(e) Плюсы и минусы глюкокортикоидной терапии при остром прогрессировании При остром прогрессировании интерстициальной пневмонии правильное применение гормонов часто позволяет переломить ситуацию. Однако нередко бывают и исключения. На мой взгляд, существуют следующие ситуации, которых следует по возможности избегать; при их возникновении необходимо быстро отказаться от внутривенного массивного применения гормонов; лучше всего как можно быстрее и в кратчайшие сроки снизить дозу, чтобы поставить состояние пациента под контроль. 1, хроническая интерстициальная болезнь легких в стадии обострения, нелегко переносит слишком длительное чрезмерное применение препаратов. 2. Рецидивы подострой интерстициальной пневмонии, особенно в относительно стабильный период жизни пациентов, например, при заболеваниях соединительной ткани, осложняющих интерстициальную пневмонию. 3.Люди пожилого возраста, пациенты с плохим телосложением, потребляющие мало калорий. 4. Пациенты с большим количеством сопутствующих заболеваний, гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом. Пример 3: пациентка XX Miao, № 170329, женщина, 67 лет, поступила в наше отделение 13 января 2011 г. с идиопатическим интерстициальным фиброзом легких в связи со стеснением в груди и хрипами в течение 1,5 месяцев. История болезни: пациентка поступила в больницу более чем за 40 дней до простуды с лихорадкой (температура тела до 38,9 ℃), со стеснением в груди, одышкой, усталостью, одышкой после активности, без кашля с мокротой, без кровохарканья, в местной клинике по поводу простуды назначили антибиотики (конкретные детали неизвестны), состояние заболевшей облегчилось, температура тела постепенно снизилась до 37 ℃, но стеснение в груди и одышка прогрессивно ухудшались, затем обратилась за лечением в Shandong Provincial Chest Hospital, КТ грудной клетки показала интерстициальный фиброз, воспаление легких. Фиброз, воспаление легких. Поэтому в период с 2010-12-20 по 2011-1-13 гг. в провинциальной больнице провинции Шаньдун проводилась противоинфекционная и противовоспалительная терапия: метилпреднизолон 500 мг IV раз в сутки в течение 3 дней, затем перешли на 40 мг Bid 15 дней Циклофосфамид 0,2 IV Qod 11 дней, затем перешли на Biw 12 дней до 13 января 2011 г., но клинические симптомы существенно не улучшились, поэтому пациент обратился за сочетанием лечения традиционной китайской и западной медициной. Он был госпитализирован в наше отделение. Показания к поступлению: стеснение в груди, одышка, усиливающаяся при движении, не переносит никакой легкой активности, насыщение кислородом 80%-90% при потоке кислорода 10 л/мин под масочной ингаляцией кислорода в спокойном состоянии, насыщение кислородом может снижаться до 60%-79% при легком кашле, сопровождающемся откашливанием и отхождением мокроты, усталость и потливость, плохое засыпание и сон, отсутствие лихорадки, боли в груди, кровохарканья, регуляции опорожнения кишечника. Лихорадки нет, боли в груди нет, кровохарканья нет, регуляции работы кишечника нет. Анамнез: 1 год назад в связи с появлением белых пятен на лице поступила в нашу больницу с витилиго на лечение китайским патентованным препаратом перорально (конкретный неизвестен), наружно «настойка Кализилан» в течение 8 месяцев; 12 лет назад в анамнезе имеется артрит, вылечилась. Инфекционные заболевания и аллергию в анамнезе отрицает, длительное время работала учителем, вышла на пенсию более 29 лет назад. Физикальное обследование: Т 36,6 P 95 уд/мин R 29 уд/мин АД 113/80 мм рт. ст. женщина пожилого возраста, умеренного питания, подавлена, пассивное лежачее положение, цианоз губ и рта, в обоих легких выслушиваются надрывные звуки, явные в обоих нижних отделах легких, частота сердечных сокращений 95 уд/мин, ритм цельный, при аускультации в каждой клапанной зоне патологический шум не выслушивается, отеков обеих нижних конечностей нет. Вспомогательное обследование: КТ грудной клетки: интерстициальная пневмония, очаги кальцификации в левой нижней доле легкого. УЗИ сердца: регургитация трехстворчатого клапана легкой степени, регургитация легочного клапана легкой степени; легочная гипертензия (легкая). PANCA: 1,37U/L, CANCA: 0,77u/L. Диагноз китайской медицины: легочная импотенция; диагноз западной медицины: идиопатический интерстициальный фиброз Диагностические и лечебные процедуры: 13 января поступил в отделение внутренней медицины китайской медицины с плановым уходом 1 уровня, тяжелое течение заболевания, постоянная масочная оксигенация, постоянный электрокардиографический мониторинг; метилпреднизолон 40 мг капельно в сутки; метилпреднизолон 40 мг статинов в сутки; циклофосфамид 0,2 г статинов в сутки; омепразол 40 мг статинов в сутки; низкомолекулярный гепарин 5000 ЕД подкожно в сутки; женьшень щелочной 200 мл статинов в сутки, порошок даньшень 0,8 г статинов в сутки, женьшень цици фу чжэн 250 мл статинов в сутки; 18 января у больного значительно уменьшились стеснение в груди и одышка, он может самостоятельно одеваться и заниматься другими легкими видами деятельности, отдыхает. 18 января у пациентки значительно уменьшилось чувство стеснения в груди и одышка, она могла самостоятельно одеваться и выполнять другие легкие действия, насыщение кислородом поддерживалось на уровне более 90% при скорости 5 л/мин, поэтому пациентка прекратила непрерывную ингаляцию кислорода через маску и перешла на ингаляцию кислорода через носовой катетер, прекратила непрерывный электрокардиографический мониторинг, прекратила прием циклофосфамида, перешла на метилпреднизолон 20 мг внутривенно в сутки, получала пикразидин, порошок Даньшень и инъекцию Радикса Астрагала Фукус, состояние пациентки постепенно улучшалось. 25 января пациент мог самостоятельно стоять под действием кислорода, аппетит значительно улучшился, но в нижней части обоих легких все еще прослушивались разрывающие звуки; прекратили прием метилпреднизолона и перешли на пероральный препарат Medrol 12 мг в сутки; прекратили прием пикразидина и перешли на XINBEIKE 200u IV qd; затем назначили порошок женьшеня Danshen и жидкость для инъекций Radix Astragali Fuzheng. 9 февраля состояние продолжает уменьшаться, больной может пройти вокруг кровати около 10 м, поэтому необходимо остановить заболевание, изменить систему вторичной помощи, снизить дозу медрола до 8 мг в сутки, прекратить прием омепразола; прекратить прием Синбайк, после чего использовать алкалоиды женьшеня, инъекции порошка женьшеня, инъекции астрагала женьшеня Фужен; 8 марта больной был выписан в плановом порядке, при выписке у больного чувство стеснения в груди и удушье при дыхании, усиливающееся при нагрузке, может самостоятельно пройти около 30 м, периодический кашель и мокрота, усталость и потливость, без температуры, без кровохарканья, сон может быть двояким, и больной может самостоятельно ходить. Кровохарканье, сон, опорожнение кишечника. На дне обоих легких выслушивались единичные хрипы. 8 марта — 5 апреля, первый месяц после выписки из больницы, после 20 марта практически без кислорода ночью каждый день, днем 3 л/мин кислорода, в спокойном состоянии, сидя, кислород в крови обычно более 90, пульс около 100. Питается нормально, спит очень хорошо, моча и кал в норме. Загорает на балконе каждый день, активность умеренная, но относительно регулярная, настроение бодрое, круг занятий ограничивается нахождением в помещении. Суточная доза общеукрепляющих средств Medrol Methylprednisolone Tablets 1 capsule bid Bailing Capsules 0,5g 4 capsules/times 3 times/day Pulmonary Cough Capsules 4 capsules/times 3 times/day Eucalyptus Pinocampus Enteric Softgel Capsules 1 capsule/times 1 time/day Xinkang 0,5 capsule/times 2 times/day Lutel 1 capsule/times 2 times/day Omeprazole 2 capsules/times 2 times/day Ensure Calcium By Aspirin 1 capsule/day 2 May 2012 Состояние пациентки в настоящее время в основном нормализовалось. Она может подниматься и спускаться на 4 этажа и выполнять обычную работу по дому. Medrol Methylprednisolone Tablets 1 capsule/day Bailing Capsules 0,5g 4 capsules/times 3 times/day Pulmonary Cough Capsules 4 capsules/times 3 times/day Eucalyptus Pinocampus Enteric Softgel Capsules 1 capsule/times 1 time/day Состояние пациентки было под контролем после отмены гормонального препарата в вышеописанном случае с высокой дозировки. В настоящее время состояние пациента нормализовалось. Стоит задуматься. (F) Антибиотики часто используются при прогрессировании интерстициальной пневмонии. Но иногда они приводят к дисбалансу бактериальной флоры и обострению заболевания. В следующих случаях курс антибиотиков должен строго контролироваться: 1) пациенты с тяжелой и прогрессирующей формой заболевания. 2. пациенты с хроническими рецидивирующими приступами, физически ослабленные. 3. пациенты пожилого возраста с многочисленными сопутствующими заболеваниями. Пример 4 Мужчина 72 лет Лихорадка, кашель с большим количеством гнойной мокроты, хрипы, усиливающиеся при движении, культура мокроты Pseudomonas aeruginosa после 10 дней комбинированного лечения антибиотиками Пульс скользкий, язык красновато-красный, шерсть желтоватая и слегка сальная, диагноз западной медицины Интерстициальный пневмонит, плевральный выпот, кардиореспираторная недостаточность диагноз китайской медицины Одышка диагноз китайской медицины дефицит ци, застой крови и внутреннее скопление флегмы Лечение: 1. Отказ от западных препаратов и антибиотиков 2. капсула Bailing 10 капсул 3. капсула Lung Force Cough 4 капсулы Три раза в день. 3 times a day 4. Ginoton 1 capsule twice a day 5 Chinese medicine 1 dose a day Codonopsis pilosulae 12 Astragalus membranaceus 18 Atractylodes macrocephala 12 Huanglian 6 Rhizoma ligustici chuanxiong 9 Pueraria lobata 9 Fritillariae aristolochiae 9 Dandelion 15 Yunling 15 Psidium guajava 12 Angelica sinensis 9 Platycodonopsis tricornutum 12 Job’s tears Coix lacryma cornutum 30 Gorgon fruit 24 yam 24 Rehmanniae radix 15 Hovenia citrifoliae 12 Fritillariae zerumbifoliae 12 Saxifrage 6 Licorice 6 3 slices of ginger, 5 jujubes Twenty days later, the patient’s pleural fluid had disappeared, the inflammation in lungs was reduced, and hypertrophic heart уменьшилась, а симптомы заболевания явно улучшились. (VII) Раннее лечение фиброза легких путем сочетания традиционной китайской и западной медицины (I) Характеристика и закономерности возникновения подострой интерстициальной пневмонии 1. Хроническое начало подострой интерстициальной болезни легких часто обнаруживается во время случайных физических обследований, таких как простудные заболевания и плановые осмотры; или у пациента наблюдается постепенное осложнение хронического заболевания соединительной ткани. 2, у пациентов отсутствуют или слабо выражены клинические симптомы. 3, таким стабильным пациентам при медикаментозном лечении следует назначать большую дозу препаратов для контроля возможного прогрессирования заболевания? Ведь у пациента развилось диффузное поражение легких без всякого предупреждения. Пример 5: Zong XX, женщина, возраст, в апреле 2007 г. диагностирован интерстициальный легочный фиброз. С тех пор она лечилась препаратами традиционной китайской медицины. В течение этого периода пациентка могла выполнять работу по дому, ходить на рынок за продуктами, готовить дома, самостоятельно приходить в больницу на прием к врачу и за лекарствами. Показания пальцевого кислородомера, были в пределах 85-90%. Пример 6. В связи с улучшением состояния гипоксии у пациента улучшилась одышка на ранней стадии, улучшилась подвижность, улучшился цвет лица, улучшился аппетит, улучшились трудности с дефекацией и т.д. Состояние ногтей многих пациентов, которые из-за длительной гипоксии имели черный цвет и шероховатую поверхность, также улучшилось, и постепенно ногти приобрели нормальный цвет, что стало основой для наблюдения за состоянием пациента. Это случай изменения ногтей у пациента, который с 9 мая 2012 г. по настоящее время (28 сентября) принимал лекарственные препараты — травяные тоники и капсулы Baering. Четыре месяца — это почти полное исчезновение ногтей, которые появились во время кислородного голодания. Изменения ногтей у пациентов, принимавших препараты — тоники на основе китайских трав и капсулы «Бэйлинг» с 9 мая 2012 г. по настоящее время (28 сентября). Четыре месяца близки к исчезновению ногтей, которые были во время кислородного голодания. Пример 7. Изменения ногтей у пациента, принимавшего тоники на основе китайских трав и капсулы Bailing с 10 августа 2012 г. по настоящее время (28 сентября). Ногти с нормальным цветом появились только сейчас, более чем через сорок дней. (ii) Применение глюкокортикоидов в раннем лечении фиброза легких путем сочетания традиционной китайской и западной медицины 1) Дозировка: больным с медленным и незаметным прогрессированием (до и после контрольного наблюдения за КТ-пленкой легких) без выраженных клинических симптомов рекомендуется по возможности отказаться от гормональной терапии и использовать только традиционную китайскую медицину. Тем, у кого после лечения только китайской медициной появились клинические симптомы и рентгенологическое прогрессирование, следует давать утром таблетки метилпреднизолона 4 мг/сут или преднизона 5 мг/сут, при этом дозу следует корректировать в зависимости от изменения состояния наблюдения, часто снижая или прекращая дозировку. Больным с недавним прогрессированием воспаления легких (на основании клинических проявлений в виде пароксизмального кашля или ухудшения одышки, а также легкого прогрессирования поражения на последних КТ-пленках легких) назначались таблетки метилпреднизолона 4-8 мг/сут дважды или преднизона 5-10 мг/сут дважды в зависимости от состояния. В более тяжелых случаях (пациенты, испытывающие одышку при ходьбе по земле) доза таблеток метилпреднизолона 12 мг/2 раза в день или преднизона 15 мг/2 раза в день должна быть увеличена в соответствии с состоянием. В тяжелых случаях или у пациентов с острым обострением АИП или ИПФ применяется внутривенная шоковая терапия (инъекции метилпреднизолона 40-80 мг/сут 2-3 раза). 2) Курс лечения: в принципе, при прогрессировании заболевания и явных клинических симптомах начинают с большей дозы, например, при умеренных или более тяжелых состояниях пероральный преднизон 15-30мг/сут (другие препараты могут быть переведены на соответствующую дозу), для облегчения состояния после болезни снижают до поддерживающей дозы, непрерывно применяют препараты в течение 3 месяцев — полугода, в зависимости от степени улучшения состояния больного и продолжают снижать дозу препарата до прекращения приема. У тяжелых больных или больных с острым обострением IPF (AE-IPF), больных с AIP, после 5-10 дней внутривенной шоковой терапии перейти на таблетки метилпреднизолона 12 мг/сут 2-3 раза или преднизона 15 мг/сут 2-3 раза, а затем постепенно снижать дозу до поддерживающей в соответствии с состоянием больного. Через 6 месяцев — 1 год непрерывного применения препарата, по результатам клинической оценки функции легких, рентгенографии грудной клетки, исследования легочной функции, можно продолжить снижение дозы до прекращения приема препарата. Некоторым пациентам необходимо применять препарат более 2-3 лет, продолжать снижать дозировку до прекращения при улучшении состояния заболевания. 3) Комбинированное применение: ①Bailing капсула 2 г, три раза в день; lung force cough капсула 1,2 г, три раза в день. При потливости, одышке пациентам назначают гранулы Yupingfeng по 3-6 г два раза в день. ② Китайская медицина, диалектические препараты, диалектическое лечение, суп китайской медицины, одна доза в день. ③ Если состояние требует внутривенного введения надпочечниковых глюкокортикостероидов, необходимо одновременно вводить низкомолекулярный гепарин 5000 ЕД подкожно, один раз в день, для профилактики тромбоза артерий, вызванного длительным приемом гормонов, при этом следует следить за показателями свертываемости крови. ④ Для профилактики таких побочных эффектов, как остеопороз и желудочно-кишечный тракт, полезно принимать таблетки кальция и антациды. ⑤ Больным с явным прогрессированием воспаления легких часто назначают внутривенно одновременно три группы китайских трав — очищающее средство (алкалоиды самбука горького, андрографис паникулата), активизирующее кровь средство (даньшень и чуаньсюн) и средство, улучшающее ци (инъекции женьшеня и астрагала фучжэн и муирача), что может эффективно облегчить прогрессирование состояния больных.