Существует множество различных типов интерстициальной болезни легких (ИБЛ), имеющих различные причины, большинство из которых неясны. Интерстициальная болезнь легких и инфекции похожи друг на друга как брат и сестра, и их часто трудно отличить друг от друга. Некоторые интерстициальные заболевания легких действительно вызваны инфекциями, а многие пациенты с интерстициальными заболеваниями легких особенно восприимчивы к различным патогенным бактериям, и их состояние часто усугубляется инфекциями. При наличии у этих пациентов коинфекции, она часто протекает в тяжелой форме и трудно поддается лечению. Поэтому инфекции у пациентов с ИЛД часто являются важным ограничивающим фактором их исхода. Чтобы решить эту проблему, автор проанализировал соответствующую литературу и объединил ее со своим личным клиническим опытом, чтобы дать некоторые приблизительные представления.
I. Роль инфекции в патогенезе интерстициального заболевания легких: часто существует два сценария.
1. Инфекции могут быть причиной некоторых интерстициальных заболеваний легких.
К ним относятся вирусы, бактерии, микоплазмы, хламидии и т.д., причем вирусы являются наиболее распространенными.
(1) Вирусы: У пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS), которые клинически проявляются острым респираторным дистресс-синдромом (ARDS), патологические изменения чрезвычайно похожи на ARDS и острую интерстициальную пневмонию (AIP). Ooi et al. 2005 сообщили, что инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) может сначала проявляться в виде интерстициальной пневмонии и сухости во рту, поэтому особое внимание уделяется рутинному скринингу на антитела к ВИЧ при дифференциальной диагностике ИЛД. Необычная интерстициальная пневмония (ОИП) является наиболее распространенным типом идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП), и хотя ее этиология неясна, факторы риска связаны со многими вирусами, включая вирус гриппа, вирус парагриппа, цитомегаловирус, EBV, ВИЧ, вирус кори, вирус герпеса и вирус гепатита. Интерстициальное заболевание легких у детей, хотя и встречается нечасто, в основном связано с вирусными инфекциями, особенно с респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом парагриппа и EBV.
(2) Бактерии: в литературе сообщалось, что инфекция Legionella является фактором высокого риска развития идиопатического легочного фиброза (ИЛФ); случаи интерстициального легочного фиброза, оставшегося после легионеллезной пневмонии, были выявлены и в нашей больнице.
(3) Микоплазмы и хламидии: хотя нет уверенности в том, что они непосредственно вызывают ИЛД, они являются, по крайней мере, одним из факторов риска.
2. Вторичные инфекции являются важной причиной обострений у пациентов с ИЛД и часто являются либо
(1) Поскольку многие пациенты с ИЛД имеют собственные иммунодефициты, они подвержены различным инфекциям, которые могут провоцировать обострения. popa V et al. 2002 сообщили о 148 случаях рецидивирующих респираторных инфекций, 29 из которых были у пациентов с ИЛД, что составило 19,6% от всех случаев, что намного выше частоты инфекций в общей популяции (0,8%; p < 0,05). Из этих 29 пациентов с ИЛД у 20 была IPF, и у всех был дефицит подтипов IgG (IgGSCs). Восемь из этих случаев были пролечены внутривенным иммуноглобулином и показали некоторое улучшение клинических проявлений, физиологических показателей, изменений визуализации и даже гистологических поражений.
(2) Во время курса гормональной терапии иммунная функция организма еще больше подавлялась, что делало его более восприимчивым к патогенной атаке. Пациент особенно восприимчив к "простуде и гриппу", за которыми следует лихорадка, иногда высокая температура, усиление кашля и мокроты, выраженная одышка. У некоторых пациентов очаги поражения в легких быстро разрастаются, и болезнь прогрессивно ухудшается вплоть до летального исхода. Фаустова и др. выделили 175 штаммов Haemophilus influenzae из мокроты пациентов с различными острыми и хроническими интерстициальными заболеваниями легких и нормальных людей, из которых вариантные штаммы I, II и III могли быть выделены при остром интерстициальном заболевании легких. При острой интерстициальной болезни легких были выделены штаммы вариантов I, II и III, с преобладанием штаммов варианта II (56,4%); при хронической ИЛД были выделены все штаммы вариантов, но преобладали штаммы вариантов II и III (58,7%); у нормальных людей преобладали нетипированные штаммы. Тамара и др. сообщили на 15-м заседании ERS в сентябре 2005 года, что 37 образцов мокроты от 22 пациентов с IPF были количественно культивированы, и процент позитивности мокроты достиг 81,8% (27/37), причем один патоген был обнаружен в 44,4% образцов, а два и более патогенов - в 55,6% образцов. . Streptococcus pneumoniae составил 29,6% возбудителей; Haemophilus influenzae - 14,8%; Staphylococcus - 7,4%; аэробные негативные бациллы - 48,1%; Nymphomonas в мокроте были обнаружены в 66,6% случаев, половина из которых достигла необходимого для диагностики уровня патогенного числа (≥104 КОЕ/мл). Считается, что инфекция играет очень важную роль в обострении заболевания у больных ИЛД, поэтому Антиинфекционное лечение должно быть подчеркнуто как основная терапевтическая мера для пациентов с ИЛД. Из более чем 800 случаев ИЛД, пролеченных в нашем отделении с 1998 по 2007 год, примерно в 20% случаев во время лечения возникло обострение, причем примерно в 3% случаев оно быстро прогрессировало и наступила смерть, что аналогично данным японских ученых. Культура мокроты регулярно проводилась у 60 пациентов с интерстициальным заболеванием легких, лечившихся гормонами с марта 2005 г. по август 2005 г. У 21 пациента были обнаружены положительные бактериальные культуры мокроты, частота обнаружения бактерий составила 35,0%; у 7 из этих пациентов были обнаружены и бактерии, и грибы, а у 2 - и бактерии; культуры крови были проведены у 11 лихорадочных пациентов, и 3 были положительными (1 для E. coli и 2 для S. epidermidis). В тридцати случаях были получены положительные результаты анализа мокроты на грибки, при этом частота выявления составила 50%. Это говорит о том, что частота вторичной инфекции во время гормональной терапии у этих пациенток очень высока, и к этому следует относиться серьезно.
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что инфекция, вызванная различными патогенами, играет решающую роль в развитии, прогрессировании и прогнозе интерстициального заболевания легких. В последние годы ученые в стране и за рубежом постепенно сосредоточились на проблеме острого обострения идиопатического легочного фиброза (ОО-ИЛФ). В 2007 году Международная сеть клинических исследований идиопатического легочного фиброза совместно опубликовала мнение о проблемах, связанных с ОО-ИЛФ, предположив, что причины острого обострения ИЛФ в настоящее время не ясны и что существует несколько возможностей для анализа Существует несколько вариантов.
Во-первых, это может быть патологический процесс уже существующего заболевания.
Во-вторых, это может быть обострение, вызванное какими-то клинически не выявленными причинами, например, вирусными инфекциями, особенно вирусами герпеса, аспирацией желудочного содержимого и т.д.
В-третьих, некоторые факторы, непосредственно повреждающие легочную ткань, например, биопсия легкого, также могут вызывать обострения. Хотя существует тенденция рассматривать АЭ-ИПФ как "острое обострение", исключающее инфекции и другие причины, прямых клинических оснований для постановки диагноза АЭ-ИПФ не существует, а наличие инфекций нельзя полностью исключить. Поэтому точная причина и механизм AE-IPF требуют дальнейшего изучения.
Диагностика сопутствующей инфекции ИЛД
Диагностическая проблема заключается в сложности разграничения между обострением самой ИЛД, когда болезнь быстро прогрессирует, и очаговым расширением, вызванным легочной инфекцией. В большинстве случаев эти два понятия сосуществуют и являются взаимозависимыми. То есть имеет место и инфекция, и прогрессирование ранее существовавшего заболевания. Инфекция может вызвать расширение уже существующего поражения; прогрессирующее поражение лечится иммуносупрессивными препаратами, такими как кортикостероиды, и возникает более серьезная вторичная инфекция, создавая порочный круг. Часто следующие пункты могут быть использованы для определения этого, но они имеют ограниченную ценность, когда оба условия присутствуют в комбинации.
В отдельных случаях гипертермия может возникать даже без сопутствующей инфекции: об этом можно судить по неэффективности многократного лечения антибиотиками, быстрому рассасыванию очага поражения при добавлении гормонов и быстрому снижению температуры.
4. Надежность исследования мокроты.
Являются ли бактерии или грибки, обнаруженные в мокроте, возбудителем инфекции нижних дыхательных путей? Существует несколько методов, помогающих определить это.
(1) Одновременное использование забора проб из нижних дыхательных путей, таких как противопылевая щетка или противопылевой лаваж, при фиброоптической бронхоскопии для количественного культивирования; если тот же патогенный организм культивируется в мокроте, он в основном может быть идентифицирован как истинный патоген.
(2) Чрескожная пункция легких для выявления патогенных микроорганизмов.
(3) Также проводится культура крови, и положительный организм должен быть возбудителем заболевания.
(4) Количественная культура удовлетворительного образца мокроты с количеством колоний ≥104 КОЕ/мл считается патогенной.
(5) Если ни один из вышеперечисленных методов не может быть применен, можно вынести комплексное суждение, объединив клинические проявления, свойства мокроты и эффект от лечения.
(3) Лечение в случае коинфекции
1. Если это явно связано с инфекцией: есть два случая.
(1) Этиология инфекции ясна, и имеются целевые противоинфекционные препараты.
(2) Если причина инфекции неизвестна, сначала необходимо контролировать инфекцию с помощью противоинфекционных препаратов широкого спектра действия, а затем лечить целевыми препаратами, когда инфекционный организм будет ясен.
(2) Если рассматривается как инфекция, так и прогрессирование самой ИЛД, а инфекционный агент не может быть идентифицирован в течение некоторого времени, необходимо использовать двухсторонний подход.
Другими словами, следует увеличить дозу кортикостероидов и одновременно применять антибиотики широкого спектра действия. Если присутствует грибковая инфекция, необходимо добавить противогрибковые препараты.
IV. Профилактическое антиинфекционное лечение в отсутствие инфекции при ИЛД.
Есть две ситуации.
1. профилактические противоинфекционные препараты, включая: цефалоспориновые антибиотики, хинолоновые антибиотики, изониазид и сульфаниламиды, применяются одновременно с высокодозными гормонами во время госпитализации. При необходимости проводите профилактику грибковой инфекции с помощью флуконазола или итраконазола.
2. во время амбулаторного перорального приема гормонов, если доза преднизона превышает 30 мг/сут, следует использовать цефалоспориновые или хинолоновые антибиотики для профилактики бактериальной инфекции; если доза превышает 10 мг/сут, следует проводить профилактику туберкулеза, преимущественно перорально.
В целом, инфекция и ИЛД тесно связаны и часто вызывают друг друга, что приводит к порочному кругу, который является важной причиной смерти пациентов с ИЛД. Поэтому антиинфекционная терапия является одной из наиболее важных мер в лечении ИЛД, главным образом для профилактики возможных и контроля уже возникших инфекций.