1. Обзор дела
Сунь Муму, мужчина, 54 года, сотрудник среднего звена государственного органа, обратился в общественную поликлинику по поводу «повышенного уровня глюкозы и липидов в крови, обнаруженного при физикальном обследовании в течение 10 дней», без «жажды, обильного питья, полиурии, полифагии и истощения, без учащенного сердцебиения, стеснения в груди, без онемения или боли в конечностях». Пациент обычно пристрастен к сладостям и высококалорийным продуктам, таким как субпродукты животных, малоактивен и не занимается спортом каждый день. Осмотр: рост 171 см, вес 83 кг, индекс массы тела (ИМТ) 28,4 кг/О, окружность талии 97 см, артериальное давление 125/75 мм рт.ст., при аускультации легких отклонений нет, отеков обеих нижних конечностей нет, пульсация артерий в дорсальной педине двусторонняя. Лабораторные исследования: глюкоза крови натощак 7,10 ммоль/л, триглицериды (TG) 3,91 ммоль/л, общий холестерин (TC) 6,89 ммоль/л, HDL-C (HDL-C) 1,10 ммоль/л, LDL-C (LDL-C) 4,27 ммоль/л, нормальная функция печени и почек. Он был физически здоров, не имел в анамнезе гипертонии, ишемической болезни сердца, перемежающейся хромоты, отрицал аллергию на лекарства, имел в анамнезе курение и употребление алкоголя. Его отец и брат страдают сахарным диабетом.
2. первоначальная диагностика и ведение врачом общей практики
I. Особенности истории болезни
(1) У пациента есть несколько факторов риска развития диабета, включая возраст >45 лет, ожирение, семейный анамнез диабета, окружность талии ≥90 см, дислипидемию и малоподвижный образ жизни. Однако кровяное давление было в норме.
(2) Пациент ведет нездоровый образ жизни, предпочитая продукты с высоким содержанием сахара и жира, употребляет алкоголь и курит, имеет низкий уровень повседневной активности и гиподинамии.
(3) На предыдущих медосмотрах у пациента были повышены показатели глюкозы и липидов в крови, но поскольку они были слабовыраженными, пациент не воспринял их всерьез.
(4) Текущие лабораторные анализы выявили гипергликемию, гипер-ТГ, гипер-ТК и гипер-ЛПНП-С. Поэтому диагноз сахарного диабета с дислипидемией был предварительно рассмотрен.
II. Начальное управление
Для уточнения диагноза сахарного диабета и гиперлипидемии врач общей практики назначил пациенту забор венозной крови рано утром следующего дня после 8-часового голодания для исследования глюкозы натощак, глюкозы через 2 часа и уровня липидов, в результате чего глюкоза натощак составила 7,4 ммоль/л, глюкоза через 2 часа и 14,8 ммоль/л, ТГ 3,67 ммоль/л, ТК 6,92 ммоль/л, HDL-C 1,07. На основании полученных данных участковый терапевт первоначально поставил пациенту диагноз «сахарный диабет со смешанной гиперлипидемией». Затем терапевт провел дополнительные анализы для дальнейшего уточнения состояния пациента, и результаты оказались следующими: гликированный гемоглобин 6,8%, соотношение альбумин/креатинин в моче 15 мг/г и нормальный анализ мочи. Поскольку у пациента был недавно диагностирован сахарный диабет, его необходимо было направить в больницу общего профиля для уточнения диагностической стадии и понимания хронических осложнений сахарного диабета, поэтому врач общей практики направил пациента.
3. консультация и ведение эндокринолога
Пациентка была направлена к эндокринологу в больницу общего профиля, где у нее были взяты анализы на быстрый инсулин, быстрый С-пептид, 2-часовой постпрандиальный инсулин и 2-часовой постпрандиальный С-пептид, а также аутоиммунные маркеры островковой системы, включая антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты, антитела против островковых клеток и антитела к тирозинфосфатазоподобному протеину. диабет 2 типа. Специалист также проводил скрининг на хронические осложнения диабета, включая диабетическую микроангиопатию и макроангиопатию. Скрининг на диабетическую микроангиопатию включал микроальбумин мочи, фундус-фотографию и электромиографию; скрининг на диабетическую макроангиопатию включал УЗИ сонных сосудов, УЗИ артерий нижних конечностей и электрокардиограмму. Также были проверены функции печени и почек и уровень липидов. После проведения комбинации этих тестов пациенту был поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа с макроангиопатией и смешанной гиперлипидемией. Лечение включало метформин 500 мг в сутки для контроля уровня глюкозы в крови, аторвастатин 20 мг в сутки для контроля уровня липидов и стабильного контроля атеросклеротических бляшек, а также аспирин 100 мг в сутки для профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий. После 9 дней пребывания в больнице глюкоза в крови пациента была хорошо контролируема, и его перевели обратно в общину для дальнейшего лечения.
4. долгосрочный план управления, разработанный терапевтом
(1) Характеристика сахарного диабета в сочетании с гиперлипидемией
Распространенность дислипидемии значительно выше у пациентов с диабетом 2 типа, чем у пациентов без диабета. По данным исследования, доля пациентов с диабетом 2 типа с дислипидемией в Китае составляет 78,51%, но уровень осведомленности пациентов составляет только 55,5%, а общий уровень лечения дислипидемии — только 44,8%. Дислипидемия при диабете 2 типа связана с целым рядом факторов, таких как гиперинсулинемия, абдоминальное ожирение и другие метаболические нарушения. Характерный липидный профиль включает повышенный уровень ТГ натощак и постпрандиально, сниженный уровень HDL-C, нормальный или умеренно повышенный уровень ТК и LDL-C, и, что более важно, изменение характера LDL-C в сторону более мелких, плотных LDL-C, которые обладают более атерогенным эффектом.
(2) Диагностика гиперлипидемии в сочетании с сахарным диабетом
Согласно китайским рекомендациям по профилактике и лечению дислипидемии у взрослых (2007), соответствующий диапазон для ТК в сыворотке крови у китайцев составляет <5,18 ммоль/л (200 мг/дл), 5,18-6,19 ммоль/л (200-239 мг/дл) - погранично повышенный и ≥6,22 ммоль/л (240 мг/дл) - повышенный; соответствующий диапазон для ЛПНП-С в сыворотке крови составляет <3,37 ммоль/л (130 мг/дл), 3,37-4,12 ммоль/л (130-159 мг/дл) как погранично повышенный, ≥4,14 ммоль/л (240 мг/дл) как повышенный; сывороточный HDL-C в соответствующем диапазоне ≥1,04 ммоль/л (40 мг/дл), ≥1,55 ммоль/л ( 60 мг/дл) повышен и <1,04 ммоль/л (40 мг/дл) понижен; соответствующий диапазон для ТГ составляет <1,70 ммоль/л (150 мг/дл), 1,70-2,25 ммоль/л (150-199 мг/дл) погранично повышен и ≥2,26 ммоль/л (200 мг/дл) повышен.
Согласно вышеуказанным диагностическим критериям, у этого пациента была гипер-ТГемия, гипер-ТКемия и гипер-ЛПНП-Кемия, поэтому ему был поставлен диагноз смешанной гиперлипидемии.
(3) Стратегии и мишени для липидрегулирующей терапии у пациентов с диабетом 2 типа
Необходимость в липид-модифицирующей терапии и выбор фармакологического лечения для пациентов с сахарным диабетом 2 типа с дислипидемией должны быть основаны на комплексной оценке риска сердечно-сосудистых событий, поэтому оценка сердечно-сосудистого риска перед фармакологическим лечением пациентов с сахарным диабетом с гиперлипидемией является обязательной. К группам высокого риска относятся: (1) лица без сердечно-сосудистых заболеваний, но в возрасте 40 лет, имеющие более 1 фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, курение, ожирение, микроальбуминурия, семейная история раннего начала ишемической сердечно-сосудистой болезни, возраст >45 лет у мужчин, возраст >55 лет у женщин, постменопаузальный период у женщин и т.д.). (2) Отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний, возраст <40 лет, но уровень ЛПНП-С ≥2. 6 ммоль/л (100 мг/дл) или сочетание нескольких факторов риска. В группу очень высокого риска входят пациенты с сахарным диабетом в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом в сочетании с каротидной бляшкой или стенозом, а также сахарным диабетом в сочетании с заболеванием периферических артерий, независимо от исходного уровня ЛПНП-С.
Клинические характеристики этого пациента включают не только сочетание нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая мужской возраст >45 лет, курение и ожирение, но и сочетание диабетической макроангиопатии, что относит его к группе очень высокого риска.
Мероприятия по лечению дислипидемии у пациентов с диабетом 2 типа должны быть основаны на терапевтическом изменении образа жизни и проводиться на протяжении всего лечения диабета 2 типа. Терапевтические изменения образа жизни включают модификацию рациона питания (снижение потребления насыщенных жирных кислот и ТК и контроль потребления углеводов), увеличение физической нагрузки, снижение веса, отказ от курения, ограничение алкоголя и соли.
При назначении липид-модифицирующей терапии снижение уровня ЛПНП-С должно быть основной целью, при этом целевые показатели контроля ЛПНП-С должны составлять < 2. 6 ммоль/л (100 мг/дл) для статинов для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и < 2. 07 ммоль/л (80 мг/дл) для статинов для пациентов с очень высоким риском ЛПНП. dl). Если эти показатели не достигаются после приема максимально переносимой дозы статинов, рекомендуется в качестве целевого показателя снижение ЛПНП-С на 30-40% от исходного уровня, при этом можно использовать другие липидомодифицирующие средства, такие как ингибиторы абсорбции ТК, в комбинации.
Цель лечения гипер-ТГ - ТГ < 1. 7 ммоль/л (150 мг/дл), с акцентом на строгий гликемический контроль в первую очередь, и нормализацию ТГ у некоторых пациентов после гликемического контроля; при ТГ между 1. 70-2. 25 ммоль/л следует начать терапевтические мероприятия по образу жизни в первую очередь; при ТГ между 2. 26-4. 5 ммоль/л следует начать терапевтические мероприятия по образу жизни в то же время. Если уровень ТГ > 4. 5 ммоль/л, сначала рассмотрите возможность быстрого снижения уровня ТГ с помощью бетаблокаторов.
Цели лечения гипогидрогеназы: при наличии гипергидрогеназы ЛПНП основной целью остается снижение уровня ЛПВП; для ЛПВП: >1. 04 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и >1. 4 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин. Этого можно достичь с помощью терапевтических вмешательств в образ жизни или применения фибратов.
Целями лечения смешанной гиперлипидемии являются: в первую очередь, строгий контроль гликемии и усиление терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию образа жизни. Основной целью остается снижение уровня ЛПНП, при этом статины являются препаратами первого выбора, либо, если уровень ЛПНП достигнут, а уровень ТГ все еще ≥ 2,3 ммоль/л, следует перейти на фибраты или комбинировать их со статинами. Если ТГ > 4. 5 ммоль/л, предпочтительнее использовать бетаблокаторы. Если ТГ < 4. 5 ммоль/л, необходимо снизить уровень ЛПНП-С.
Исходя из состояния этого пациента, он находится в группе очень высокого риска, при этом ТГ, ТК и ЛПНП-С не соответствуют норме. Поэтому, на основании терапевтического вмешательства в образ жизни, ему сразу же был назначен для лечения липидоснижающий препарат аторвастатин, основной целью которого является контроль ЛПНП-С до уровня < 2. 07 ммоль/л. После периода лечения, липиды были пересмотрены и следующий план лечения был скорректирован в соответствии с липидным профилем.
5. сроки и частота проведения анализа липидов у пациентов с диабетом 2 типа
После перевода пациента обратно в районную больницу терапевт усиливает обучение пациента в соответствии с его конкретной ситуацией и просит его изменить свой неправильный образ жизни, включая отказ от курения, увеличение физической нагрузки и контроль за питанием. Пациентам также рекомендуется контролировать уровень липидов в крови в соответствии со следующими принципами.
У всех пациентов с недавно диагностированным диабетом 2 типа уровень липидов должен быть проверен в момент постановки диагноза, и если у них нормальные липиды и нет риска других сердечно-сосудистых заболеваний, они должны проверять уровень липидов не реже одного раза в год во время лечения диабета; если у них нормальный уровень липидов, но присутствуют многочисленные факторы сердечно-сосудистого риска, они должны контролировать уровень липидов каждые 3 месяца после постановки диагноза диабета; для пациентов с дислипидемией при диабете 2 типа, если только Для пациентов с дислипидемией при диабете 2 типа, если проводится только терапевтическое вмешательство в образ жизни, рекомендуется пересмотреть уровень липидов через 6-8 недель, чтобы определить, нужно ли корректировать схему лечения; для пациентов, принимающих липидорегулирующие препараты, уровень липидов следует контролировать через 4 недели после начала лечения, и если он по-прежнему не соответствует стандарту, схему лечения следует скорректировать и пересмотреть через 4 недели; для пациентов с диабетом, уровень липидов которых хорошо контролируется, рекомендуется контролировать липиды каждые 6 месяцев.
6. некоторые соображения при лечении липидоснижающими препаратами
(1) Доза и эффективность липидрегулирующих препаратов
Липидопонижающий эффект стандартных доз статинов уже очевиден, поэтому нецелесообразно увеличивать дозу препарата в погоне за более низким целевым значением ЛПНП-С.
(2) Безопасность применения комбинированных препаратов
Если только дислипидемия не является особенно тяжелой, обычно не рекомендуется комбинировать препараты, и следует обратить внимание на вопросы безопасности при комбинировании препаратов, так как побочные эффекты значительно усиливаются. Например, доза статинов и фибратов должна быть небольшой, эти два препарата следует принимать отдельно, тщательно контролировать, а пожилым людям проявлять осторожность и прекращать прием в случае отклонений от нормы. Напротив, комбинация статинов и ингибитора абсорбции ТК эзетимиба является более безопасной и может рассматриваться в клинической практике.
(3) Необходимость длительной поддерживающей терапии
Пациенты с диабетической дислипидемией, достигшие липидных норм с помощью липидрегулирующей терапии, по-прежнему нуждаются в долгосрочной поддерживающей терапии в низких дозах для поддержания нормальных показателей липидов для достижения большей клинической пользы. Необходимо избегать прекращения приема липидорегулирующих препаратов после нормализации уровня липидов во избежание повторного повышения уровня липидов.
(4) Использование липидоснижающих препаратов на основе ниацина
Поскольку липидоснижающие препараты ниацина могут привести к нарушению метаболизма глюкозы или ухудшению толерантности к глюкозе, их обычно не рекомендуют применять у пациентов с сахарным диабетом, а если их применение необходимо, следует регулярно контролировать уровень глюкозы в крови.
(5) Мониторинг побочных реакций во время лекарственной терапии
Безопасность липидрегулирующих препаратов должна тщательно контролироваться, особенно у пациентов пожилого возраста, с низкой массой тела, мультисистемными заболеваниями, одновременным применением нескольких препаратов и в периоперационный период.
Необходимо регулярно контролировать функцию печени и креатинкиназу. Рекомендуется контролировать функцию печени до начала лечения и через полмесяца после начала лечения, и не использовать препарат, если АЛТ до начала лечения превышает верхнюю границу нормы в 3 раза. Если АСТ и АЛТ по-прежнему превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза, рекомендуется приостановить прием препарата и еженедельно проверять функцию печени, пока она не придет в норму. Если функция печени в норме, рекомендуется проводить мониторинг каждые 3 месяца.
При наличии мышечных симптомов, включая мышечную боль или слабость, следует немедленно провести анализ креатинкиназы; прекратите прием статинов, если присутствуют мышечные симптомы и уровень CK превышает верхнюю границу нормы в 5 раз; если уровень CK превышает верхнюю границу нормы в 3-5 раз, контролируйте симптомы и уровень CK еженедельно и снижайте или прекращайте прием, если уровень CK постепенно повышается.
Наиболее распространенным побочным эффектом бетаблокаторов являются желудочно-кишечные реакции. При длительном приеме фибратов важно помнить о вызываемом препаратом нарушении функции печени и почек, поэтому следует контролировать функцию печени и почек через полмесяца после начала лечения; у некоторых пациентов после приема препарата может также развиться вызванный препаратом рабдомиолиз, поэтому при появлении этих симптомов следует немедленно проверить уровень CK в крови. Кроме того, он противопоказан пациентам с историей заболевания желчного пузыря или желчнокаменной болезни, так как этот препарат может увеличить секрецию ТК в желчь, что может вызвать образование желчных камней и требует внимания.