Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, также известный как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, — распространенное заболевание, при котором происходит свертывание венозной крови в сосудах глубоких вен нижних конечностей. Заболевание может сопровождаться отеками нижних конечностей, вторичным варикозным расширением вен, дерматитами, гиперпигментацией и застойными язвами. В тяжелых случаях оно опасно для жизни и приводит к формированию смертельной тромбоэмболии легочной артерии. 1, Застой венозной крови Существует множество причин застоя крови, таких как длительное торможение, лежание в постели из-за болезни, малоподвижность, варикозное расширение вен и т.д. Спинальная анестезия или общий наркоз во время операции приводят к расширению периферических вен и замедлению венозного кровотока; мышцы нижних конечностей полностью парализуются из-за наркоза во время операции и теряют свою сократительную функцию; мышцы нижних конечностей находятся в состоянии расслабления из-за боли при разрезе и других причин постельного режима после операции, что приводит к застою кровотока и провоцирует образование тромбоза глубоких вен нижних конечностей. 2, повреждение стенки вены (1) Химическое повреждение Внутрижелудочковое введение различных раздражающих растворов и гипертонических растворов, таких как антибиотики, раствор органического йода, гипертонический раствор глюкозы и др. может в той или иной степени стимулировать облитерацию вен, что приводит к флебиту и венозному тромбозу. (2) Механическое повреждение вены Местный ушиб, разрыв или травма фрагментами перелома могут вызвать венозный тромбоз. При переломе шейки бедра может быть повреждена общая бедренная вена, а при переломе таза часто повреждается общая подвздошная вена или ее ветви, что может осложниться тромбозом илеофеморальной вены. (3) Септический тромбофлебит при инфекционном повреждении вызывается очагами инфекции вокруг вены, что встречается относительно редко, например инфекционный эндометрит, который может вызвать септический тромбофлебит маточной вены. 3. Гиперкоагуляционное состояние крови Это один из основных факторов, вызывающих венозный тромбоз. К причинам врожденной гиперкоагуляции относятся недостаток ингибиторов тромбообразования, аномалии фибриногена крови, нарушения фибринолиза и т.д. К причинам приобретенной гиперкоагуляции относятся травмы, шок, хирургические вмешательства, опухоли, длительное применение эстрогенов и беременность. После различных тяжелых операций усиливается адгезия тромбоцитов, повышается послеоперационный уровень про-фибринолитического активатора и ингибитора обоих фибринолитических ферментов, что приводит к снижению фибринолиза. Свертываемость крови может повышаться после спленэктомии из-за резкого увеличения количества тромбоцитов, а также в результате сгущения крови при ожогах или сильном обезвоживании. При прогрессирующем раке, таком как рак легких, рак поджелудочной железы, и других, таких как рак яичников, простаты, желудка или толстой кишки, когда раковые клетки одновременно разрушают ткани, они часто выделяют множество веществ, таких как муцин тромбопластин и т.д., при этом повышается активность некоторых ферментов, что снижает уровень антитромбина III, тем самым повышая свертываемость крови. Применение гемостатических препаратов в больших дозах также может вызвать гиперкоагуляцию крови. Две основные причины венозного тромбоза — застой венозного кровотока и гиперкоагуляция крови. Один фактор не может вызвать заболевание самостоятельно, но часто сочетанное действие двух или трех факторов приводит к тромбозу глубоких вен. Например, высокая частота послеродового ТГВ обусловлена сочетанием нескольких факторов. Отрыв плаценты в матке после родов может быстро остановить кровотечение, не вызывая послеродового кровотечения, которое тесно связано с гиперкоагуляционным состоянием крови. Во время беременности плацента вырабатывает большое количество эстрогенов, которое достигает своего пика в срок, а количество эстриола может быть увеличено до 1000 раз по сравнению с небеременной беременностью. Эстроген способствует выработке печенью различных факторов свертывания крови, при этом в конце беременности в организме также сильно повышается содержание фибриногена, что приводит к гиперкоагуляционному состоянию крови, а после родов — к постельному режиму, из-за чего кровоток нижних конечностей застаивается, и, следовательно, возникает тенденция к развитию тромбоза глубоких вен. Одного застоя крови недостаточно для развития этого заболевания, но иногда он сопровождается повреждением стенки сосуда, например при прямой травме, хроническом заболевании или отдаленном повреждении тканей, при котором вырабатываются хемотаксические факторы лейкоцитов, вызывающие их миграцию к стенке сосуда. Аналогичным образом, разрывы в слое эндотелиальных клеток и обнажение субэндотелиального коллагена в фундальной мембране могут вызвать миграцию тромбоцитов в интиму сосуда, что приводит к процессу агглютинации. 1. Симптомы Наиболее частым основным клиническим проявлением является внезапный отек одной стороны конечности. Пациенты, страдающие тромбозом глубоких вен нижних конечностей, ощущают локальную боль, усиливающуюся при ходьбе. В легких случаях локальная боль носит только тяжелый характер, а симптомы усугубляются в положении стоя. Физикальное обследование имеет следующие особенности: ① Для достоверности необходимо ежедневно точно измерять степень развития отека пораженной конечности с помощью рулетки и сравнивать со здоровой стороной нижней конечности, при этом полагаться только на визуальное наблюдение ненадежно. Этот признак имеет большое значение для подтверждения диагноза тромбоза глубоких вен; ② сильная отечность икры, часто приводящая к усилению напряжения тканей; ② давящая боль В местах тромбоза вен часто возникает давящая боль. Поэтому следует осмотреть икроножные мышцы нижних конечностей, N-образную ямку, adductor tuberosus и бедренную вену ниже паха; ③ признак Хоманса при резком сгибании стопы в дорсальную сторону может вызвать глубокую боль в икроножных мышцах. Признак Хоманса часто бывает положительным при тромбозе глубоких икроножных вен. Это связано с пассивным растяжением гастрокнемической и камбаловидной мышц, стимуляцией икроножной кровью всех вен и причиной ④ поверхностного варикозного расширения вен Обструкция глубоких вен может вызвать поверхностное венозное давление, начало которого можно наблюдать через 1, 2 недели после появления поверхностного варикозного расширения вен. Лечение: При остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей рекомендуется установка зонтика защиты жизни (нижняя полая вена и приобретение фильтров), что в принципе может снизить вероятность фатальной тромбоэмболии легочной артерии до предела. 1, постельный режим и возвышенное положение пораженной конечности 2, антикоагулянтная терапия Это один из важнейших современных методов лечения тромбоза глубоких вен. Правильное применение антикоагулянтов снижает частоту осложнений тромбоэмболии легочной артерии и последствий тромбоза глубоких вен. Их роль заключается в предотвращении роста уже образовавшихся тромбов и образования новых тромбов в других местах, а также в содействии более быстрой реканализации тромбированной вены. В острой фазе обычно используется гепарин или низкомолекулярный гепарин с переходом на пероральные антикоагулянты, такие как варфарин, который требует мониторинга из-за сложности его лекарственного или пищевого воздействия, большой вариабельности индивидуальных дозировок и риска кровотечения, а в последние годы был разработан ряд новых пероральных антикоагулянтов, например ривароксабан. Ривароксабан редко подвержен влиянию лекарств или пищи, обычно не требует проведения анализов, прост в применении. Тромболитическая терапия включает системный тромболизис и катетерный контактный тромболизис с использованием таких препаратов, как урокиназа. Системный тромболизис через вену Системный тромболизис: через поверхностную вену для системного введения препарата, чтобы лекарство с кровообращением в организме равномерно распределилось, для достижения цели тромболизиса. Интервенционный тромболизис в основном относится к удержанию катетерного контактного тромболизиса: также известен как CDT. Через проксимальную глубокую вену катетер ретроградно вводится в дистальную глубокую вену конечности, сначала используется проводник и катетер в просвет сосуда для физического открытия части облегчения обструкции путей оттока, а затем через размещение тромболитического катетера таким образом, чтобы лекарство и прямой контакт с тромбом, будет разреженным и свежим тромбом в острой стадии растворения магистральной вены своевременно для восстановления гладкости магистральной вены. Некоторые ученые считают, что катетерный тромболизис при тромбозе илеофеморальной вены может улучшить качество жизни в большей степени, чем простая антикоагуляция. 4.Долгосрочное лечение ТГВ Продолжительность антикоагуляции при ТГВ остается спорной. Длительная антикоагуляция способствует уменьшению рецидивов ТГВ, а также посттромбофлебитического синдрома. При ТГВ, вызванном простыми факторами, такими как операция или иммобилизация, антикоагуляция должна продолжаться в течение 3 месяцев, а при идиопатическом ТГВ рекомендуется продолжать антикоагуляцию в течение 6-12 месяцев. Пациентам со злокачественными новообразованиями низкомолекулярный гепарин назначается на срок от 3 до 6 месяцев вместо варфарина. При первом эпизоде ТГВ при наличии антикоагулянтных антител или двух и более факторов риска тромбоза антикоагуляция рекомендуется в течение не менее 12 месяцев, а для пациентов, имеющих в анамнезе два эпизода ТГВ, показана пожизненная антикоагуляция.