Современные национальные и международные рекомендации рекомендуют проводить двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелем (или другими тиенопиридинами) в течение 1 года у всех пациентов после установки коронарного стента. Соотношение пользы и риска при продлении или сокращении срока двойной антитромбоцитарной терапии остается неясным, и этому вопросу были посвящены три клинических исследования, опубликованные на ежегодной встрече AHA в 2014 году. Исследование DAPT — это международное многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в которое был включен 9 961 человек, все из которых находились после коронарного стентирования и завершили 12-месячный период двойной антитромбоцитарной терапии. Они были рандомизированы на две группы. Пациенты в группе плацебо получали аспирин в комбинации с плацебо, а пациенты в группе тиенопиридинов — аспирин в комбинации с клопидогрелем или прасугрелем в течение не менее 18 месяцев. Первичной конечной точкой эффективности был тромбоз стента в сравнении с основными сердечно-сосудистыми событиями (инфаркт миокарда, смерть, инсульт), а конечной точкой безопасности — серьезные кровотечения. Результаты показали, что у пациентов в группе тиенопиридина было значительно меньше основных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (4,3% против 5,9%, p < 0,001) и значительно ниже частота тромбоза стента (0,4% против 1,4%, p < 0,001), однако у пациентов в группе тиенопиридина была увеличена частота серьезных кровотечений (2,53% против 1,57%, p = 0,001) по сравнению с группой плацебо. Данное исследование позволяет сделать вывод о том, что длительная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов после установки коронарного фармакологического стента способствует снижению риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий в сравнении с тромботическими событиями стента. Исследование ISAR-SAFE представляло собой рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование, целью которого было сравнение эффективности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов после коронарного фармакологического стентирования, получавших двойную антитромбоцитарную терапию в течение 6 или 12 месяцев. В исследование было включено 4005 пациентов, которым был установлен коронарный фармакологический стент и которые завершили 6 месяцев двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелем (первоначально планировалось включить 6000 пациентов, но исследование было прекращено досрочно из-за низкой частоты событий, связанных с конечными точками). Испытуемые были рандомизированы на две группы, получавшие аспирин и плацебо или аспирин и клопидогрель. Первичной конечной точкой была композитная конечная точка, включающая смерть, инфаркт миокарда, тромбоз стента, инсульт и тяжелое кровотечение. Результаты показали, что первичные конечные точки событий (1,5% против 1,6%, p=0,70), смерти (0,4% против 0,6%, p=0,37), инфаркта миокарда (0,7% против 0,7%, p=0,85), тромбоза стента (0,3% против 0,2%, p=0,74), инсульта (0,4% против 0,3%, p=0,57) и тяжелого кровотечения были такими же, как и у пациентов в группе, получавшей 6- или 12-месячную двойную антитромбоцитарную терапию. %, р=0,57), инсульт (0,4% против 0,3%, р=0,74) и тяжелое кровотечение (0,2% против 0,3%, р=0,74) достоверно не различались. В результате этого исследования был сделан вывод о том, что пациенты, получавшие 6 месяцев двойной антитромбоцитарной терапии после коронарного фармакологического стентирования, не уступали группе с 12-месячным курсом. В исследовании ITALIC, опубликованном практически одновременно, не было выявлено существенной разницы в частоте событий конечной точки (смерть, инфаркт миокарда, реваскуляризация целевого сосуда, инсульт и крупные кровотечения) у пациентов, имплантированных стентами с эверолимусом, после 6 или 24 месяцев двойной антитромбоцитарной терапии (1,5% против 1,6%, р=0,85). Результаты этих трех исследований могут показаться противоречивыми, однако тщательный анализ доказательств позволяет сделать следующие выводы: 1. Для профилактики тромботических событий стента достаточно 6 месяцев двойной антитромбоцитарной терапии (особенно при использовании новых фармакологических стентов). 2. Увеличение продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии может дополнительно снизить риск тромботических событий в других коронарных артериях, кроме стентированных сосудов. 3. исследование DAPT показало, что длительная двойная антитромбоцитарная терапия повышает риск развития кровотечений, однако частота фатальных кровотечений была очень низкой. По сравнению с преимуществами тромбоза стента и снижением риска инфаркта миокарда преимущества явно перевешивают недостатки. То есть длительный прием двойных антитромбоцитарных препаратов имеет благоприятное соотношение пользы и риска. 4. в клинической практике нецелесообразно назначать всем пациентам определенный курс двойной антитромбоцитарной терапии, а следует разрабатывать индивидуальные планы лечения в зависимости от конкретной ситуации пациента. Например, для пациентов с кровотечениями в анамнезе или другими факторами высокого риска кровотечений продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии может быть соответствующим образом сокращена, в то время как пациентам с повышенным риском тромботических событий (например, с множественными факторами риска ишемии или многоочаговыми поражениями) следует проводить длительный курс терапии, а некоторым пациентам может потребоваться более продолжительное лечение.