【Абстракт】Цель исследования: изучить значение МРТ для чрескожной транслюминальной вертебральной кифопластики при лечении компрессионных остеопоротических переломов в грудопоясничном отделе позвоночника. Методы Мы провели ретроспективный анализ пациентов, перенесших ЧТК в нашей клинике с октября 2007 по октябрь 2008 г., сравнили результаты предоперационной МРТ с рентгеновскими снимками, составили предоперационный план с учетом результатов МРТ и оценили результаты с помощью метода визуальной аналоговой балльной оценки. В 24 случаях было выполнено успешное хирургическое вмешательство без утечки цемента, а показатели VAS пациентов до и после операции были статистически значимы (p<0,01). Заключение Предоперационное планирование ПКП с помощью МРТ необходимо для идентификации больного позвонка. Li Shuwen, отделение хирургии шейного отдела позвоночника, The Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Inner Mongolia, China 【Keywords】 osteoporosis; thoracolumbar compression fracture; percutaneous puncture vertebral kyphoplasty; magnetic resonance imaging Application value of MRI in the preoper ative plan PKP Li shuwen,Yin Heping , Wu Yimin. Bai Ming, Liu Cong, Cao Zhenhua (Отделение малоинвазивной хирургии позвоночника Второго аффилированного госпиталя Медицинского колледжа Внутренней Монголии. Хуххот, 010030, Китай) [Адрес автора] Отделение малоинвазивной хирургии позвоночника Второй аффилированной больницы Медицинского колледжа Внутренней Монголии, Хуххот, Китай. Медицинский колледж Монголии, Хухот, 010030, Китай 【Абстракт】цель Обсудить вспомогательное значение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при чрескожной кифопостановке. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при чрескожной кифопластике (ЧКП) для лечения остеопоротических компрессионных переломов позвонков в грудном отделе позвоночника (ОКСП). Ретроспективно исследованы 24 пациента с ОКС, перенесших ЧКП в нашей клинике с октября 2007 г. по октябрь 2008 г. Все операции планировались в соответствии с результатами МРТ до начала лечения. Все операции планировались в соответствии с результатами МРТ перед операцией. МРТ сравнивалась с рентгенограммой, а клинический эффект оценивался по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). МРТ сравнивали с рентгенограммой, а клинический эффект оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). МРТ сравнивалась с рентгенограммой, а клинический эффект оценивался по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). 24 случая были успешно завершены, утечки костного цемента не произошло. Результат VAS показал статистически значимое улучшение после операции (p < 0,01). Заключение МРТ крайне необходима для составления плана операции PKP при остеопоротических компрессионных переломах позвонков в грудном отделе позвоночника, и она может помочь МРТ крайне необходима для планирования операции PKP при остеопоротических компрессионных переломах позвонков в грудном отделе позвоночника и позволяет определить, какой позвонок был поврежден до операции. 【 Ключевые слова】остеопороз; компрессионные переломы позвонков (VCF); чрескожная кифопотерапия Чрескожная кифопластика (ЧКП); магнитно-резонансная томография (МРТ) В последние годы чрескожная кифопластика (ЧКП) применяется для лечения остеопоротических компрессионных переломов позвонков (ОКСП) в грудопоясничном отделе позвоночника, и с ее помощью можно определить, какой позвонок был поврежден до операции. Компрессионные переломы позвонков (КППП)) в лечении боли в пояснице, вызванной остеопоротическими компрессионными переломами позвонков (ОКСП) [1, 2], и широко используется в клинической практике. Мы использовали предоперационное планирование ПКП с помощью МРТ у 24 пациентов с компрессионными переломами грудопоясничного отдела позвоночника и получили хорошие результаты, которые представлены ниже. 1 ДАННЫЕ И МЕТОДЫ 1.1 ОБЩИЕ ДАННЫЕ С октября 2007 г. по октябрь 2008 г. в нашей клинике было проведено ПКП 24 пациентам с остеопоротическими компрессионными переломами позвонков грудопоясничного отдела позвоночника в возрасте 49-78 лет на момент операции, 10 мужчин и 14 женщин; 17 случаев перелома одного тела позвонка, 7 случаев перелома двух тел позвонков, всего 31 тело позвонка, T11 5, T12 9, L1 12, L2 2. Всем пациентам было проведено исследование плотности костной ткани и поставлен диагноз остеопороза. Все пациенты испытывали боль при надавливании и перкуссии в соответствующем очаге поражения, боль была очевидна при переворачивании, затрудняла вставание или сидение, и они могли только лежать в постели. Все пациенты получали строгий постельный режим, нестероидные противовоспалительные препараты и кальцитонин в течение 1-3 недель, противопоказаний к операции не было. 1.2 Предоперационное визуализационное обследование Помимо рентгенологического исследования всем пациентам проводилась плановая КТ для осмотра задней стенки тела позвонка и корня ножки на предмет повреждений, а также МРТ для оценки объема и характера поражения и предоперационного планирования.МРТ-исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе 0,5 Т фирмы Siemens Германия, время исследования составило от 1 до 32 дней, в среднем 8,5 дней.Для проведения сагиттальных и аксиальных Т1-взвешенных измерений использовалась последовательность SE spin-echo. последовательность SE spin echo, выполнены сагиттальные и аксиальные Т1-взвешенные (TR/TE440/10,7 мс), Т2-взвешенные (TR/TE2400/103 мс) сканы, толщина слоя 1 мм, расстояние между слоями 4 мм, матрица 320×256, а также сагиттальные STIR-изображения. 1.3 Хирургические методы Приняли положение лежа, операционный стол отрегулировали таким образом, чтобы поясничный отдел находился в положении гиперэкстензии для облегчения постуральной репозиции. После подключения кардиомонитора для контроля жизненных показателей с помощью С-образной рентгеноскопии определяли положение целевых позвонков. Если остистые отростки целевых позвонков располагались в средних точках двух дуг позвонков, это означало, что позвонки не ротированы, а верхняя и нижняя концевые пластинки пораженных позвонков отображались в виде линии тени в ортопедическом положении, после чего на поверхности тела отмечали точку пункции, т.е. ортопедическое изображение располагалось у наружного и верхнего краев тени педикулы. В этой группе через прокол корня левой ножки вводили цемент, дезинфицировали и вытирали полотенцем, обезболивали 1% лидокаином путем местной инфильтрации в надкостницу послойно, делали разрез длиной 3 мм и с помощью набора хирургических инструментов для чрескожной перфорационной баллонной дилатационной вертебральной кифопластики (производство Китай) под рентгеноскопическим контролем выполняли одностороннюю чрескожную чрескожную пункцию корня ножки в тело позвонка. При введении иглы в боковом положении для достижения заднего края тела позвонка через педикулу ортопедическая позиция должна располагаться у внутреннего края тени педикулы, а если она выходит за пределы тени педикулы, то кончик иглы должен насторожить, чтобы проникнуть за пределы боковой стенки педикулы. Если кончик иглы выходит за задний край тела позвонка в боковом положении, то пункцию можно прекратить и удалить керн, т.е. завершить создание рабочего канала за один раз. С помощью костного сверла тело позвонка просверливается вдоль рабочего канала и достигает примерно 2-3 мм от передней стенки тела позвонка. Костное сверло извлекается, и направляющая игла используется для зондирования тела позвонка, при этом кончик иглы в идеале должен быть расположен так, чтобы достичь или пересечь среднюю линию тела позвонка в ортостатическом виде. После подтверждения позиции присоединяется манометрическое инъекционное устройство и вводится баллон. Идеальное положение баллона при боковой рентгеноскопии - в передней 3/4 тела позвонка. Под непрерывным рентгеноскопическим контролем баллон медленно расширяется за счет введения контрастного вещества (иогексола, неионного, водорастворимого контрастного вещества), при этом наблюдается и регистрируется давление в инжекторе баллона. Внутренний стержень удаляется при повышении давления до 50 PSI (1PSI = 6,89 Па) для облегчения расширения баллона внутри тела позвонка. Максимальное давление расширения должно быть менее 250 PSI и не более 300 PSI. Когда высота тела позвонка удовлетворительно восстановится или баллон достигнет верхней и нижней концевых пластин тела позвонка, прекратите давление, удалите контрастное вещество и извлеките баллон. На этапе "пончика" готовится костный цемент из ПММА (полиметилметакрилата) и под низким давлением вводится в тело позвонка под непрерывной рентгеноскопией. Инъекция прекращалась при удовлетворительном заполнении цементом. После удовлетворительного распределения ПММА под рентгеноскопическим наблюдением в передней и боковой позициях инъекционный катетер несколько раз поворачивали для отделения его от костного цемента до застывания костного цемента, затем инъекционное устройство извлекали и накладывали местное давление на 5 мин, после чего закрывали стерильной повязкой. Через 1-2 дня после операции пациентам разрешалось передвигаться по земле под защитой опоры. 1.4 Методы оценки послеоперационного состояния Визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли проводили до и через 3 дня после операции для оценки облегчения боли у пациентов. 1.5 Статистические методы Использовалась программа SPSS 11.5, для парных измерений применялся t-тест с уровнем значимости α = 0,05. 2 Результаты В этой группе из 24 пациентов на снимках было видно 32 позвонка, 31 позвонок был прооперирован. На предоперационных рентгенограммах один позвонок имел клиновидные изменения, на МРТ - изосинусоидальный сигнал на Т1- и Т2-изображениях, что свидетельствует о том, что это был старый перелом, не подвергавшийся РКП. два позвонка имели нормальные рентгенограммы и высокий сигнал на Т2-изображении МРТ, два позвонка имели нормальные рентгенограммы. На Т2-изображении МРТ наблюдался высокий сигнал, а соответствующие остистые отростки были положительными при давлении и перкуссии, что свидетельствовало о пропуске диагноза на рентгенограмме. Количество цемента, введенного в каждый позвонок, составило 2-4 мл, утечки цемента или других осложнений не было. Оценка по шкале VAS составила 8,12±1,23 балла до операции и 2,10±0,75 балла через 3 дня после операции, что значительно отличалось от оценки по шкале VAS до операции (P<0,05). 3 Обсуждение 3.1 Показания и противопоказания к ПКП ОВКФ является основным показанием к ПКП, особенно для тех пациентов, у которых после анальгетического лечения сохраняются сильные боли в груди и спине и потеря подвижности, а для профилактики осложнений, вызванных длительным постельным режимом, важным методом лечения является ПВП. Принято считать, что абсолютных противопоказаний к ПКП не существует, а к относительным противопоказаниям относятся: ① компрессия тела позвонка более 75%; ② разрыв тела позвонка или перелом с повреждением задней стенки тела позвонка; ③ нарушение свертываемости крови; ④ тяжелые сердечно-сосудистые заболевания или плохое физическое состояние, не позволяющее перенести операцию [3]. Для пожилых пациентов с плохим физическим состоянием использование кардиомониторов для контроля артериального давления и других жизненно важных показателей во время операции может повысить безопасность операции. Механизм обезболивания при ПКП остается неясным, возможно, обезболивающий эффект достигается за счет прямой фиксации перелома позвонка и микроперелома костным цементом или разрушения чувствительной структуры нервных окончаний за счет цитотоксичности мономеров ПММА в костном цементе, а также за счет тепловой энергии, выделяемой костным цементом в процессе полимеризации, что приводит к разрушению болевого нерва, что также может быть причиной боли. Тепловая энергия, выделяемая в процессе полимеризации костного цемента, приводит к разрушению болевого нерва и также может быть одной из причин обезболивания [4]. 3.2 Значение применения МРТ при ОВКФ В 1977 г. в клинике начала использоваться магнитно-резонансная томография, которой отдают предпочтение врачи различных специальностей из-за ее отличной контрастности мягких тканей, отсутствия лучевого повреждения и неинвазивности, возможности произвольно нарезать поперечные, корональные и сагиттальные томографические изображения в зависимости от различных потребностей и завершать исследование без необходимости переворачивать тело и других преимуществ. Применение магнитно-резонансной томографии в ортопедии в основном направлено на лечение опухолей костей конечностей и подвздошных мышц, инфекций, заболеваний костей и суставов, повреждений околосуставных связок, травм и заболеваний спинного мозга, что постепенно заменило некоторые традиционные методы визуализации, такие как миелография, артрограмма и даже ангиография [5]. Травмы, такие как компрессионные переломы позвонков или переломы с разрывом, проявляются изменением формы и расположения тела позвонка. При свежих и старых переломах позвонков наблюдается различная интенсивность МРТ-сигнала, обусловленная отеком костного мозга, экссудацией, внутрипозвонковым кровоизлиянием, компрессией костей позвонка и репарацией перелома [6]. Свежие переломы тел позвонков имеют высокий сигнал на Т2-взвешенном изображении и равный или низкий сигнал на Т1-взвешенном изображении, что, как полагают, связано в основном с отеком и экссудацией костного мозга, приводящими к удлинению Т1 и Т2 после перелома тела позвонка, а старые переломы имеют низкий или равный сигнал на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, что, как полагают, связано в основном со сдавлением костей тела позвонка и восстановлением перелома. После острой травмы часто не наблюдается изменения формы тела позвонка, а Т2-взвешенное изображение имеет высокий сигнал, что свидетельствует о том, что травма тела позвонка вызвала отек костного мозга, который не наблюдается на рентгенограмме или КТ, и это имеет важное ориентировочное значение для лечения. В этой группе случаев в одном случае на рентгенограмме при поступлении был диагностирован компрессионный перелом позвонка T12, а при МРТ было обнаружено, что на Т2-взвешенных изображениях позвонков L2 и L4 наблюдались высокие сигналы, но сигналы позвонка T12 были нормальными. Дальнейшее обследование организма подтвердило признание Т12 старым переломом, а причиной госпитализации стал перелом тел L2 и L4 позвонков, что позволило избежать пропусков и ошибочного диагноза (рис. 1, 2, 3 и 4). При многосегментных или скачкообразных повреждениях вероятность пропустить диагноз при МРТ ниже, поскольку она позволяет одновременно увидеть большее количество позвонков, в отличие от рентгенографии или КТ, которые подвержены ошибкам, поскольку не видят всей горы. В этой группе случаев в другом случае при предоперационном рентгеновском исследовании были обнаружены клиновидные изменения позвонков T12 и L1, но при МРТ сигнал от позвонка T12 был нормальным, а на Т2-взвешенном изображении позвонков L1 и 3 - высоким. При дальнейшем расспросе об истории заболевания и детальном обследовании было подтверждено, что позвонок T12 - старый перелом, который не был причиной настоящего симптома, а позвонки L1 и 3 - свежий перелом, что позволило избежать утечки диагноза, неправильного диагноза и неправильного лечения. Ошибочного диагноза и неправильного лечения удалось избежать. Таким образом, для пациентов с подозрением на остеопоротические компрессионные переломы позвонков, которым предлагается выполнить ПКП, предоперационное МРТ-исследование имеет большое значение для определения поврежденного позвонка и составления плана операции. Выше было сказано о положительном значении МРТ при компрессионном переломе позвонка, но в то же время она имеет и свои ограничения: ① Во время магнитно-вибрационного сканирования в теле пациента не должно быть парамагнитных веществ, таких как стальные инструменты внутренней фиксации, скобы или тяги внешней фиксации, железные протезы, а также инородные предметы из железа или стали, оставленные на теле, например осколки и т.д. Кроме того, если в теле пациента установлен кардиостимулятор, это считается противопоказанием к проведению МРТ, поскольку магнитное поле может повлиять на кардиостимулятор и подвергнуть пациента опасности. Магнитное поле может воздействовать на кардиостимулятор и поставить под угрозу жизнь пациента. Особенно это касается пациентов с ОВКФ, в основном пожилого возраста, поэтому к этому моменту необходимо отнестись серьезно. ② При исследовании магнитных колебаний при отображении костей подвздошной кости, особенно коры, независимо от Т1- или Т2-взвешенного изображения наблюдается низкий сигнал или его отсутствие, поэтому часто бывает трудно обнаружить некоторые тонкие переломы, но методы подавления жира часто позволяют обнаружить некоторые тонкие переломы. ③ Сканирование с помощью магнитных колебаний занимает длительное время, что может оказаться фатальным для некоторых пациентов с травмами, поскольку они могут сочетаться с другими серьезными повреждениями и требуют постоянного лечения, а некоторые даже нуждаются в экстренной операции, для таких пациентов можно только подождать, когда состояние пациента будет стабильным, и тогда провести это исследование, а в это время рентгеновское исследование очевидно быстро, удобно и может быть проведено у постели больного или в операционной. Кроме того, звук, издаваемый при магнитно-резонансном исследовании, также может вызывать страх и негативные последствия у некоторых пациентов после тяжелых травм. Также часто упоминается высокая цена, особенно для пациентов, которым необходимо пройти несколько магнитно-резонансных исследований. Ссылки: Рис. 1 Рентгенограмма показала компрессионный перелом позвонка T12 Рис. 2 МРТ компрессионное жировое изображение показало высокий сигнал тел L2 и 4 позвонков, что говорит о свежем переломе; клиновидное изменение тела T12 позвонка, но без изменения сигнала, что говорит о старом переломе Рис. 3 и 4 По результатам МРТ был составлен предоперационный план хирургического лечения, проведена чрескожная пункция тел L2 и 4 позвонков и задняя кифопластика тел позвонков, T12 остался без лечения, после операции боль исчезла 1. Ellen H. Balloon kyphoplasty: continuing evidence of efficacy in treating vertebral collapse and fracture [J].J Bone Joint Surg, 2007, 13( 6) 61- 63. 2. De Negri P, Tirri T, Paternoster G, et al. Лечение болезненных остеопоротических или травматических компрессионных переломов позвонков с помощью чрескожной вертебральной аугментации [J]. 3. Zheng Jinfeng, Bai Long, Chen Xinlai, et al. Клиническое применение чрескожной вертебропластики при остеопоротических компрессионных переломах позвонков. Chinese Journal of Bone and Joint Injuries, 2008, 23(8):672-674. 4. Gaitanis IN, Hadjipavlou AG, Katonis PG, et al. Balloon kyphoplasty for the treatment of 5. Wang L, Yang H, Liu WJ, et al. Клиническое значение МРТ для комплексной оценки повреждений позвоночника. Journal of the Third Military Medical University, 2009, 31(15):1495-1497. 6. Shen Y, Ren H, Zhang YZ, et al. Оценка МРТ целевых позвонков для чрескожной кифопластики. Chinese Journal of Bone and Joint Injury, 2009, 24(11):978-981.