I. Необходимость консенсуса 1. Острый коронарный синдром и статины Острый коронарный синдром (ОКС) — это группа клинических синдромов, общим признаком которых является острая ишемия миокарда, включая нестабильную стенокардию (НС), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). Основным механизмом АКШ является разрыв или изъязвление уязвимых бляшек в сочетании с тромбозом и/или вазоспазмом, что приводит к быстро нарастающему стенозу или острой окклюзии коронарных артерий. Поражение-преступник при АКШ обычно представляет собой стеноз, вызванный нестабильной бляшкой, но стеноз может быть не тяжелым, и помимо бляшек-преступников у пациентов с АКШ часто наблюдается сосуществование нескольких нестабильных бляшек в разных сегментах или разных коронарных артериях, что приводит к острой окклюзии. Помимо бляшек-нарушителей у пациентов с СКВ часто наблюдается сосуществование множественных нестабильных бляшек в разных сегментах одной и той же коронарной артерии или в разных коронарных артериях, что приводит к повышению риска смерти и повторных ишемических событий в острой фазе заболевания, а специфика поражения коронарных артерий и бляшек у пациентов с СКВ определяет важность терапии статинами. Руководство ESC/EAS 2011 года по лечению дислипидемии продолжает подтверждать важность применения статинов. Руководство Европейского общества кардиологов/Европейского общества по борьбе с атеросклерозом (ESC/EAS) 2011 года по лечению дислипидемии по-прежнему подтверждает краеугольный камень терапии статинами в ведении пациентов с СКВ и активно рекомендует раннее начало терапии статинами у этих пациентов с очень высоким риском. 2. Современное состояние применения статинов у больных СКВ в Китае Доля китайских больных СКВ, получающих терапию статинами, особенно интенсивную, в целом невелика. В исследовании Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China (CPACS) только 80% больных СКВ принимали статины при выписке из больницы. В исследовании Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China (CPACS) только 80% пациентов с ОКС принимали статины при выписке, и лишь около 60% продолжали принимать статины через 1 год. Даже среди пациентов, получавших статины, значительная часть не достигла целевых значений, рекомендованных руководством. Поэтому важно разработать соответствующие рекомендации и консенсус для популяризации лечения статинами пациентов с СКВ, особенно интенсивного, с целью улучшения прогноза больных СКВ. II. Рекомендации по интенсивной терапии статинами 1. Основные показания Все пациенты с ОКС, включая тех, кому проводится экстренное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), плановое ЧКВ и медикаментозная терапия. 2. Определение интенсивной терапии Терапия статинами в высокой дозе и/или существенное снижение значений холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-С). Острая интенсивная терапия — это усиление дозы статинов до максимально переносимой дозы, рекомендуемой инструкцией по применению статинов, с целью защиты миокарда и снижения частоты периоперационного инфаркта миокарда и основных неблагоприятных сердечных событий; длительная интенсивная терапия — это интенсификация для достижения терапевтической цели, при этом рекомендуется достичь уровня LDL-C менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) или снижения более чем на 50%, с целью Снизить количество ближайших и отдаленных сердечно-сосудистых событий и смертности и в конечном итоге улучшить прогноз больных СКВ. (1) Интенсивная терапия статинами должна быть начата как можно раньше (в течение 24 ч) после поступления в стационар у всех пациентов с ОКС. (2) Базовый уровень липидов должен быть измерен в течение 24 ч после поступления в стационар, однако интенсивная терапия статинами не зависит от исходного уровня липидов, и пациенты с исходным уровнем ЛПНП-С менее 70 мг/дл также могут получить пользу от интенсивной терапии статинами. (3) Обычно используются высокодозные статины, такие как аторвастатин 80 мг (1 раз в день). (4) Целью длительной интенсивной терапии статинами является снижение уровня LDL-C<70>50%. (5) Интенсивная терапия статинами должна продолжаться в течение 3-6 месяцев, в это время необходимо пересмотреть уровень липидов и соответствующим образом скорректировать дозу статинов, чтобы уровень ЛПНП-С был ниже 70 мг/дл или снизился на >50%. 4. Процесс применения интенсивного статина у больных СКВ Процесс применения интенсивного статина у больных СКВ III. Безопасность интенсивной терапии статинами Основной причиной низкой частоты применения интенсивной терапии статинами у больных СКВ является беспокойство по поводу безопасности, и существуют доказательные данные, свидетельствующие о том, что общая безопасность интенсивной терапии статинами у больных СКВ хорошая, а польза значительно перевешивает риск. Однако при проведении интенсивной терапии статинами у разных лиц необходимо учитывать побочные эффекты со стороны печени, почек, мышц и многие другие аспекты, поэтому у пациентов пожилого возраста, с нарушением функции печени и почек, с наличием в анамнезе побочных эффектов статинов, с низкой массой тела, гипотиреозом и наличием потенциальных лекарственных взаимодействий перед началом интенсивной терапии статинами необходимо взвесить клиническую пользу и риск побочных эффектов препарата, и рекомендуется обращать внимание на мониторинг соответствующих показателей. 1. Безопасность печени Вся терапия статинами может вызывать повышение уровня печеночных ферментов с частотой менее 1%, и само по себе повышение уровня печеночных ферментов не является признаком повреждения печени. Случаи печеночной недостаточности, связанные с терапией статинами, редки, поэтому рутинное периодическое тестирование печеночных ферментов не рекомендуется. Повышение уровня трансаминаз <3×ульна не должно рассматриваться как противопоказание к терапии статинами. Если уровень трансаминаз >3×ULN, прием статинов следует прекратить, а вопрос о продолжении или переходе на терапию статинами следует рассматривать после нормализации уровня печеночных ферментов. Неалкогольная жировая болезнь печени, хронические заболевания печени и компенсированный цирроз не являются противопоказаниями к терапии статинами. Однако у пациентов с уже существующим тяжелым острым поражением печени или активным гепатитом следует тщательно оценить соотношение пользы и риска. 2. Мышечная безопасность Частота серьезных побочных явлений со стороны мышц у разных статинов различна, но общая частота их возникновения невелика. Часто встречается бессимптомное легкое повышение уровня креатинкиназы (КК), поэтому рутинный контроль уровня КК после приема статинов не рекомендуется, если у пациента не развиваются мышечные симптомы, такие как миалгия и мышечная слабость. Терапию статинами следует прекратить, как только у пациента появляются мышечные симптомы и уровень CK >5 × ULN. Ретроспективный анализ показал, что высокие дозы симвастатина повышают риск повреждения мышц и должны применяться с клинической осторожностью. 3. Почечная безопасность Статины неоднородны с точки зрения почечной безопасности. Применение статинов безопасно у пациентов с хорошей функцией почек. У пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/(мин?1,73 м2) требуется коррекция дозы статинов, кроме аторвастатина и флувастатина, и противопоказан ресервастатин. 4. Прочие аспекты безопасности (1) Новообразования сахарного диабета: терапия статинами незначительно повышает риск развития новообразований сахарного диабета, однако преимущества терапии статинами для сердечно-сосудистой системы значительно перевешивают риск развития новообразований сахарного диабета, поэтому изменения существующих рекомендаций по лечению не требуется. Однако у пациентов с нарушением уровня глюкозы натощак или сопутствующим метаболическим синдромом рекомендуется рассмотреть возможность мониторинга уровня глюкозы в крови при использовании статинов. (2) Неопластические опухоли: связь между статинами и неопластическими опухолями не установлена. В целом терапия статинами не увеличивала риск развития опухолей. (3) Безопасность в азиатских популяциях: Исследования ограничены, но последние ретроспективные анализы показывают хороший профиль безопасности аторвастатина 10-80 мг (1 раз в день) у азиатских пациентов, который сопоставим с таковым у европейских и американских пациентов.