигоспермию, до обращения в нашу больницу использовал сперматогенные препараты в течение 2 лет, автор внимательно расспросил пациента о приеме лекарств, обнаружил, что пациент принимает препараты с перерывами, максимум 2 недели непрерывного приема препаратов, поэтому пациенту рекомендуется сначала использовать обычное медикаментозное лечение.
Случай 3: пациент с мужским бесплодием, 32 года, рутинный анализ спермы всегда показывал слабые сперматозоиды, готов к ЭКО, пациент запросил лучшие и самые дорогие сперматогенные препараты для повышения процента успеха ЭКО, поскольку этап ЭКО не требует использования дорогих препаратов, автор предложил пациенту просто использовать препараты.
Случай 4: Пациент с мужским бесплодием, 30 лет, по результатам анализа спермы выявлена олигоспермия, готов к проведению ЭКО и твердо просит технологию ЭКО второго поколения, пациент считает, что чем лучше технология, тем дороже, в соответствии с принципами лечения заболевания, автор все же предложил пациенту сначала пройти технологию ЭКО первого поколения.
II. Анализ случая
Обычно существует три варианта лечения мужского бесплодия: медикаментозное, искусственное оплодотворение и ЭКО, но есть и такие вопросы, как одновременное лечение женщины-партнера и корректировка образа жизни.
Фертильность — это совместные усилия мужчины и женщины, и иногда, когда улучшается состояние одного партнера, общая фертильность значительно улучшается; для обоих партнеров, более фертильный партнер может также компенсировать менее фертильного партнера, поэтому следует обратить внимание на одновременное лечение женщины-партнера; и, поскольку фертильность женщины тесно связана с возрастом, выбор лечебных мер должен также учитывать возраст женщины-партнера, особенно если женщина-партнер старше. Если бесплодная пара занимается сексом ≤2 раз в месяц, это может быть фактором бесплодия, и рекомендуется соответствующее увеличение частоты секса. Сперматозоиды могут выживать в заднем своде влагалища и шейке матки женщины более 48 часов, поэтому бесплодным парам рекомендуется заниматься сексом каждые 2 дня до овуляции, чтобы поддерживать присутствие сперматозоидов в маточных трубах в течение 12-24 часов; ооциты имеют очень короткий период выживания, и секс после овуляции часто не приводит к беременности. Нет доказательств того, что небольшое количество алкоголя может ухудшить фертильность мужчины, но злоупотребление алкоголем может повредить несколько органов тела, включая яички и печень, и даже привести к атрофии яичек; курение влияет на женскую фертильность, и до сих пор остается спорным, влияет ли оно на различные параметры спермы мужчины и мужскую фертильность, но растущее число исследований подтверждает, что курение является фактором риска мужского бесплодия. Поэтому следует обратить внимание на коррекцию вредных привычек образа жизни: избегать курения, не употреблять алкоголь, не посещать сауны и т.д. (аналогично механизму, по которому лихорадка влияет на фертильность). Экологические и профессиональные факторы риска, которые потенциально могут повлиять на фертильность, иногда более выражены, чем факторы генетики или медицинского лечения. Этими факторами риска являются тяжелые металлы (например, свинец, кадмий и т.д.); эндокринные разрушители, такие как метомил ДДТ, бисфенол А, тетраоксидифенилдиоксан и т.д.; а также профессиональные факторы, такие как работа в жаркой среде, работа под воздействием радиации и т.д. Нужно стараться держаться подальше от этих факторов риска.
Медикаментозное лечение является предпочтительным, но пациенты должны быть осведомлены о действии лекарств и продолжительности их приема. Вероятность беременности при азооспермии равна 0. Если есть сперма, то есть и вероятность беременности, но для пациентов с мужским бесплодием, чем хуже параметры спермограммы, тем ниже вероятность беременности. Цикл сперматогенеза человека составляет 70-74 дня, около 3 месяцев, поэтому, если вы принимаете эмпирические препараты, курс лечения, как правило, должен составлять 1-2 сперматогенных цикла, то есть 3-6 месяцев, и если это неэффективно, вам необходимо рассмотреть возможность применения вспомогательных методов репродукции, а не неограниченного использования более дорогих сперматогенных препаратов. Кроме того, прием препарата не следует прерывать, поскольку сперматогенный цикл непрерывен.
Для искусственного оплодотворения обычно рекомендуется провести от 4 до 6 последовательных циклов, точное количество циклов определяет репродуктолог-гинеколог, информация показывает, что совокупный успех 3 циклов искусственного оплодотворения составляет около 20%. Однако возможность проведения ВМИ зависит от конкретного решения по результатам анализа спермы, который обычно требует концентрации сперматозоидов класса a и b выше 3X106/мл (или более 30 сперматозоидов класса a и b на поле зрения с большим увеличением после проведения ВМИ).
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — первый в мире ребенок в результате ЭКО родился в Великобритании в 1978 году благодаря совместным усилиям профессора Эдоурдса и доктора Стептоу — чудо в истории человеческой медицины, за которое профессор Эдоурдс был удостоен Нобелевской премии по медицине в 2010 году. Это было первое поколение ЭКО, в котором сперматозоиды и яйцеклетки помещались в одну и ту же среду и им позволялось соединиться естественным путем, или «обычное оплодотворение», как оно было известно, но иногда оплодотворение не удавалось по различным причинам. ИКСИ является важным инструментом для решения проблемы неудачного обычного оплодотворения и для достижения фертильности при тяжелой олигоспермии и извлечении спермы из яичек. Преимплантационная диагностика генетических заболеваний (ПГД), метод ЭКО третьего поколения, используется для отбора нормальных эмбрионов для пар с определенными специфическими хромосомными аномалиями или генетическими нарушениями, что приводит к появлению здорового потомства. На этапе ЭКО, как правило, у женщины можно взять только более 10 яйцеклеток, а если продвигается большее количество яйцеклеток, то женщина склонна к избыточной овуляции и опасности; если яичники женщины функционируют плохо, то берется еще меньше яйцеклеток. При таком количестве яйцеклеток количество сперматозоидов, доступных для мужчины, как правило, достаточно, поэтому обычно мужчине не нужно использовать дорогостоящие сперматогенные препараты.
Лечение всех заболеваний одинаково и основано на принципе движения от простого к сложному и от неинвазивного к инвазивному. Не рекомендуется выбирать слишком высокие технологии, потому что чем выше технология, тем больше вмешательство человека, тем больше хлопот и затрат; пока вмешательство не соответствует естественному состоянию, чем больше вмешательство, тем дальше от естественного состояния, и тогда тем выше потенциальный генетический риск. Поэтому сначала обычно используется медикаментозное лечение, а если оно не достигает цели, то рассматривается вопрос об искусственном оплодотворении; если и это не достигает цели или искусственное оплодотворение невозможно, то рассматривается вопрос об ЭКО.
Анализ с примерами.
Случай 1: Этот пациент принимал сперматогенные препараты в течение 5 лет и потратил почти 100 000 долларов на лекарства, поэтому ему рекомендовано выбрать вспомогательные репродуктивные технологии. Современные исследования показывают, что лишь немногие из фармакологических методов лечения идиопатического мужского бесплодия доказали свою эффективность на основе современных доказательных медицинских данных. В Европейских рекомендациях по мужскому бесплодию 2010 года четко указано, что андрогенная терапия, хорионическая/мочеполовая терапия, бромокриптин, альфа-блокаторы, кортикостероиды и добавки магния не эффективны для лечения идиопатического мужского бесплодия. Имеются сообщения о том, что комбинации антиэстрогенов и андрогенов и терапия ФСГ могут быть эффективны у некоторой части пациентов с идиопатическим мужским бесплодием, но необходимы дальнейшие исследования; единственным рекомендуемым лечением является фармакологическое лечение гипогонадотропного гипогонадизма (которое было подтверждено в клинической практике и широко признано). Сперматогенез у мужчин занимает 64 дня, т.е. выход из базальной мембраны семенных канальцев в просвет; затем следует созревание в эпидидимисе, которое занимает от 2 до 12 дней (в среднем около 2 дней у мужчин с высокой продукцией спермы и 6 дней у мужчин с низкой продукцией спермы) и сперматогенный цикл около 3 месяцев; поэтому при эмпирическом лечении курс лечения должен составлять не менее 1-2 сперматогенных циклов, т.е. от 3 до 6 месяцев, эффективность эмпирического лечения низкая Если эмпирическое лечение неэффективно, обычно рассматривается вопрос о применении вспомогательных репродуктивных технологий. Эта пациентка принимала лекарства в течение 5 лет, и ей давно пора прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям.
Случай 2: Этот пациент принимал лекарство с перерывами не более 2 недель. Сперматогенный цикл длится примерно 3 месяца, поэтому при приеме эмпирических препаратов курс лечения должен составлять не менее 1-2 сперматогенных циклов, поэтому данному пациенту рекомендуется начать с регулярного приема препаратов.
Случай 3: Эта пациентка вступила в фазу ЭКО и запросила самое дорогое и лучшее лекарство. Поскольку на этапе ЭКО средняя женщина может взять только 10 или около того яйцеклеток, а мужчине нужно найти только 10 или около того сперматозоидов для такого количества яйцеклеток, достаточно самого простого и дешевого препарата.
Случай 4: пациенты с мужским бесплодием на стадии ЭКО напрямую обращаются за технологией ЭКО второго поколения. Поскольку чем выше технология, тем больше вмешательство человека, тем больше хлопот и денег это будет стоить; чем больше вмешательств, тем дальше от естественного состояния, тем выше потенциальный генетический риск, поэтому данной пациентке рекомендуется сначала выбрать технологию ЭКО первого поколения.
III. Резюме
Медикаменты, ВМС или ЭКО — это триада врачей в лечении мужского бесплодия, и обычно все начинается с медикаментов; если это не достигает цели, то рассматривается ВМС; если и это не достигает цели, или если ВМС невозможно, то рассматривается ЭКО.