Глубокая стимуляция мозга (DBS) применяется в клинической практике уже почти 30 лет. В ней используется стереотаксическая технология для применения электрической стимуляции непосредственно к области мозга, связанной с заболеванием, путем вживления электродов стимуляции глубоко в мозг. По сравнению с другими методами нейростимуляции, DBS имеет такие преимущества, как четкая направленность, высокая избирательность, обратимость, настраиваемость и недеструктивность. В последние годы, с развитием все более совершенного целевого стереотаксического оборудования, такого как МРТ и КТ, появление более сложных стимулирующих электродов и стимуляторов сделало DBS более точным и безопасным инструментом лечения. Он постепенно становится очень перспективным средством для лечения нервно-психических расстройств, особенно прогрессирующей болезни Паркинсона и рефрактерной эпилепсии. Механизм действия и эффекты стимуляции Механизм действия глубокой электростимуляции мозга при лечении БП до сих пор трудно определить, но принято считать, что в результате имплантации электродов, во-первых, прямое воздействие электродов (возможно, из-за временного отека мозговой ткани, вызывающего небольшой деструктивный эффект) подавляет электрофизиологическую активность ядра accumbens Caparros_lefebvre обнаружил, что при ранней имплантации электродов и отсутствии стимуляции тремор также значительно уменьшается Это было предварительно подтверждено тем фактом, что тремор подавлялся, когда электроды были имплантированы раньше и не стимулировались, но вновь появлялся через 3-5 дней. В дальнейшем, под воздействием высокочастотной электростимуляции, возбудимость тканей головного мозга изменялась, нервная проводимость тормозилась, перекрывая петли нервной проводимости, вызывающие тремор БП, и таким образом хорошо подавляя симптомы БП. Однако остается неясным, вызвана ли стимуляция прямой стимуляцией нервных клеток за счет распространения тока или эффектом сопряжения через другие факторы. cooper предполагает, что облегчение дискинезии связано с усилением тормозных механизмов ЦНС, вызванным глубокой стимуляцией мозга. Недавние исследования также обнаружили связь между улучшением симптомов БП после высокочастотной стимуляции STN и взаимодействием таких нейротрансмиттеров, как Glu, DA и SP в стриатуме. Однако точный механизм требует дальнейшего изучения. Принято считать, что глубокая электростимуляция мозга не менее эффективна, чем таламотомия или паллидотомия. Benebiol сообщил, что в 46 случаях DBS у 62% пациентов исчез тремор, а у 88% наблюдалось значительное улучшение. Benabid и др. провели стимуляцию STN двум пациентам с тяжелой формой БП и обнаружили, что симптомы миотонии и дискинезии значительно улучшились в процессе стимуляции у обоих пациентов, при этом значительно увеличилась подвижность конечностей и улучшилась гибкость. Через 8 месяцев после операции симптомы, похожие на БП, исчезли, а феномен «включения-выключения», вызванный дофамином, был полностью устранен. Использование DBS в лечении прогрессирующей болезни Паркинсона (БП) Лечение БП в основном основано на применении дофаминергических препаратов, но сами препараты могут вызывать неблагоприятные двигательные эффекты, такие как брадикинезия, а эффект включения-выключения может возникать из-за колебаний уровня в крови. В 1993 году первому пациенту с прогрессирующей БП была проведена высокочастотная электростимуляция субталамического ядра (СТЯ), которая позволила снять тремор, ригидность и брадикинезию, а доза леводопы была снижена на 60%. Доза леводопы была снижена на 60%. С тех пор многочисленные клинические испытания показали, что высокочастотная электростимуляция STN эффективна для облегчения симптомов прогрессирующей БП. Билатеральную монополярную стимуляцию, которая наиболее часто используется сегодня, можно начинать со слабой интенсивности, а затем медленно увеличивать до достижения оптимальной интенсивности, т.е. интенсивности, которая не вызывает брадикинезии, апатии или гипоакузии. Пятилетнее клиническое исследование показало, что высокочастотная электростимуляция STN привела к улучшению тремора и ригидности на 70-75%, а двигательной неспособности — на 50%. Аналогичные результаты были получены в недавнем долгосрочном клиническом исследовании. Другое рандомизированное парное клиническое исследование, включающее 156 пациентов, показало улучшение двигательной функции на 41% и 23% по сравнению с дооперационным периодом без STN и с STN. Долгосрочная эффективность высокочастотной электростимуляции STN стабильна, улучшение двигательной функции остается выше 40% через 2-4 года. Хотя STN значительно улучшает двигательную функцию у пациентов с поздней стадией БП и значительно снижает дозу дофаминергических препаратов (около 1/3 пациентов все еще принимают низкие дозы дофаминергических препаратов через 5 лет, требуя на 54% меньше дозы), она стала золотым стандартом хирургического лечения БП, но высокочастотная электростимуляция с помощью STN имеет большое количество побочных эффектов. И он не оказывает никакого влияния на атипичную болезнь Паркинсона. 2. Использование DBS в лечении рефрактерной эпилепсии Распространенность эпилепсии в мировой популяции составляет около 0,5-1%, из которых у 30% пациентов, симптомы которых не удается контролировать противоэпилептическими препаратами, развивается рефрактерная эпилепсия, а вероятность рефрактерной эпилепсии при височной эпилепсии еще выше — от 60% до 70%. Основным методом лечения рефрактерной эпилепсии является хирургическое удаление эпилептических очагов, однако 40% пациентов с рефрактерной эпилепсией являются мультифокальными и не подходят для хирургического лечения, а операция часто неизбежно повреждает нормальную функцию мозга. У некоторых пациентов после операции также наблюдается рецидив эпилепсии. В результате рефрактерная эпилепсия стала проблемой для клинического лечения. С момента начала использования DBS в лечении эпилепсии в 1978 году было установлено, что электрическая стимуляция очагов эпилепсии и структур, тесно связанных с эпилепсией, таких как таламус, хвостатое ядро, задний гипоталамус, структуры в петле Папеса и мозжечок, может подавлять приступы. Эффективность DBS тесно связана с местом стимуляции, типом эпилепсии и параметрами стимуляции. Предварительные результаты показывают, что DBS-стимуляция переднего ядра таламуса снижает частоту приступов на 38% в краткосрочной перспективе в начале и более чем на 60% у 50% пациентов через 1 год, и особенно эффективна при лечении двусторонней эпилепсии средней височной доли. Длительное (от 18 месяцев до 7 лет) клиническое исследование в Мексике, включавшее 9 пациентов, также показало, что у пациентов без склероза гиппокампа при эпилепсии средней височной доли высокочастотная электростимуляция гиппокампа подавляла приступы более чем на 95%; у пациентов со склерозом гиппокампа уровень подавления составил от 50% до 70%, при этом у всех пациентов не наблюдалось прогрессирования заболевания и не было отмечено побочных эффектов. Однако некоторые исследователи также обнаружили, что электрическая стимуляция гиппокампа оказывает ограниченное воздействие на улучшение состояния при эпилепсии средней височной доли. В настоящее время проводится ряд крупных клинических исследований для более полной и научной оценки эффективности и безопасности DBS гиппокампа при эпилепсии средней височной доли и для сравнения с хирургической резекцией гиппокампа. В 1976 году Купер и др. впервые применили ДБС мозжечка при эпилепсии и обнаружили, что приступы уменьшились более чем на 50% у 67% пациентов и что электрическая стимуляция передней доли мозжечка была лучше, чем стимуляция задней доли. Последующие долгосрочные (17 лет) исследования показали, что стимуляция верхнего мезокортекса мозжечка электрическими импульсами частотой 10-180 Гц привела к симптоматическому облегчению у 85% пациентов. Недавнее долгосрочное клиническое исследование, включавшее пять пациентов, показало, что шестимесячная электростимуляция верхней средней части коры мозжечка уменьшила генерализованные тонико-клонические припадки в среднем на 41%, а тонические припадки — на 43%. Этот подавляющий эффект на эпилепсию сохранялся и после прекращения стимуляции, а через 2 года все еще наблюдалось 24% снижение генерализованных тонико-клонических припадков по сравнению с периодом до стимуляции. Побочных эффектов и осложнений отмечено не было, за исключением одного пациента, у которого развилась инфекция. Однако существуют также клинические испытания, которые выявили весьма ограниченную эффективность DBS в мозжечке при эпилепсии. Исследования в этой области продолжаются.