Ишемический некроз головки бедренной кости у детей — это самоизлечивающееся, самоограничивающееся, несистемное заболевание, возникающее локально в головке бедренной кости у детей. Об этом заболевании сообщается уже более 100 лет, но истинная этиология заболевания с тех пор остается неясной, существует множество теорий и различных подходов к лечению. Большинство современных взглядов выступает за улучшение кровоснабжения головки бедра, снижение внутрикостного и внутрисуставного давления, уменьшение механической компрессии головки бедра и увеличение инклюзии головки бедра. Целью различных современных методов лечения является остановка и замедление развития деформации головки бедренной кости и дегенеративного остеоартрита, а также восстановление и поддержание функции тазобедренного сустава. Методы лечения включают хирургическое и нехирургическое лечение. Проксимальная остеотомия бедренной кости зарекомендовала себя как проверенный метод лечения тяжелой формы болезни Пертеса. Фу Чжихоу, отделение ортопедии, Главный госпиталь Цзинаньского военного округа
1 Принцип операции и ее показания.
1.1 Принцип операции
Проксимальная остеотомия бедренной кости для лечения болезни Пертеса, хотя существуют различные хирургические методы, но основной принцип один и тот же. Основной целью является увеличение включения головки бедра в вертлужную впадину посредством остеотомии, изменение точки опоры веса головки бедра и уменьшение внутрикостного давления, с целью полного помещения эпифиза головки бедра с формирующим потенциалом в вертлужную впадину, восстановление отношений «концентрического круга» между головкой бедра и вертлужной впадиной и использование вертлужной впадины для биомоделирования головки бедра с целью формирования нормальной или почти нормальной головки Вертлужная впадина может быть использована для биомоделирования головки бедра с целью создания нормальной или почти нормальной головки. При необходимости можно также скорректировать чрезмерный угол наклона ножки и антеверсию шейки бедра. Внутренняя ротация может увеличить толерантность вертлужной впадины к головке бедра, что может обеспечить наилучшую биопластику головки бедра и увеличить подвижность пораженного бедра; в то же время внутренняя ротация может расслабить подвздошную мышцу, мышцу-абдуктор бедра, группу мышц-аддукторов и прямую мышцу бедра и уменьшить давление на впадину головки; после внутренней ротации расстояние между центром головки бедра и мышцей-абдуктором увеличивается, плечо рычага удлиняется, а напряжение мышцы уменьшается, что также может снизить нагрузку на головку бедра.
1.2 Показания к хирургическому вмешательству
Показания к операции при болезни Пертеса не стандартизированы, но в настоящее время принято считать, что план лечения основывается на типологии латеральной колонны Херринга, возрасте, наличии криза головки бедренной кости и т.д. Herring et al. пришли к выводу, что за детьми в возрасте 6-8 лет с вовлечением головки бедренной кости до типа Herring B или типа Catterall II или III следует внимательно следить, и если их состояние меняется, их следует лечить консервативно или хирургически. При изменении состояния заболевания следует проводить консервативное или хирургическое лечение. Больше исследований показали, что возраст 6-9 лет обычно считается с неопределенным прогнозом, но им обычно помогает инклюзивная хирургия [36,37,38,39]. Результаты многоцентрового исследования Herring et al [33] в 2004 году показали, что операция превосходит консервативное лечение у пациентов в возрасте >8 лет с типами Herring B, B/C, но существуют различные мнения, Pablo Castaneda et al [28] не показал существенной разницы между результатами операции и консервативного лечения у пациентов в возрасте >8 лет, Herring B, тип C, в последующем исследовании пациентов Herring B и C, которым была проведена внутренняя остеотомия верхней части бедра, но количество случаев пациентов Herring B было небольшим. В настоящее время исследование показало, что у детей в возрасте >8 лет происходит прогрессирующая потеря биопластической способности вертлужной впадины и головки бедренной кости, поэтому операция все еще рекомендуется детям с типами Herring B и B/C с более тяжелым некрозом головки бедренной кости в возрасте >8 лет. В заключение следует отметить, что при типе Херринга B/C и C в любом возрасте начала заболевания, тип Херринга B в возрасте >6 лет следует лечить хирургически, в то время как тип Херринга B в возрасте менее 6 лет следует тщательно наблюдать. Текущее исследование не выявило существенной разницы в исходе различных включенных операций, поэтому вышеуказанные хирургические показания также применимы к проксимальной медиальной остеотомии бедра. Несмотря на то, что большинство исследований показало плохой исход для пациентов с Herring C в любом возрасте начала заболевания с хирургическим вмешательством или без него [33,28], хирургическое вмешательство все же рекомендуется.
2 Современный статус лечения инверсионной остеотомии проксимального отдела бедренной кости
Проксимальная бедренная остеотомия является широко используемым методом для включения болезни Пертеса у детей. Для проксимальной бедренной остеотомии было использовано несколько методов и фиксирующих устройств [1,4-10,17], и многолетняя практика подтвердила, что проксимальная бедренная остеотомия является практичным и эффективным методом лечения. С развитием технологий лечения в лечении болезни Пертеса стали применяться новые малоинвазивные методики.
Вращательная остеотомия под ротором является наиболее часто используемой остеотомией для внутренней ротации, и соответствующая вращательная остеотомия может быть выполнена в зависимости от необходимости, которая в основном делится на две категории: закрытая клиновидная остеотомия и открытая клиновидная остеотомия. В соответствии с различными способами остеотомии и фиксации, существует несколько различных процедур. Дэн Сяобо [15] провел лечение 28 пациентов с болезнью Пертеса III и IV стадии по Каттераллу с помощью субтрохантериальной внутренней ротации и внутренней ротационной остеотомии и добился удовлетворительных результатов с общим отличным показателем 97,1%. Guo Limin [31] и другие провели лечение 108 случаев (123 бедра) с помощью субтрохантериальной внутренней ротационной остеотомии, все в возрасте от 5 до 12 лет, с 36 бедрами на II стадии, 48 бедрами на III стадии и 39 бедрами на IV стадии болезни Каттералла. Большинство зарубежных ученых [3, 5, 10, 11, 33] также считают, что субротационная медиальная остеотомия дает хорошие результаты. Однако Pablo et al [2] в исследовании, посвященном пациентам с фракцией латерального столба B и C, не показал существенной разницы между пациентами с проксимальной остеотомией бедренной кости и пациентами, лечившимися консервативно. Fu Qizhen et al [23] сообщили, что группа из 137 пациентов с тазобедренным суставом, лечившихся четырьмя различными методами, имела наилучший результат с отличным показателем 98,87%. Herceg et al [34] и Than et al [35] также добились хороших результатов, используя внутреннюю ротационную остеотомию верхнего конца бедренной кости.
Межвертельная остеотомия внутренней ротации подразделяется на несколько процедур в зависимости от того, ротационная она или внутренне смещенная и т.д. Конкретный хирургический подход схож. Межротационная остеотомия с внутренней ротацией и внутренним смещением при болезни Пертеса отличается простотой процедуры, малой травматичностью и удовлетворительными результатами. Yang Yong et al [27] сообщили, что 38 детей с болезнью Пертеса были пролечены с помощью межротационной инверсионной остеотомии, в возрасте от 4 до 13 лет на момент операции, средний возраст 8 лет и 10 месяцев; 19 случаев были II стадии, 14 случаев — III стадии и 5 случаев — IV стадии. Средний срок наблюдения составил 7 лет (от 3 до 15 лет), общий процент отличных результатов — 84,2%; 94,7% у детей со II стадией, 85,7% с III стадией и 40,0% с IV стадией. Noonan et al [12] пролечили 17 пациентов с болезнью Пертеса с помощью этой процедуры, при этом 3 бедра были I степени по Стульбергу, 3 бедра — II степени по Стульбергу и 4 бедра — IV степени по шкале Стульберга. 4 бедра — IV степени по Штульбергу и 8 бедер — IV или V степени по Штульбергу, и после среднего наблюдения в течение 10 лет 7 из них были оценены как отличные по стандартному кольцу Mose. Послеоперационный исход у детей старшего возраста был не очень удовлетворительным. Кроме того, Noonan et al. пришли к выводу, что существует возрастной предел влияния межтрохантериальной ротационной остеотомии на включение головки бедренной кости: у пациентов младше 9 лет результаты лучше, чем у детей старше 9 лет. В возрасте 9,5 лет эффективность ниже.
Исследование Harry Kim et al [18] показало, что (i) послеоперационный угол наклона ножки шейки при скелетной зрелости не коррелировал значимо с баллом Stulberg; и (ii) боковая межтрохантериальная ротационная остеотомия была выполнена с помощью логистического регрессионного анализа. (ii) Логистический регрессионный анализ показал, что наличие большего угла шейки стержня у пациентов с типом латеральной колонны B значительно коррелировало с получением результатов по шкале Stulberg I и II, в то время как для типов B/C и C значительной корреляции не наблюдалось. (iii) Больший угол шейки стержня при проксимальной инверсионной остеотомии бедра не обеспечивает лучшей защиты головки бедренной кости. При остеотомии проксимального отдела бедренной кости на ранних стадиях болезни Пертеса рекомендуется внутренний поворот на 10°-15°. Herring et al [33] проанализировали результаты проспективного исследования и предположили, что угол наклона ножки шейки составляет 110°-115°. Хотя больший угол инверсии улучшает ацетабулярное включение головки бедра, он может усугубить двустороннее неравенство нижних конечностей, особенно у детей старше 10 лет с плохой пластичностью.Hitesh Shah et al [10] показали, что плоские головки бедра и неправильные головки бедра чаще встречаются у пациентов с показателями ATD ниже нормы и реже у пациентов с нормальными или выше нормы показателями ATD.Тренделенбург Угол наклона шейки ножки обычно больше у пациентов с отрицательной болезнью Тренделенбурга. Из этого видно, что инверсионные остеотомии не должны быть чрезмерно инверсионными.
Менее инвазивное лечение болезни Пертеса для получения инверсионного результата стало популярным. В 2009 году Yoshiteru et al [1] сообщили о новой межвертельной инверсионной остеотомии: чрескожная открытая межвертельная клиновидная инверсионная остеотомия с использованием многопортового проводника. Эта чрескожная методика имеет ряд преимуществ перед существующим хирургическим лечением болезни Пертеса: небольшой разрез, хорошая защита мягких тканей, короткое время фиксации, избежание вторичного разреза, минимальная травма и меньшее кровотечение. Ito H et al [22] широко использовали односторонние устройства внешней фиксации при болезни Пертеса, проксимальной остеотомии бедренной кости при соскальзывании эпифиза бедренной кости с удовлетворительными результатами. Частота инфекции при имплантации геми-штифта через разрез составляет около 2%, а среднее время фиксации — 12 недель. Yoshiteru et al [1] сообщили о чрескожной открытой межвертельной внутренней остеотомии со средним оперативным временем 96,5 минут, средним интраоперационным кровотечением около 15 мл и средним временем фиксации 51,5 дней, и не было замечено инфекции, вызванной имплантированным геми-штифтом. К преимуществам данной процедуры относятся избежание нестабильности фиксации из-за расщепления кости, максимальная защита мягких тканей, окружающих остеотомию, что создает благоприятную биологическую среду для образования новой кости, и чрескожная межвертельная остеотомия с пористой направляющей, которая позволяет легко провести остеотомию очень близко к полугвоздю, не повреждая растущую костную пластинку.
Проксимальная остеотомия бедра разрабатывалась в течение полувека, и хотя эта процедура широко признана, она все еще имеет некоторые недостатки, такие как временное послеоперационное укорочение конечности, чрезмерный верхний вальгусный угол бедра и уменьшение угла шейки стержня по мере роста, а в сочетании с повреждением эпифизарной пластинки у пациентов может развиться постоянное укорочение конечности и временная или постоянная слабость средней ягодичной мышцы. В настоящее время исследования не показывают существенной разницы между остеотомией проксимального отдела бедра и остеотомией таза в плане возникновения укорочения пораженной конечности. Hitesh Shah et al [10] показали, что эпифизарная фиксация ротора была эффективна для уменьшения чрезмерного роста большого трохантера и развития болезни Тренделенбурга в исследовании пациентов, перенесших открытую остеотомию ротора с эпифизарной фиксацией ротора. Результаты этого исследования также показали, что открытая инверсионная остеотомия оказала небольшое влияние на длину пораженной конечности, среднее укорочение составило примерно 0,44 см (SD 0,68 см). Существует множество методов лечения проксимальной инверсионной остеотомии бедренной кости у детей с болезнью Пертеса, и сообщаемые отличные показатели варьируются в широких пределах, однако нет возможности сравнить, какой метод лечения лучше. Поскольку не существует стандартного метода оценки эффективности, используемые критерии оценки варьируются от семьи к семье. Для того чтобы облегчить изучение сравнительного эффекта различных методов лечения, необходимо создать международно признанную систему оценки эффективности.
3 Прогностические факторы болезни Пертеса.
Основными прогностическими факторами при болезни Пертеса являются возраст на момент постановки диагноза, степень поражения костей, тип латеральной колонны, пол, а также включение головки бедренной кости. Проспективное исследование группы из 368 пациентов с болезнью Пертеса, наблюдавшихся в течение 5 лет и получавших физиотерапию, абдукционные ортезы и внутреннюю остеотомию проксимального отдела бедра, проведенное Wiig et al [29], показало, что: i) самым сильным прогностическим фактором было вовлечение головки бедренной кости (1) самым сильным прогностическим фактором было наличие >50% пораженной головки бедренной кости, затем следовали возраст на момент постановки диагноза и стадия бокового столба; (2) проксимальная инверсионная остеотомия была связана с лучшими результатами по сравнению с другими методами лечения, если возраст был >6 лет и головка бедренной кости была поражена более чем на 50%; (3) не было существенной разницы между группами физиотерапии и абдукционного ортезирования; и (4) они также не обнаружили существенной разницы в любом лечении для пациентов старше 6 лет. Авторы рекомендовали отказаться от абдукционного ортезирования у пациентов в возрасте ≥6 лет с >50% вовлечением головки бедренной кости. Другие исследования [28, 33] также подтверждают, что возраст при постановке диагноза и типирование боковой колонны значительно коррелируют с прогнозом заболевания, а пол пациента также коррелирует с прогнозом.Herring JA et al [33] показали в проспективном многоцентровом исследовании 438 пациентов с 451 бедром, что: (i) операция была лучше консервативного лечения у пациентов старше 8 лет с латеральным типом колонны B и B/C; (ii) операция была лучше консервативного лечения у пациентов в возрасте ≤8 лет с латеральным типом B; и (iii) операция была лучше консервативного лечения у пациентов в возрасте ≤8 лет с латеральным типом B. Результаты проспективного многоцентрового исследования показали, что: (1) у пациентов в возрасте >8 лет с латеральным типом В и В/С прогноз был лучше, чем при консервативном лечении; (2) у пациентов в возрасте ≤8 лет с латеральным типом В прогноз был удовлетворительным с операцией или без нее; и (3) у пациентов с латеральным типом С в любом возрасте прогноз был хуже с операцией или без нее. Хотя заболеваемость у мужчин выше, чем у женщин, многоцентровое исследование, проведенное в Японии, показало, что прогноз у пациентов женского пола был в 1,5 раза хуже, чем у мужчин [30].
4 Перспективы
Проксимальная инверсионная остеотомия бедра в настоящее время является широко признанным и давно эффективным методом лечения, но она не полностью останавливает процесс асептического некроза головки бедренной кости у детей. В какой-то степени это нормально, этиология болезни Пертеса до сих пор неясна, а повышенное внутрикостное давление и нарушенный венозный возврат в головке бедренной кости являются лишь ключевыми факторами, поэтому прогрессирование заболевания не может быть полностью остановлено одной сохранившейся внутренней остеотомией. По данным Herring et al [33], у 62% пациентов с диагнозом, поставленным в возрасте старше 8 лет, после внутренней остеотомии бедренной кости исход был лучше, в то время как у 30% пациентов, которым проводились только упражнения на подвижность бедра, исход также был лучше. Таким образом, только 32% пациентов получили пользу от остеотомии внутренней ротации проксимального отдела бедра. В исследовании Wiig et al [29] 43% пациентов с диагнозом в возрасте >8 лет, перенесших проксимальную внутреннюю остеотомию бедренной кости, имели хорошие результаты, в то время как 33% пациентов, получавших физиотерапию, также имели хорошие результаты. Таким образом, только 10% пациентов получили пользу от проксимальной остеотомии бедренной кости. В целом, однако, остеотомия внутренней ротации проксимального отдела бедра по-прежнему эффективна. Некоторые биологические исследования показали, что сама по себе внутренняя ротационная остеотомия не изменяет скорость заживления головки бедренной кости у пациентов с болезнью Пертеса [13, 14]. Harry KM et al [18] предположили, что механизм действия внутренней ротационной остеотомии может заключаться в комбинации факторов, включая измененную биомеханику тазобедренного сустава, усиленный кровоток, вынужденный покой и снижение активности в связи с операцией. Несмотря на это, пока мы не найдем истинную причину болезни Пертеса и надежное лечение этой причины, проксимальная остеотомия бедра остается мудрым выбором. С ростом уровня жизни людей растет и их потребность в медицинской помощи. Предполагается, что малоинвазивные методы, такие как чрескожная открытая межберцовая остеотомия, будут широко использоваться в лечении болезни Пертеса в ближайшем будущем.
1 Yoshiteru K, Naoyoshi H, Mitsuhiko T. Перкутанная открытая клиновидная варусная остеотомия с мультисверлильной направляющей при болезни Пертеса: техническая заметка о двух Journal of Pediatric Orthopaedics B 2009, 18:242C247.
2 P. Castaneda,R. Haynes,J. Mijares. Варуспродуцирующая остеотомия для пациентов с боковой стойкой типа B и C болезни Легга-Кальве-Пертеса с последующим наблюдением J Child Orthop, 2008, 2:373C379
3 Yiftah Beer, Yossi Smorgick, Amir Oron. Долгосрочные результаты проксимальной остеотомии бедренной кости при болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Pediatr Orthop 2008;28:819 -824.
4 Axer A. Субтрохантериальная остеотомия при лечении болезни Пертеса: предварительный отчет. J Bone Joint Surg Br 1965, 47:489C499
5 Б. Джозеф, Г. Шринивас, Р. Томас. Лечение болезни Пертеса с поздним началом в южной Индии. J Bone Joint Surg [Br] 1996, 78-B:625-30.
6 Beauchesne R, Miller F, Moseley C. Проксимальная остеотомия бедренной кости с использованием пластины AO с фиксированным углом лезвия. J Pediatr Orthop 1992, 12:735C740.
7 Grant AD, Lehman WB, Strongwater AM, Atar D. Cannulated blade plate for proximal femoral varus osteotomy. Clin Orthop Relat Res 1990,259:111C113.
8 Laurent LE, Poussa M. Intertrochanteric varus osteotomy in the treatment of Perthes’ disease. Clin Orthop Relat Res 1980, 150:73C77.
9 Stulberg SD, Cooperman DR, Wallensten R. The natural history of Legg-CalvÈ-Perthes disease. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63-A:1095-108.
10 Hitesh Shah, MS Orth,* Nandi D. Siddesh, Effect of Prophylactic Trochanteric Epiphyseodesis in Older Children With Perthes’ Disease. j Pediatr Orthop 2009, 29:889C895
11 Raghav Saini, Tarun Goyal, Mandeep Singh Dhillon, Результат закрытой клиновидной остеотомии с варусной деротацией при болезни Пертеса. Acta Orthop. Belg. 2009, 75, 75 , 334-339
12 Noonan, Kenneth JP, Charles T. Результаты варусной остеотомии бедренной кости у детей старше 9 лет с болезнью Пертеса.Journal of Pediatric Orhtopaedics, 2001, 2:198-204.
13. Clancy M, Steel HH. The effect of an incomplete intertrochanteric osteotomy on Legg-Calve-Perthes disease. J Bone Joint Surg Am. 1985,67:213-6.
14. Kendig RJ, Evans GA. Биологическая остеотомия при болезни Пертеса. J Pediatr Orthop. 1986,6:278-84.
15 Hoikka V, Lindholm TS, Poussa M, Intertrochanteric varus osteotomy in Legg-Calve-Perthes disease: a report on l12 hips. Pediatr Orthop, 1986, 6:600- 604.
16 Deng S.B., Субтрохантерическая внутренняя ротационная остеотомия при ишемическом некрозе головки бедра у детей с III и IV типом головки бедра, Chinese Physician’s Journal, 2003, vol. 5, no. 7, p:928-929.
17 McElwain JP, Regan BF, Dowling F, Fogarty E. Деротационная варусная остеотомия при болезни Пертеса. J Pediatr Orthop 1985, 5:195C198.
18 Harry K.W. Kim, Ana Munhoz da Cunha, Richard Browne, Hui Taek Kim. Насколько варус оптимален при проксимальной остеотомии бедра для сохранения головки бедра Насколько варус оптимален при проксимальной остеотомии бедра для сохранения головки бедра при болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Bone Joint Surg Am. 2011,93:341-7
19 Yasui N, Nakase T, Kawabata H, Shibata T, Helland P, Ochi T. Техника чрескожной многофрезерной остеотомии для удлинения конечности и коррекции деформации. JOrthopSci 2000, 5:104C107.
20 Colyer RA. Компрессионная внешняя фиксация после биплановой бедренно-трохантерной остеотомии для тяжелого соскальзывания эпифиза бедренной кости. J Bone Joint Surg Am 1980, 62:557C560.
21 Handelsman JE, Weinberg J, Razi A, Mulley DA. Роль внешней фиксации AO при остеотомии проксимального отдела бедренной кости в детской нервно-мышечной популяции. J Pediatr Orthop B 2004, 13:303C307.
22 Ito H, Minami A, Suzuki K, Matsuno T. Трехмерно корректирующая система внешнего фиксатора для проксимальной остеотомии бедренной кости. J Pediatr Orthop 2001; 21:652C656.
23 Sabharwal S, Mittal R, Cox G. Перкутанная трипланарная коррекция остеотомии бедренной кости при развивающейся coxa vara: новая техника. J Pediatr Orthop 2005 ; 25:28C33.
24 Sabharwal S, Mittal R, Zhao C. Перкутанная остеотомия для коррекции деформации у подростков с тяжелым соскальзыванием эпифиза бедренной кости.J Pediatr Orthop B 2006, 15:396C403.
25 Williams P, Stewart C, Dawson T, Roberts A. A comparison of the biomechanical effects of opening and closing wedge varus osteotomies in Perthes disease. J Pediatr Orthop B 2002, 11:229C235.
26 Kitakoji T, Hattori T, Iwata H. Femoral varus osteotomy in Legg-Calve-Perthes disease: points at operation to prevent residual problems. J Pediatr Orthop 1999, 19:76C81.
27 Yang Y, Guo WT, Li WQ et al. Долгосрочные результаты межротационной инверсии и остеотомии с внутренним смещением при болезни Пертеса. Китайский журнал ортопедической хирургии, апрель 2002, том 22, № 4. стр:202-205.
28 Pablo Castaneda , Richard Haynes, Jorge Mijares. Варуспродуцирующая остеотомия для пациентов с боковой опорой типа B и C болезни Легга-Кальве-Пертеса с последующим достижением скелетной зрелости. j Child Orthop (2008) 2:373C379
29 O. Wiig, T. Terjesen, S. Svenningsen. Прогностические факторы и результаты лечения болезни Пертеса проспективное исследование 368 пациентов с пятилетним наблюдением. J Bone Joint Surg [Br] 2008;90-B:1364-71.
30 Wook-Cheol Kim, Kazuo Hiroshima, Toshihiko Imaeda. Многоцентровое исследование болезни Легга-Кальве-Пертеса в Японии, J Orthop Sci, 2006, 11:333C341
31 Guo LM, Zhao G, Wang JG. Журнал Куньминского медицинского колледжа, Анализ 108 случаев болезни Легга-Кальве-Пертеса, леченных с помощью субксифоидальной остеотомии, 2006, (3): 91-93.
32 Fu QJ, Xu JS. Сравнение эффективности лечения ишемического некроза головки бедренной кости у детей[J ]. Китайский журнал ортопедии, 1997, 17 :40.
33 Herring JA, Kim HT, Browne R. Legg-Calve-Perthes disease. Часть II: проспективное многоцентровое исследование влияния лечения на исход. J Bone Joint Surg 2004; Am 86:2121C2134
34 Herceg MB, Cut right MT, Weiner DS. Ремоделирование проксимального отдела бедренной кости после варусной остеотомии верхней части бедра для лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса. Pediatr Orthop, 2004, 24 :654.
35 Than P , Halmai V , Shaikh S , et a1. Долгосрочные результаты деротационной варусной остеотомии бедренной кости при болезни Легга-Кальве-Пертеса: 26-летнее наблюдение. Orthopedics , 2003 ;26 :487.
36. Kamegaya M, Saisu T, Ochiai N. A paired study of Perthes’ disease comparing conservative and surgical treat-ment. J Bone Joint Surg 2004 ; 86-B : 1176-1181.
37. Pietrzak S, Napiontek M, Kraiz S. Влияние терапевтического подхода на течение болезни Пертеса и ее исход: Консервативное и хирургическое лечение. Ortop Traumatol Rehabil 2004; 6: 751-757.
38. Poussa M, Yrjönen T, Hoikka V. Прогноз после консервативного и оперативного лечения при болезни Пертеса.
вативного и оперативного лечения при болезни Пертеса. Clin
Orthop 1993; 297 : 82-86.
39. Than P, Halmai V, Shaikh S. Долгосрочные результаты деротационной варусной остеотомии бедренной кости при болезни Легга-Кальве-Пертеса: 26-летнее наблюдение. Ортопедия 2003; 26 : 487-491.