Диагностика и лечение ишемического некроза головки бедренной кости
Ишемический остеонекроз, также известный как асептический остеонекроз, — это специфическое заболевание, при котором после прекращения притока крови к кости происходит гибель костных клеток и последующие процессы восстановления. Ишемический остеонекроз может возникать во многих костях по всему телу, но наиболее часто встречается ишемический некроз головки бедренной кости. Новое определение ишемического некроза головки бедренной кости, данное Американской академией хирургов-ортопедов, — это заболевание, при котором прерывается или нарушается кровоснабжение головки бедренной кости, что вызывает гибель костных клеток и компонентов костного мозга и последующее восстановление, затем структурные изменения головки бедренной кости и коллапс головки бедренной кости, вызывающий боль в суставе и нарушение функции сустава у пациентов. Статистических данных о заболеваемости ишемическим некрозом головки бедренной кости в Китае нет, но согласно статистике США и Японии, число пациентов с ишемическим некрозом головки бедренной кости в Китае оценивается в 5-7,5 млн. человек, при этом каждый год регистрируется от 75 000 до 150 000 новых случаев, а реальное число может быть выше из-за более распространенного злоупотребления гормонами и серьезного алкоголизма в наших первичных больницах.
Ишемический некроз головки бедренной кости в США и Японии классифицируется как неразрешимое или трудноизлечимое заболевание. Нетравматический ишемический некроз головки бедренной кости поражает в основном людей молодого и среднего возраста и часто развивается двусторонне в тазобедренном суставе. Согласно исследованию естественного течения заболевания, ишемический некроз головки бедренной кости без эффективного лечения прогрессирует до разрушения головки бедренной кости в течение 1-4 лет и вызывает значительные боли и хромоту, и большинство пациентов вынуждены проходить процедуру искусственной замены сустава, но долгосрочные результаты искусственной замены сустава у молодых людей не идеальны, в основном из-за осложнений, вызванных протезом, некоторые пациенты могут столкнуться с более чем 2 заменами в течение жизни, что принесет тяжелое финансовое бремя для общества и пациентов. Поэтому крайне важно найти эффективное лечение для сохранения собственной головки бедренной кости пациента. Поэтому ранняя диагностика и раннее лечение очень важны.
Причины ишемического некроза головки бедренной кости
Этиологию ишемического некроза головки бедренной кости можно разделить на две категории, а именно травматическую и нетравматическую. Травматический ишемический некроз головки бедра имеет четкую причину, а именно травму бедра, такую как перелом шейки бедра, травматический вывих бедра, перелом головки бедра в сочетании с вывихом, а также насильственный вывих и ушиб бедра. Наиболее распространенной причиной является длительная гормональная терапия, за которой следует чрезмерное употребление алкоголя. Другие заболевания могут привести к ишемическому некрозу головки бедренной кости, например, после пересадки почки, гиперлипидемия, болезнь Гоше, серповидно-клеточная анемия, декомпрессионная болезнь, лучевая болезнь и т.д.
Наиболее распространенной причиной ишемического некроза головки бедренной кости у людей молодого и среднего возраста в Китае является длительное применение гормонов кортизола (преднизон, дексаметазон, преднизон и др.) по различным причинам, таким как системная красная волчанка, заболевания почек, ревматоидный артрит и др. Одно исследование показало, что при приеме преднизона 30 мг ежедневно в течение месяца примерно у 1/3 пациентов развивается остеонекроз, при этом факторами риска являются общая доза более 2000 мг, продолжительность более 30 дней и высокодозная шоковая терапия. Не существует четких временных рамок от начала применения гормонов до обнаружения аномальных изменений на МРТ. Согласно анализу результатов переписи, проведенной профессором Ли Цзыронгом на пациентах с ПС в Пекине, время возникновения составляет 3-9 месяцев. По сообщениям японцев, ишемический некроз головки бедренной кости возникает уже через 9 недель после трансплантации почки и от 39 до 100 дней у пациентов с системной красной волчанкой.
Длительное чрезмерное употребление алкоголя является еще одной распространенной причиной ишемического некроза головки бедренной кости в Китае, в основном возникающего после 40 лет (20 лет употребления алкоголя), причем самому молодому пациенту было 25 лет, а количество лет употребления алкоголя составляло 7 лет. Что касается количества и сроков употребления алкоголя, то точной статистической информации нет.
Патогенез ишемического некроза головки бедренной кости
Точный патогенез ишемического некроза головки бедренной кости до сих пор не совсем ясен, а общепринятые доктрины таковы.
1, жировая эмболия: клинически доказано, что в кровеносных сосудах некроза головки бедренной кости имеется жировая эмболия.
2.Прерывание артериального кровотока: Переломы шейки бедра по типу шейки и нижней головки являются внутрисуставными капсульными переломами, и основное кровоснабжение головки бедра прерывается после перелома.
3.Окклюзия венозного кровотока: скопление крови и жидкости в капсуле тазобедренного сустава приводит к повышению внутрикостного давления в головке бедренной кости, что приводит к обструкции венозного кровотока в головке бедренной кости.
4, окклюзия артериосклероза: артериосклероз и другие сосудистые заболевания приводят к окклюзии питательных сосудов головки бедра, и кровоснабжение головки бедра уменьшается или прерывается.
5.Заполнение внесосудистой синусоидальной щели
Клинические проявления и диагностика ишемического некроза головки бедренной кости
I. Клинические проявления
Нетравматический ишемический некроз головки бедренной кости встречается в основном у людей среднего возраста и молодых людей, а двустороннее поражение составляет 50%~80%.
1. Боль в бедре: Боль в бедре — самая ранняя жалоба, в основном боль в передней части тазобедренного сустава, отдающая в бедро и коленный сустав. Боль постоянная или периодическая, на ранней стадии несерьезная, но позже постепенно усиливается. Она усиливается после длительного стояния и ходьбы и облегчается после отдыха. По мере развития заболевания симптомы могут постепенно ухудшаться: от перемежающейся боли до постоянной, боль может усиливаться, постепенно появляются такие признаки, как хромота, локальная перкуторная боль, атрофия мышц и ограничение подвижности тазобедренного сустава. Ранняя стадия ишемического некроза головки бедренной кости может не иметь явных симптомов, и часто, когда симптомы у пациента очевидны, при рентгенологическом исследовании выясняется, что это уже не ранняя стадия.
2. Физикальное обследование: давящая боль на передней стороне тазобедренного сустава, ограничение движения тазобедренного сустава, положительный тест «4» (пациент сгибает пораженные тазобедренный и коленный суставы, скрещивая ноги, и помещает пораженную лодыжку над противоположным коленным суставом, в это время пораженное бедро становится болезненным, а пораженный коленный сустав не может быть расправлен).
Во-вторых, визуализационная диагностика
1. Обычная рентгеновская пленка: обычная рентгеновская пленка включает двустороннюю ортопантомограмму бедра и пленку в позе лягушки, которая является самым основным средством визуализации для диагностики ишемического некроза головки бедра, и используется как первый выбор для всех пациентов с болью в бедре, чтобы помочь определить диагноз, провести стадирование и исключить другие заболевания.
2.КТ-исследование: КТ-исследование более чувствительно, чем рентген, для диагностики ишемического некроза головки бедренной кости, и может быть использовано для раннего выявления крошечных повреждений и микропереломов субхондральной костной пластинки и т.д. Это важно для постановки ишемического некроза головки бедренной кости, и постановка является более точной, чем рентгенография, в соответствии с тем, что видно при КТ-исследовании.
3, сканирование костей: сканирование костей имеет большое значение для ранней диагностики ишемического некроза головки бедра, особенно в рентгеновском исследовании не видит очевидных отклонений, но клиническое подозрение на ишемический некроз головки бедра является более полезным. Сканирование костей часто может диагностировать ишемический некроз головки бедренной кости на 3-6 месяцев раньше, чем рентгеновское исследование. На ранней стадии ишемического некроза головки бедренной кости под хрящом головки появляется зона концентрации радионуклида, что указывает на васкуляризацию и восстановление тканей вокруг некротической области головки бедренной кости; на поздней стадии ишемического некроза головки бедренной кости концентрация радионуклида в головке бедренной кости не появляется. Однако, из-за высокой частоты ложноположительных результатов сканирования костей, точность диагностики составляет 91%~95%.
4.МРТ: МРТ является эффективным неинвазивным методом ранней диагностики. Нормальные кости показывают низкий сигнал в костной коре и высокий сигнал в костном мозге на Т1- и Т2-взвешенных изображениях. Изменение интенсивности сигнала в кости является ранним и чувствительным признаком остеонекроза.
Лечение
Выбор метода лечения ишемического некроза головки бедренной кости должен основываться на возрасте пациента, роде занятий, этиологии, объеме некроза, различных стадиях и технических условиях. Хирургическое лечение включает медуллярную декомпрессию, удаление некротических очагов плюс костную пластику (свободная аутологичная кость, аутологичный костный трансплантат с сосудистым или миотомом), остеотомию и искусственное полное эндопротезирование тазобедренного сустава. Тотальная артропластика тазобедренного сустава является методом выбора при неудачном лечении с сохранением головки или при прогрессирующем ишемическом некрозе головки бедренной кости.
I. Консервативное лечение
Консервативное лечение в основном включает в себя избегание или уменьшение нагрузки, прием лекарств и физиотерапию. Уменьшая давление на область головки бедренной кости, консервативное лечение пытается стимулировать местное кровоснабжение, уменьшить воспаление, увеличить плотность костной ткани и способствовать росту костной и хрящевой ткани, тем самым задерживая дальнейшее развитие некроза головки бедренной кости и предотвращая разрушение головки бедренной кости. Однако, с точки зрения имеющихся клинических данных, эффективность консервативного лечения также достаточно «консервативна». Поэтому в настоящее время существует мнение, что консервативное лечение не только трудно задержать естественное течение некроза головки бедренной кости, но и требует определенного периода наблюдения для оценки эффективности после консервативного лечения, что задерживает раннее и разумное лечение некроза головки бедренной кости.
1, Медикаментозное лечение
В настоящее время не существует специального препарата для лечения ишемического некроза головки бедренной кости. Из-за большого количества пациентов с ишемическим некрозом головки бедренной кости в Китае, большинство пациентов имеют мало знаний о болезни, после диагностирования болезни больше нервничают, психологическое давление, ищут медицинскую помощь везде, надеясь вылечить или вылечить, видят, что реклама, подача китайской медицины без операции может лечить ишемический некроз головки бедренной кости, пошли искать лечение, потратили много денег, съели много китайской медицины не работает, состояние ухудшилось. Пациенты выбирают лечение китайской медициной, должны пойти в государственную крупную больницу отделение китайской медицины или китайскую больницу к врачу, чтобы принять лекарство, нельзя верить шарлатану, или что врач, китайская медицина предков секретный рецепт и т.д..
В настоящее время доказана эффективность дифосфонатов в лечении ишемического некроза головки бедренной кости с помощью доказательной медицины. Дифосфонаты задерживают резорбцию кости и остеопороз, подавляя активность остеокластов, и в то же время повышают активность остеобластов, способствуя остеогенезу.
2.Физическая терапия
Электромагнитная терапия при ишемическом некрозе головки бедренной кости была описана в литературе в прошлом веке, но Управление по контролю за лекарствами и продуктами питания США до сих пор не одобрило ее официальное клиническое применение.
Терапия сохранения тазобедренного сустава или терапия сохранения головки
1. Медуллярная декомпрессия головки бедренной кости
Медуллярная декомпрессия головки бедренной кости является наиболее распространенной процедурой, используемой для лечения раннего ишемического некроза головки бедренной кости. Теоретическая основа медуллярной декомпрессии при ишемическом некрозе головки бедра заключается в том, что давление внутри некротической головки бедра повышается, а внутрикостная венография показывает, что контрастное вещество задерживается. После медуллярной декомпрессии давление внутри головки бедра снижается, что восстанавливает кровоток внутри головки бедра, улучшает кровообращение и уменьшает боль.
2.Удаление очага некроза головки бедренной кости плюс костная пластика
Это самый современный хирургический метод лечения ишемического некроза головки бедренной кости. Удаление поражения может быть минимально инвазивным, путем бурения тоннеля под большим трохантером до головки бедра, выскабливания некротического поражения через тоннель специальной ложечкой, а затем имплантации кости, с использованием аутологичной отмененной кости и анастомозированной малоберцовой кости; удаление поражения также может быть выполнено путем открытия окна на стыке головки и шейки бедра, или путем открытия окна через хрящ головки бедра, а затем выполнения поддержки. Костный трансплантат может быть изготовлен из неоваскуляризированной аутологичной подвздошной кости, подвздошной кости с васкуляризированной верхушкой, бедренной кости с васкуляризированной верхушкой и т.д.
4. Медуллярная декомпрессия с имплантацией танталового стержня
Пористый танталовый металл обладает достаточной прочностью, чтобы выдержать физиологическую нагрузку, что является хорошей опорой для головки бедренной кости, которая вот-вот разрушится. Расстояние между порами пористых танталовых стержней большое и они полностью соединены друг с другом, что близко к расстоянию между порами костных трабекул человека, что обеспечивает надежный и быстрый рост кости. В то же время металл тантал обладает хорошей биосовместимостью, позволяя костной ткани человека хорошо прорастать в поры металлических танталовых стержней, делая человеческую кость и металлические танталовые стержни одним целым. Кроме того, его модуль упругости аналогичен модулю упругости кости, что позволяет уменьшить затенение напряжения. В последние годы отечественные и зарубежные ученые сообщают, что использование медуллярной декомпрессии плюс имплантация танталовых стержней обладает определенной эффективностью в лечении ишемического некроза головки бедренной кости. Использование медуллярной декомпрессии и имплантации пористого танталового стержня при лечении некроза головки бедренной кости может обеспечить структурную поддержку субхондральной кости, отсрочить время разрушения головки бедренной кости и отодвинуть время тотальной замены тазобедренного сустава.
5. Остеотомия трохантера бедренной кости
Существует два основных типа остеотомии бедренной кости, используемых для лечения ишемического некроза головки бедренной кости: первый — межвертельная инверсионная с флексией или экстензией, или абдукционная с экстензией или флексией остеотомия; второй — транстрохантериальная ротационная остеотомия. Концепция и цель остеотомии заключается в изменении несущей поверхности головки бедренной кости посредством остеотомии, перемещении некротической нормальной головки бедренной кости в область несущей поверхности, предотвращении разрушения не разрушенной головки бедренной кости и предотвращении дальнейшего разрушения существующей слабо разрушенной головки бедренной кости, чтобы улучшить клинические симптомы и функцию сустава.
Искусственная тотальная артропластика тазобедренного сустава
Хотя эффективность различных хирургических методов лечения для сохранения головки бедренной кости повышается, все еще существует значительная доля и количество случаев ишемического некроза головки бедренной кости, которые прогрессируют до степени, требующей тотальной артропластики тазобедренного сустава. Тотальная артропластика тазобедренного сустава является окончательным методом лечения пациентов с ишемическим некрозом головки бедренной кости, она наиболее широко используется, наиболее технически совершенна и имеет очень удовлетворительные результаты хирургического вмешательства.