Люди с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР), такими как шизофрения, имеют значительно меньшую продолжительность жизни, чем население в целом, и важную роль в этом играют сопутствующие соматические заболевания, особенно сердечно-сосудистые. Как один из модифицируемых факторов образа жизни, инициативы по отказу от курения для людей с шизофренией являются многообещающими, но они также сталкиваются со многими проблемами.
I. Вред курения
Курение является наиболее распространенным расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, среди людей с психическими расстройствами, причем показатели в два-четыре раза выше, чем среди населения в целом. Люди с МСИ, включая шизофрению, имеют особенно высокий уровень курения и часто являются заядлыми курильщиками; в то же время курение наносит особый вред людям с шизофренией. Исследования показали, что 53% смертей среди пациентов с шизофренией связаны с медицинскими событиями, связанными с курением, включая рак (стандартизированный коэффициент смертности [SMR] 1,30), сердечно-сосудистые заболевания (SMR 2,46) и респираторные заболевания (SMR 2,45). Пациенты с шизофренией, которые курят, имеют худшие показатели здоровья по сравнению с некурящими. Также недавно появились доказательства того, что табак негативно влияет на рабочую память и объем гиппокампа у пациентов с шизофренией.
II. Что мешает людям с шизофренией бросить курить?
В отличие от населения в целом, кампании по отказу от курения среди людей с шизофренией проходят с трудом, и разрыв между показателями курения увеличивается. Причины этого.
Люди, страдающие шизофренией, могут сталкиваться с более значительными препятствиями для отказа от курения, включая нейробиологические и психосоциальные факторы
Пациенты имеют более низкий уровень осведомленности о рисках для здоровья, связанных с курением, и относительно менее мотивированы на отказ от курения.
предыдущие исследования показали, что психическое состояние пациентов с психическими расстройствами может ухудшиться, если они бросят курить (однако это опасение излишне, если пациенты психически стабильны)
некоторые стратегии общественного здравоохранения, эффективные для населения в целом, такие как кампании в СМИ и повышение цен на табак, оказываются неэффективными для людей с психическими расстройствами, а повышение цен на табак отчасти усугубило социально-экономическое неблагополучие этой группы.
III. Палаты, свободные от курения, и отношение к ним медицинских работников
Палаты, свободные от курения, препятствуют курению, что, в свою очередь, помогает пациентам воздержаться от курения. Очевидно, что медицинский персонал играет важную роль в отказе пациентов от курения, однако исследования показали, что 60% персонала считают, что они должны курить вместе с пациентами, 54% считают, что курение оказывает терапевтический эффект на пациентов, и 93% считают, что невозможность пациентов курить может привести к ухудшению их состояния. Большая доля медсестер, которые сами курят, считают, что пациентам следует разрешить курить и что курение оказывает положительный терапевтический эффект, чем врачи. На этом фоне наблюдается сопротивление созданию зон, свободных от курения, в отделениях. Поэтому обучение отказу от курения также должно быть включено в работу медицинского персонала.
IV. Какие средства отказа от курения эффективны?
Фармакологические вмешательства
Никотинзаместительная терапия (НЗТ)
Эффективны в общей популяции, с небольшим количеством доказательств у людей с шизофренией, но это не означает, что НРТ неэффективны у людей с шизофренией, только отсутствие качественных доказательств для достаточно длительных периодов наблюдения. Руководство Европейской психиатрической ассоциации (EPA) положительно оценивает будущее НРТ у пациентов с шизофренией.
Бупропион
Анализ, объединивший пять исследований, показал, что бупропион помог пациентам с МСИ бросить курить по сравнению с плацебо (ОР 2,77, 95% ДИ 1,48C5,16), в основном у пациентов с шизофренией. Другой Кокрановский обзор сообщил о схожих значениях эффекта (ОР 3,03, 95% ДИ 1,69C5,42, N = 7, n = 340), также через 6 месяцев (ОР 2,78, 95% ДИ 1,02C7,58, N = 5). За это время у пациентов не наблюдалось серьезных побочных эффектов или ухудшения психического статуса, за исключением более легких негативных проявлений, таких как головная боль и бессонница.
В целом, бупропион является эффективным вспомогательным средством для отказа от курения для пациентов с шизофренией. Хотя существуют опасения по поводу влияния этого препарата на риск самоубийства, нет никаких доказательств, подтверждающих это, и нет данных о том, что это лечение ухудшает психиатрические симптомы.
Варениклин
Руководство EPA и несколько систематических обзоров оптимистично оценивают эффективность варениклина как средства, помогающего бросить курить, но доказательная база остается ограниченной. Результаты предыдущих исследований противоречивы, но в некоторых из них были проблемы с зачислением. В целом, варениклин потенциально может помочь в отказе от курения у пациентов с шизофренией, но необходимы более длительные РКИ, и необходимо учитывать психиатрические симптомы пациентов, особенно при наблюдении за теми, кто подвержен риску самоповреждения и самоубийства.
Нефармакологические вмешательства
Электронные сигареты
Электронные сигареты популярны среди населения в целом и считаются альтернативой лечения с меньшим риском, чем фармакологические вмешательства. На пациентах с шизофренией было проведено мало исследований. Небольшое проспективное исследование с участием 14 испытуемых показало, что электронные сигареты сократили количество выкуриваемых в день сигарет на 50% у половины из них, но пациенты испытывали различные побочные эффекты, включая тошноту (2/14), раздражение горла (2/14), головную боль (2/14) и сухой кашель (4/14). Недавнее исследование, включавшее 255 психиатрических пациентов, показало, что электронные сигареты не коррелируют с изменениями в статусе курения или количеством выкуриваемых в день сигарет.
В заключение можно сказать, что электронные сигареты могут быть потенциальным вариантом, но также необходимо следить за побочными эффектами во время лечения.
Упражнение
Физические упражнения помогают населению в целом бросить курить, а также могут уменьшить тягу к курению и симптомы абстиненции. Однако на людях с шизофренией было проведено меньше исследований. В единственном на сегодняшний день экспериментальном исследовании 8-недельное психологическое консультирование и физические упражнения привели к 50-процентному снижению потребления табака и значительному снижению выдыхаемого угарного газа.
Поведенческие и психосоциальные вмешательства
Можно использовать множество поведенческих вмешательств, но наиболее распространенным и простым является предоставление советов по отказу от курения. Ряд мета-анализов показал, что простое предоставление советов по отказу от курения эффективно для повышения шансов населения в целом попробовать и успешно бросить курить. Поведенческие и психосоциальные вмешательства часто используются в сочетании с фармакологическим лечением. Данные свидетельствуют о том, что психосоциальные вмешательства эффективны в краткосрочной перспективе, а показатели успешности после лечения достигают 42%. Кроме того, такие вмешательства хорошо переносятся и не оказывают прямого влияния на психиатрические симптомы.
V. После прекращения курения
Симптомы абстиненции
Фаза после прекращения курения более распространена среди населения в целом и может сопровождаться физическими симптомами, включая учащенное сердцебиение и снижение артериального давления; а также психологическими симптомами, такими как трудности с концентрацией внимания и проблемы со сном. Эти симптомы обычно достигают своего пика через 24-48 часов после прекращения курения и исчезают через 10 дней. В целом, симптомы абстиненции могут быть более тяжелыми у пациентов с ИБС, и им следует оказывать соответствующую поддержку.
Обзор терапевтического медикаментозного лечения
Курение может существенно влиять на метаболизм многих психотропных препаратов. Эксперты рекомендуют, чтобы после того, как пациент с шизофренией успешно бросил курить, психиатр пересмотрел
типа антипсихотика и его дозы, и что влияние никотина на метаболизм различных антипсихотиков неодинаково. Более наглядный пример: исследования показали, что 41,7% пациентов, принимающих клозапин, имели уровень в крови >1000 мкг/л после введения местного запрета на курение, по сравнению с 4,2% до его введения. Руководство EPA также предлагает тщательно контролировать уровень клозапина в крови после прекращения курения у пациентов, принимающих клозапин.
Увеличение веса и риск развития диабета
Недавно опубликованный мета-анализ общей популяции показал, что люди могут набрать 4,67 кг (95% ДИ 3,96C5,38) веса в течение 12 месяцев после отказа от курения; другой мета-анализ показал, что в общей популяции прекращение курения связано с повышенным риском развития диабета (ОР 1,44, 95% ДИ 1,31C1,58). Учитывая, что люди с шизофренией уже подвержены риску увеличения веса и диабета 2 типа, эти вопросы должны быть приняты во внимание. Один из подходов — увеличить физическую активность, а также начать с диеты.
Специальные рекомендации для людей с высокой никотиновой зависимостью
Среди людей с шизофренией много заядлых курильщиков, некоторые из них сильно зависимы от никотина, возможно, уже неоднократно пробовали курить и нуждаются в дополнительной помощи. Этой группе могут помочь более высокие дозы НРТ, а также электронные сигареты. Хотя эффективность вышеперечисленных методов лечения не выяснена, очевидно, что эти варианты всегда предпочтительнее, чем продолжение курения.
VI. Пять шагов к отказу от курения
(i) Оценка никотиновой зависимости
Тест Фагерстрема на никотиновую зависимость (FTND) является наиболее широко признанным в мире инструментом оценки. Шкала основана на шести вопросах, которые измеряют выраженность различных аспектов соматической зависимости у курильщиков, с общим баллом 10, при этом 0-2 — отсутствие зависимости или минимальная зависимость, 3 или 4 — легкая зависимость, 5 — умеренная зависимость и ≥6 — высокая зависимость. Если условия не позволяют, следует использовать по крайней мере две из этих позиций, т.е. время первой сигареты утром и количество выкуренных сигарет в день, поскольку эти два фактора наиболее сильно коррелируют с никотиновой зависимостью. Также следует спросить пациента о его предыдущих попытках бросить курить. Показатель никотиновой зависимости может помочь предсказать вероятность того, что у пациента возникнут симптомы абстиненции.
Кроме того, для оценки статуса курения можно использовать выдох угарного газа, который коррелирует с результатами FTND.
(ii) Согласование процесса прекращения деятельности
Общение со всеми курильщиками должно быть четким и недвусмысленным, поддерживающим и неконфронтационным. Лучшее время для отказа от курения — когда состояние пациента стабильно и не было недавней корректировки приема психотропных препаратов. Важно четко донести до курильщика последствия табачной зависимости и предоставить ему подробную информацию о процессе отказа от курения, чтобы помочь ему взять на себя ответственность и ответственность.
(iii) Предоставление консультаций по отказу от курения
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что предоставление системы «5А» может иметь долгосрочные преимущества для регресса, связанного с курением. «5А» включают
Спрашивать: Спрашивать (спрашивать пациентов об их статусе курильщика)
Консультирование (предоставление четких, надежных советов о последствиях курения для здоровья в сочетании с индивидуальной информацией)
Оценивание: оценка (оценка готовности курильщика бросить курить)
Помощь (рекомендация одобренных лекарств, направление в клинику по отказу от курения)
Организация (оценка статуса курения на каждом последующем визите, подкрепление/поощрение отказа от курения)
EPA рекомендует курильщикам быть особенно готовыми к симптомам отмены, таким как кратковременное беспокойство и тревога, и что физические упражнения могут помочь облегчить эти потенциальные проблемы. Альтернативные способы преодоления стрессовых ситуаций и возможного чувства тревоги должны быть дополнительно изучены с курильщиком, так как это может улучшить переход пациента.
Если пациент не хочет бросать курить, для повышения мотивации к отказу от курения можно использовать мотивационное вмешательство «5Rs». «5 R» включают в себя
Актуальность (разъяснение курильщикам, почему отказ от курения имеет для них значение)
Риски: риски (разъяснение курильщикам негативных последствий курения)
Вознаграждение (разъяснение курильщикам потенциальных преимуществ лечения и выгод от отказа от курения)
Дорожные препятствия: дорожные препятствия (чтобы курильщики четко понимали, что мешает им бросить курить)
Повторение: повторение (каждый раз, когда в клинику приходит пациент с низкой мотивацией)
(iv) Предоставление медикаментозной поддержки
Даже если степень табачной зависимости только легкая, следует использовать фармакологическое лечение первой линии (бупропион, НРТ и варениклин). Подробности см. выше.
(v) Мониторинг терапевтических препаратов, веса, метаболических маркеров и обеспечение физических упражнений
Учитывая, что курение может привести к значительным изменениям уровня психоактивных препаратов (в частности, клозапина), многопрофильная лечебная команда должна контролировать уровень клозапина в крови в течение как минимум 6 месяцев после того, как пациент бросил курить. Несмотря на скудные данные, данные, полученные в общей популяции, свидетельствуют о том, что прекращение курения связано с увеличением веса и повышением риска развития диабета. Клиницисты также должны следить за физическими нагрузками пациентов, чтобы снять эти опасения и, возможно, уменьшить тягу к наркотикам.
Заключение
Имеются ограниченные, но растущие данные о фармакологических вспомогательных средствах для отказа от курения, среди которых особым потенциалом обладает бупропион. Ряд поведенческих и психосоциальных вмешательств показал определенный потенциал, особенно в сочетании с фармакологическим лечением. Наиболее эффективной стратегией отказа от курения, вероятно, будет медикаментозная терапия + психосоциальная поддержка + физические упражнения. В частности, клиницистам рекомендуется стратегия из пяти шагов.