Изучить клиническое применение тромболизиса с использованием катетера через малую подкожную вену (МППВ) для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ). Проведен ретроспективный анализ 47 пациентов с ТГВ нижних конечностей, поступивших с мая 2009 г. по март 2014 г. Тромболитический катетер устанавливали через малую подкожную вену-N под защитой фильтра и в течение 7-12 дней непрерывно вводили тромболитические препараты через тромболитический катетер, одновременно проводя антикоагуляцию. Для оценки степени венозной проходимости проводилась интраоперационная, а также венография. Результаты Все пациенты были успешно размещены со 100%-ной успешностью и 100%-ной эффективностью лечения, а клинические проявления улучшились в разной степени. Четырем пациентам была выполнена баллонная дилатация подвздошной вены и установка сосудистого стента. Заключение: тромболизис при ТГВ по маршруту подкожная вена-Н вена является простым, экономичным, безопасным и эффективным методом лечения. Глубокий венозный тромбоз (ТГВ) нижних конечностей является одним из распространенных клинических заболеваний. При отсутствии своевременного и адекватного лечения этого заболевания на поздних стадиях может развиться ряд поражений, таких как недостаточность глубокого венозного клапана, приводящая к отеку, изъязвлению и гангрене пораженных конечностей и даже к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), приводящей к смерти. По данным Национального института здоровья США, тромболизис при ТГВ значительно лучше, чем только антикоагуляция [1]. Малая подкожная вена (МППВ) — одна из основных поверхностных венозных систем нижних конечностей, которая соединяется с N-образной веной в области N-образной ямки или ниже. В мае 2009 г. в нашей больнице начали применять тромболитическую терапию при ТГВ через малую подкожную вену — N-образную вену под защитой венозного кава-фильтра (ВКФ), что позволило снизить частоту осложнений при тромболитической терапии и получить хороший эффект, о чем в настоящее время сообщается ниже. 1, данные и методы 1.1 Общие сведения Среди 47 больных этой группы было 19 мужчин и 28 женщин, в возрасте от 34 до 71 года, средний возраст 48,6 года, продолжительность заболевания варьировала от 6 ч до 26 дней, в среднем 4,9 дня, из них в 24 случаях продолжительность заболевания составляла 10~14 дней, в 18 случаях — 14 дней, в 5 случаях — 14~30 дней. Было 36 случаев тромбоза вен левой нижней конечности и 11 случаев тромбоза вен правой нижней конечности. В 3 случаях наблюдался центральный ТГВ, в 44 случаях — смешанный ТГВ. В 15 случаях в анамнезе был длительный постельный или малоподвижный образ жизни, в 6 случаях — после кесарева сечения, в 17 случаях — после ортопедической операции и в 9 случаях — без явных патогенетических факторов. ТГВ был подтвержден цветным ультразвуковым исследованием вен нижних конечностей до операции, а в одном случае при КТА грудной клетки было выявлено явное сочетание с частичной эмболией левой нижней легочной артерии. 1.2 Лечение 1.2.1 Установка фильтра нижней полой вены Установка фильтра нижней полой вены рекомендуется перед канюльным тромболизисом, причем для молодых пациентов предпочтительнее использовать рециркулируемые фильтры. В этой группе пациентов было установлено 14 постоянных и 33 извлекаемых фильтра. Сорок шесть фильтров были установлены через здоровую бедренную вену, один — через яремную вену. 47 фильтров были установлены на 1 см ниже отверстия правой почечной вены, из них извлекаемые фильтры были удалены по окончании тромболитической терапии, а извлекаемые фильтры были удалены в допустимые сроки после подтверждения отсутствия большого тромба на фильтре с помощью ангиографической ультрасонографии или повторной визуализации. Время удаления извлекаемого фильтра обычно не превышает 16 дней. 1.2.2 Методика установки катетера После успешной установки ВКФ и фиксации места венозной пункции компрессионной повязкой пациента ориентируют в положение здорового на боку или лежа, под местной анестезией 1% лидокаином делают продольный разрез длиной 1 см в средней точке линии, соединяющей наружную лодыжку и ахиллово сухожилие, для обнажения начального участка ССВ, непосредственно прокалывают ССВ пункционной иглой (техника Сельдингера) и вводят ножны 4F катетера. В ножны катетера вставляется 4F катетер, 4F катетер позвоночной артерии вводится в N вену под контролем ультрагладкой направляющей проволоки 0,035, при визуализации уточняется объем тромба в глубоких венах нижних конечностей и нижней полой вене, катетер позвоночной артерии продолжается до проксимального конца тромба, меняется на 5F тромболитический катетер (эффективное тромболитическое расстояние 20 см от бокового отверстия), и тромболитический катетер устанавливается в проксимальный конец тромба. Небольшой разрез зашивают, фиксируют трубку пункционной оболочки и тромболитический катетер и предотвращают смещение тромболитического катетера в процессе лечения. 1.2.3 Лекарственные средства ① Тромболитические препараты: соединить тромболитический катетер с инфузионным насосом, непрерывно закачивать урокиназу, 5-10 вт каждый раз, закачивать в течение 8 часов, 3 раза в день, и вводить урокиназу через трубку пункционного ножна, 5 вт каждый раз, q12ч. ② Антикоагулянтные препараты: подкожное введение низкомолекулярного гепарина натрия 40мг/0,4 мл, q12ч; пероральный аспирин 100 мг в сутки; ③. Активизация кровообращения и устранение застоя крови: внутривенная инфузия Shuxuetong 6 мл в сутки; ④ антибиотикотерапия против инфекции; ⑤ пероральные препараты для улучшения венозного напряжения: Mai Zhi Ling 300 мг в сутки. Корректировка дозы урокиназы в зависимости от показателя коагуляции и контроль возникновения тромбоцитопении по рутинному показателю тромбоцитов. Каждые 36-48 ч через тромболитический катетер выполняли визуализацию коллатералей глубоких вен для наблюдения за изменениями тромба. После рассасывания тромба у тромболитического катетера и реканализации вены тромболитический катетер устанавливали на 25 см позади тромболитического катетера, при этом тромболитический катетер по-прежнему устанавливали в проксимальный конец тромба, и план лечения оставался неизменным. До полного растворения тромба или выведения эффективного сегмента тромболитического катетера из организма тромболитический катетер извлекается; после продолжения антикоагуляции в течение 72 ч по результатам ангиографии в сочетании с УЗИ вен подтверждается полное растворение тромба глубоких вен нижних конечностей и отсутствие большого тромба на фильтре, после чего извлекается рециркулирующий фильтр; при неудовлетворительном растворении тромба или наличии большого тромба на фильтре — отказ от извлечения рециркулирующего фильтра. После удаления катетера пациенты этой группы находились на длительном последовательном ношении компрессионных чулок в течение не менее 6 месяцев, продолжалась антикоагуляционная терапия. 1.3 Оценка эффективности По клиническим проявлениям, результатам ангиографии и в сочетании с типизацией реканализации тромба по Sun Jianmin [2]. Излечение: отеки и боли в нижних конечностях полностью исчезают, ангиография показывает, что глубокие вены нижних конечностей реканализированы, имеется несколько прикрепленных тромбов. Видимый эффект: боль в нижних конечностях исчезла, отек явно уменьшился, по результатам ангиографии венозный возврат гладкий, остатки тромба в вене отсутствуют, просвет реканализован > окклюзирован. Эффективно: исчезли боли в нижних конечностях, значительно уменьшился отек, результаты ангиографии свидетельствуют о сохранении тромба в глубоких венах, реканализация просвета < окклюзии. Неэффективно: отеки и боли в нижних конечностях не уменьшились, по результатам ангиографии венозный возврат не был гладким. Результаты: у 47 пациентов этой группы тромболитический катетер был успешно установлен через малую подкожную вену-N, а тромболитический катетер был установлен через подвздошную вену, успешность установки катетера составила 100%. В этой группе 23 пациента были излечены, в 15 случаях наблюдался очевидный эффект, в 9 случаях - эффективный эффект, очевидная эффективность составила 80,9%, а общая эффективность - 100%. Время установки тромболитического катетера составило 7-12 дней, в среднем 9,5 дня; время госпитализации - 14-20 дней, в среднем 16,8 дня. После тромболитической терапии всем пациентам была выполнена визуализация глубоких вен нижних конечностей, из них в 15 случаях глубокие вены пораженных конечностей были чистыми в течение всего курса лечения, с гладкой стенкой вен, нормальной морфологией клапанов вен, без явного рефлюкса. В 2 случаях стеноз N-образной вены составил около 50%, длина <3 см< span="">. В 18 случаях стеноз левой подвздошной вены был очевидным, 50%-100%, из них в 10 случаях стеноз был >75%, а у тех, кто был полностью непроходим, на венограмме был виден рефлюкс венозного потока левой вены нижней конечности в нижнюю полую вену через препуциальную вену и другие коллатеральные вены, и 4 из них под контролем ДСА была выполнена баллонная дилатация и формирование подвздошной вены и установка сосудистого стента. Четырем из них была выполнена баллонная дилатация подвздошной вены и установка сосудистого стента под контролем ДСА. После операции было удалено 19 извлекаемых фильтров, все они были удалены после того, как ангиография в сочетании с ультразвуковым исследованием вен подтвердили, что тромб в глубоких венах нижних конечностей полностью рассосался и нет большого тромба на фильтре; частота удаления извлекаемых фильтров составила 57,6%, время удаления варьировало от 13 до 21 дня, в среднем 16,5 дня. Все 47 пациентов наблюдались в течение самого длительного времени — 26 месяцев и самого короткого — 6 месяцев, из них 39 случаев не имели последствий. Из них у 39 пациентов не было никаких последствий, и они вернулись к нормальной жизни и работе, у 8 пациентов наблюдались болезненность нижних конечностей, усталость и даже легкая припухлость икры после активности, и они работали и жили как обычно после ношения последовательных декомпрессионных компрессионных чулок. 3.Обсуждение 3.1 Установка фильтра нижней полой вены Цели лечения ТГВ в основном включают профилактику ПЭ и посттромботического синдрома при ТГВ нижних конечностей. ПЭ является основным риском смерти от ТГВ и может привести к возникновению хронической легочной гипертензии. Эмболизация легочной артерии смещенными эмболами ТГВ может произойти при движении пораженной конечности, компрессии, физическом открытии проводника катетера в просвете, а также при проведении фармакологического тромболизиса. Ретроспективный анализ большого числа зарубежных случаев показал, что установка ЧКВ позволяет снизить частоту возникновения ПЭ до менее чем 6%, а частота фатальных ПЭ составляет всего 0,17-4,10% [3]. Мы считаем, что при проведении катетерного тромболизиса существуют два фактора высокого риска смещения венозного тромба — физическое открытие направляющей катетера и вмешательство тромболитического препарата, и рекомендуем устанавливать VCF до проведения катетерного тромболизиса. Поскольку долгосрочное наблюдение за постоянными фильтрами не совсем ясно, молодым людям рекомендуется предпочесть извлекаемые фильтры. После окончания тромболитической терапии извлекаемый фильтр может быть извлечен после того, как ангиография в сочетании с ультразвуковым исследованием вен подтвердит, что ТГВ нижних конечностей полностью рассосался и в области фильтра нет большого тромба. 3.2 Целесообразность катетерного тромболизиса Катетерный тромболизис также известен как фармакомеханическая тромбэктомия, и в последние годы эта методика постепенно применяется в клинике, к настоящему времени накоплено большое количество случаев. Согласно рекомендациям Американского общества интервенционной радиологии, катетерный тромболизис должен применяться в основном при остром тромбозе подвздошно-бедренной вены, остром или подостром тромбозе нижней полой вены (рекомендуется установка VCF с последующим катетерным тромболизисом), а также при кистах бедренной кости [4]. Активатор фибриногена, введенный в тромб через катетер, может более эффективно активировать фибринолитические ферменты в сочетании с фибрином и играть роль тромболитика; проксимальный тромболизис тромба в катетере может защитить урокиназу (УК) от нейтрализации ингибиторами активатора фибриногена в циркулирующей крови и в то же время избежать нейтрализации активированных фибринолитических ферментов антифибринолитическими ферментами в крови, что, очевидно, может увеличить местную дозу и концентрацию препарата и улучшить эффект тромболизиса. Это позволяет значительно увеличить местную дозу и концентрацию препарата, улучшить тромболитический эффект и в то же время значительно снизить системную дозу препарата, существенно уменьшить риск кровотечения и других осложнений, а также достичь оптимального тромболитического эффекта. При правильном выборе времени проведения тромболитического вмешательства скорость полного растворения тромба высока, что позволяет максимально защитить структуру и функцию венозных стенок, клапанов и насосов икроножных мышц, а также значительно снизить вероятность возникновения последствий тромбоза. Глубокие вены пораженных конечностей 15 пациентов этой группы на протяжении всего процесса были гладкими, с ровными стенками вен, нормальной морфологией венозных клапанов и отсутствием явной регургитации, что позволило достичь идеального состояния как с точки зрения функции, так и морфологии. Было проанализировано, что сроки вмешательства канюльного тромболизиса, типизация ТГВ и выбор канюльного доступа в значительной степени связаны с этим. Что касается показаний к проведению тромболизиса, то мы считаем, что у пациентов с центральным и смешанным ТГВ в острой и подострой фазах, особенно в острой фазе ТГВ, он имеет значительную клиническую эффективность. В нашей группе все пациенты, достигшие излечения, были больными в острой стадии в течение 10 дней от начала заболевания. Кроме того, результаты наблюдения были удовлетворительными, после тромболизиса не возникло ни одного серьезного осложнения, что свидетельствует о безопасности и эффективности тромболизиса. Осложнения тромболизиса в основном включают кровотечение, гематому, тромбоэмболию легочной артерии и внутричерепное кровоизлияние [5], из которых наиболее часто встречаются кровотечение или гематома, поэтому мы считаем, что противопоказаниями к его проведению должны быть: ① противопоказания или аллергия на антикоагулянты, контрастные вещества и тромболитические препараты; ② недавние черепно-мозговые и желудочно-кишечные кровоизлияния; ③ сопровождающиеся тяжелой травмой и инфекцией; ④ трудно контролируемая гипертония; ⑤ беременные или перинатальные пациенты и др. 3.3 Трубный тромболизис 3.3 Проблемы выбора пути доступа для установки трубки и проведения тромболизиса В последние годы одним из направлений исследований является изучение пути доступа для установки трубки. В отечественной и зарубежной литературе в основном описаны следующие пути: ретроградная канюляция глубокой вены через правую внутреннюю яремную вену, ретроградная канюляция глубокой вены через здоровую бедренную вену методом «опрокидывания горы», парацентез через ипсилатеральную бедренную вену, N-образную вену или подкожную вену [6-8]. В глубоких венах нижних конечностей имеются венозные клапаны, поэтому частота неудач при обратной канюляции высока и чревата повреждением венозных клапанов; ипсилатеральную бедренную или подкожную вену легче канюлировать, но эффект тромболизиса при ТГВ вдали от бедренной вены невысок; технические требования к пункционной канюляции ипсилатеральной N-вены выше, легко повредить большеберцовый нерв, что приведет к раздражению нерва, и повредить N-артерию, что приведет к артериовенозной фистуле, а также легко повредить артериальную фистулу пациента во время тромболитической терапии. Во время проведения тромболитической терапии пожилым и ослабленным пациентам с ограниченной подвижностью трудно переносить обязательное положение лежа и торможение конечности, а такой способ катетеризации затрудняет эффективное растворение тромба в N-образной вене или икроножном сегменте. Малая подкожная вена берет начало от латеральной части дорсальной венозной сети стопы, проходит вверх по задней поверхности лодыжки, постепенно поворачивает к дорсальной средней линии икры, проникает в глубокую фасцию и чаще всего соединяется с N-образной веной в средней части N-ямки или отходит от нее к нижнему краю N-ямки [9]. Малая подкожная вена характеризуется поверхностностью, фиксированным положением, прямым направлением, диаметром ствола около 2-5 мм и толстой стенкой, что облегчает ее пункцию и канюлирование в N-ю вену, а затем в глубокую венозную систему нижней конечности. Анатомически целесообразно введение тромболитического катетера через подкожную и N-образную вены, и в клинической практике подтверждено, что успешность введения катетера через этот путь достигает 100%, при этом не требуется специального положения пациента в период проведения катетерного тромболизиса и торможения конечности, что делает его очень удобным. Во всех случаях в этой группе проводился тромболизис с помощью SSV, преимуществами которого являются: ① простота метода, малое повреждение клапанов глубоких вен нижних конечностей при канюляции нижележащих вен; ② высокая эффективность тромболизиса при перфузии тромба глубокой вены, снижение риска осложнений тромболизиса; ③ высокий процент успешности пункции малой подкожной вены под прямым зрением, отсутствие боковой травмы, исключение повреждения стенки N-вены при пункции N-вены, максимальное снижение кровотечения, гематомы, повреждения нерва при пункции N-вены. Это позволяет свести к минимуму частоту кровотечений, гематом, повреждений нервов и других осложнений, вызванных пункцией вены N; ④ увеличить эффективное рабочее расстояние тромболитического катетера, чтобы его эффективный сегмент тромболитического катетера мог быть максимально опущен к дистальному участку тромба для повышения эффективности тромболитической терапии; ⑤ малая подкожная вена является относительно поверхностной, и для остановки кровотечения после удаления катетера требуется только простая компрессионная повязка, что благоприятно для венозного возврата дистальных конечностей; ⑥ в период проведения тромболитической терапии через катетер активность пациента не нарушается, что повышает комплаентность и комфорт пациента. (6) В период проведения транскатетерного тромболизиса не влияет на умеренную активность пациента, что улучшает комплаентность и комфорт пациента. Предварительное клиническое применение показывает, что лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью катетерного тромболизиса по пути подкожная вена-N вена является эффективным и безопасным малоинвазивным методом лечения, который стоит продвигать и применять в клинике.