На варфарин влияют диетические и лекарственные взаимодействия, и почти все ферменты, метаболизируемые печеночным цитохромом P450, взаимодействуют с варфарином; при добавлении или прекращении приема любого препарата следует более тщательно следить за международным нормализованным отношением (МНО). Некоторые препараты, такие как абциксимид, препятствуют всасыванию варфарина; паутазон, фенилсульфоназон и пиразолон вытесняют варфарин из места связывания с белками плазмы и повышают его концентрацию в крови; винкристин снижает всасывание витамина К, подавляя бактерии, продуцирующие витамин К в кишечнике, и препятствует синтезу факторов свертывания; мекамилгуанидин и метотрексат тормозят метаболизм варфарина; барбитураты, рифампицин и ашвагандха вызывают ускорение метаболизма варфарина. ускоряют метаболизм. Лекарственные взаимодействия с варфарином делятся на четыре класса в зависимости от степени клинического подтверждения их адекватности. Наиболее важными препаратами, которые следует учитывать при сочетании с варфарином, являются аспирин и НПВС, оба из которых повышают риск кровотечения при приеме варфарина из-за ингибирования функции тромбоцитов. Аспирин и НПВС также разъедают слизистую желудка, что еще больше увеличивает вероятность кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Даже низкие дозы аспирина (75-100 мг/день) в сочетании с варфарином умеренной или низкой силы могут увеличить риск кровотечения. Даже при МНО не более 1,5 комбинация аспирина с варфарином повышает частоту кровотечений у пациентов, получающих антикоагуляционную терапию. На ежегодной конференции по инсульту 2005 года Акинс сообщил о результатах SPORTIFIII и SPORTIFV — двух исследований, которые включали более 7000 пациентов с фибрилляцией предсердий, уже перенесших 1 инсульт или ТИА, и в которых сравнивалась эффективность нового антикоагулянта ксимелегатрана с варфарином для профилактики инсульта [6, 7]. Исследователи обнаружили, что при сочетании аспирина с антикоагулянтом ежегодная частота событий увеличилась с 2,5% до 3,8% в группе ксимелегатрана и с 2,9% до 5,1% в группе варфарина. Многофакторный анализ риска показал, что коэффициент опасности 0,78 при использовании только этих двух антикоагулянтов по сравнению с 1,68 при добавлении аспирина, поэтому профессор Динер, один из организаторов серии SPORTIF, заявил, что комбинацию аспирина и пероральных антикоагулянтов не следует рекомендовать, за исключением пациентов с очень высоким риском развития ишемической болезни сердца. Треть пациентов с фибрилляцией предсердий имеют сочетанную ишемическую болезнь сердца, и эти пациенты подвержены риску как инсульта, так и сердечно-сосудистых событий. Если пациент уже принимает антикоагуляционную терапию, нужно ли сочетать аспирин для профилактики сердечно-сосудистых событий? Клинических исследований, позволяющих ответить на этот вопрос, не существует. Предыдущие клинические исследования, сравнивающие влияние добавления аспирина 75-100 мг/сут к антикоагуляционной терапии (МНО 2,0-2,5) на профилактику коронарных событий, выявили ограниченный эффект от добавления аспирина и увеличение частоты незначительных кровотечений. Тот факт, что пациенты, участвовавшие в клинических исследованиях, проведенных среди пациентов с ишемической болезнью сердца, были в среднем на 10 лет моложе пациентов с фибрилляцией предсердий, не обязательно означает, что аналогичные результаты были получены и у пациентов с фибрилляцией предсердий. В испытаниях по профилактике инсульта при фибрилляции предсердий, в которых сравнивались эффекты лечения аспирином и варфарином, только варфарин лучше предотвращал ишемическую болезнь сердца и ишемические инсульты, чем только аспирин. На основании этих исследований можно сделать вывод, что антикоагуляционная терапия умеренной интенсивности может обеспечить адекватную защиту от коронарных событий. Добавление аспирина потенциально может еще больше снизить количество сердечно-сосудистых событий, но, безусловно, увеличивает количество осложнений, связанных с кровотечениями. Американская коллегия врачей грудной клетки 7-го антитромботического общества (ACCP7) пришла к выводу, что одновременная антикоагуляция умеренной интенсивности и аспирин также приемлемы у пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с ишемической болезнью сердца.