В настоящее время туберкулез остается самым болезненным и смертельно опасным предотвратимым инфекционным заболеванием во всем мире. Туберкулезный плевральный выпот является наиболее распространенной формой внелегочного туберкулеза, уступая лишь туберкулезу лимфатических узлов. Туберкулезные плевральные выпоты возникают примерно у 5% больных туберкулезом.
I. Клинические особенности
Большинство туберкулезных плевральных выпотов имеют острое начало, симптомы появляются в течение 1 недели примерно у 1/3 пациентов и в течение 1 месяца у 2/3 пациентов. Наиболее распространенными симптомами являются плевритическая боль (75%) и сухой кашель (70%). Туберкулезные плевральные выпоты обычно возникают у более молодых людей, средний возраст которых составляет 28 лет по сравнению с 54 годами для основного легочного ТБ. Epstein и др. обнаружили увеличение среднего возраста (5 лет) для развития туберкулезных плевральных выпотов у пациентов с вторичным легочным ТБ. Поэтому туберкулез плевры следует рассматривать у любого взрослого или пожилого пациента с односторонним плевральным выпотом.
Типичный туберкулезный плевральный выпот — это небольшой или умеренный односторонний плевральный выпот, обычно не более 2/3 односторонней грудной полости. У ВИЧ-положительных пациентов с туберкулезными плевральными выпотами выше частота положительных мазков и культур плевральной жидкости на Mycobacterium tuberculosis и плевральных биопсий, а также выше частота очагового распространения. У этих пациентов также чаще наблюдаются лихорадка, одышка, ночная потливость, недомогание, диарея, выраженная одышка, гепатоспленомегалия и туберкулез лимфатических узлов; у них обычно отрицательный туберкулиновый тест, низкий гемоглобин и высокий бета2-микроглобулин; анализы плевральной жидкости часто показывают низкий альбумин и высокий глобулин.
Хронический туберкулезный сепсис грудной клетки является проявлением хронической активной инфекции в плевральной полости и встречается реже, чем туберкулезный плевральный выпот. Туберкулезный абсцесс плевры часто вызывается
(1) прогрессирование первичного туберкулезного плеврального выпота в сочетании с большим количеством плевральной жидкости
(2) прямое распространение поражения из грудных лимфатических узлов или подпоперечной перегородки в плевральную полость
(3) Распространение по кровотоку.
(4) После пневмонэктомии. При хроническом туберкулезном пневмотораксе на обычных рентгенограммах грудной клетки можно обнаружить отклонения от нормы.
II. Диагностика
Диагноз туберкулезного плеврального выпота подтверждается при обнаружении Mycobacterium tuberculosis в мокроте, плевральной жидкости или биоптате плевры. Диагноз также подтверждается обнаружением туберкулезных гранулем в плевре и повышением АДА плевральной жидкости.
1. исследование мокроты
Традиционно считается, что исследование мокроты при плевральном туберкулезе без легочных поражений должно быть отрицательным и неинфекционным. Однако одно исследование [4] показало, что частота положительных индуцированных культур мокроты была очень высокой уже в одном случае (52%), а частота положительных мазков мокроты составила 12%. Даже у пациентов с нормальной легочной паренхимой на рентгенограмме грудной клетки, положительная частота индуцированной культуры мокроты может достигать 55%.
2. Туберкулиновая проба
В районах с низкой заболеваемостью туберкулезом (или там, где нет вакцины) положительный результат туберкулиновой пробы часто является веским доказательством диагноза туберкулезного плеврального выпота. Однако у 1/3 пациентов туберкулиновая проба остается отрицательной. В основном это связано с.
(1) Иммуносупрессивное состояние или тяжелое недоедание.
(2) Недавняя инфекция.
(3) подавление специфических Т-лимфоцитов периферической крови циркулирующими моноцитами.
(4) секвестрация очищенных производных белка из Т-лимфоцитов в плевральном пространстве. Однако, как только иммунная функция приходит в норму или после 6-8 недель после недавней инфекции, туберкулиновая проба почти всегда положительна.
3. Изображение
Рентгенограммы грудной клетки пациентов с туберкулезным плевральным выпотом обычно показывают небольшое или умеренное количество одностороннего плеврального выпота. Ультрасонография выявляет полосы фибрина различной длины, подвижные микросегменты, инкапсулированный плевральный выпот, плевральную гипертрофию и иногда плевральные узелки, все это полезно для диагностики туберкулезного плеврального выпота, а КТ-сканирование с усилением может показать сопутствующие существенные повреждения и лимфаденопатию, что улучшает диагноз. Компьютерная томография грудной клетки у пациентов с туберкулезным плевральным выпотом выявляет в 86% сочетанные повреждения паренхимы легких, а в 37% — активный туберкулез. Кроме того, КТ может выявить осложнения туберкулезного плеврального выпота, такие как плевральная гипертрофия, кальцификация, рестриктивный экссудат, гной, самораздувающиеся гнойники и бронхоплевральные фистулы.
4. торакоцентез
Общее исследование плевральной жидкости
Типичный туберкулезный плевральный выпот соломенно-желтый и прозрачный; иногда он может быть мутным или плазмоподобным, но никогда не бывает откровенно кровавым. Плевральная жидкость при туберкулезе обычно имеет экссудативный характер, рН обычно составляет от 7,30 до 7,40, хотя 20% плевральной жидкости при туберкулезе < 7,30. 80%-85% плевральной жидкости при туберкулезе имеют концентрацию глюкозы > 3,33 ммоль/л и около 15% имеют концентрацию глюкозы < 1,67 ммоль/л. На ранних стадиях заболевания количество клеток в плевральной жидкости показывает преимущественно нейтрофильные клетки. На ранних стадиях заболевания количество клеток в плевральной жидкости показывало преобладание нейтрофилов, но последовательно в грудной полости лимфоциты постепенно становились преобладающими клетками. В ранней литературе было показано, что мезотелиальные клетки в туберкулезных плевральных выпотах редко составляли >5%. Однако большое количество мезотелиальных клеток можно увидеть в туберкулезных плевральных выпотах у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, эозинофилия редко встречается в плевральных выпотах при туберкулезе, если только нет комбинированного пневмоторакса или пост-торакоцентеза в сочетании с плевральным кровоизлиянием.
Мазок плевральной жидкости и культура
Прямое обнаружение плевральной жидкости путем окрашивания по Zeihl Neelsen требует плотности 10 000/мл микобактерий, поэтому частота обнаружения кислотоустойчивых микобактерий этим методом составляет <10%. Однако в случае пациентов с сопутствующей вич-инфекцией частота выявления может составлять >20%. Для культивирования плевральной жидкости требуется не менее 10-100 жизнеспособных организмов, поэтому она может быть положительной в 12-70% случаев, при этом в большинстве случаев при туберкулезных плевральных выпотах положительная культура плевральной жидкости составляет <30%. Использование прикроватной инокуляции плевральной жидкости и применение жидких сред или систем bactec может повысить чувствительность культур микобактерий. Кроме того, при использовании системы радиоактивного культивирования микобактерий время обнаружения значительно быстрее, чем при использовании традиционных методов (с 33 до 18 дней).
Аденозиндеаминаза (ADA)
Piras и др. впервые сообщили о значительно более высоких уровнях АДА у пациентов с туберкулезным плевральным выпотом в 1978 году. Различные последующие исследования показали, что уровень АДА > 70 МЕ/л в плевральной жидкости в значительной степени указывает на туберкулез, и наоборот, если уровень АДА < 40 МЕ/л, туберкулез можно в значительной степени исключить. Тест ADA широко используется, поскольку он недорогой, минимально инвазивный, удобный и быстрый, а его чувствительность и специфичность составляют 95% и 90% соответственно. Однако АДА также может быть повышен в богатой лимфоцитами плевральной жидкости у пациентов с ревматоидным артритом, бронхоальвеолярной карциномой, мезотелиомой, микоплазменной и хламидийной пневмонией, пситтакозом, легочным шистосомозом, инфекционным мононуклеозом, пруриго, средиземноморской лихорадкой, гистоплазмозом, кокцидиоидомикозом и в большинстве случаев септической грудной клетки. ВИЧ/СПИД и трансплантация органов Два изофермента ADA, ADA1 и ADA2, избирательно используют дезоксиаденозин в качестве субстрата; ADA1 присутствует во всех клетках, его активность наиболее высока в лимфоцитах и моноцитах; ADA2 в основном присутствует в моноцитах/макрофагах. Исследование[7] показало, что повышенная активность ADA в туберкулезных плевральных выпотах была вызвана в основном ADA2, с медианным коэффициентом вклада 88%. Поэтому плевральная жидкость с высокой активностью АДА и АДА1/общий АДА < 0,45 свидетельствует о возможном туберкулезе, а изоферментный анализ может еще больше повысить диагностическую ценность АДА в плевральной жидкости.
Недавно мы также провели систематическую оценку англоязычной литературы, объединив чувствительность, специфичность и другие показатели АДА в диагностике туберкулезного плеврального выпота в разных исследованиях с помощью модели случайных эффектов, построив кривые суммарных характеристик обследования и изучив их диагностические свойства. Результаты показали, что 61 независимое исследование было включено в этот мета-анализ в соответствии с критериями отбора, и что общая чувствительность АДА в диагностике туберкулезного плеврального выпота: 0,92 (95% ДИ 0,91 C 0,93), специфичность: 0,90 (95% ДИ 0,89 C 0,91), положительное отношение правдоподобия: 8,82 (95% ДИ 7,05 C 11,04), отрицательное отношение правдоподобия : 0,10 (95% CI 0,07 C 0,14), коэффициент диагностического преимущества: 105,15 (95% CI 68,38 C 167,89). Таким образом, чувствительность и специфичность АДА для диагностики туберкулезного плеврального выпота высока, и измерение АДА в ПЭ помогает в диагностике туберкулезного плеврального выпота. Анализ измерений АДА должен сочетаться с тем, что наблюдается клинически, а также с результатами обычных анализов.
Интерферон-гамма (IFN-γ)
Диагностическая ценность IFN-γ остается спорной, хотя эффективность анализа IFN-γ в диагностике туберкулезного плеврального выпота была подробно изучена. Ранее опубликованный мета-анализ показал, что диагностическая эффективность анализа IFN-γ в ПЭ для диагностики туберкулезного плеврального выпота была достаточно высокой, но в работе не оценивалось отношение положительной вероятности, отношение отрицательной вероятности или отношение диагностического преимущества. Мета-анализ включал 13 более ранних соответствующих исследований, и с тех пор появились сообщения о дополнительных клинических исследованиях анализа концентрации IFN-γ. Совсем недавно был проведен новый мета-анализ с целью выяснения общей диагностической эффективности IFN-γ при туберкулезном плевральном выпоте. Двадцать два независимых исследования на английском языке были включены в этот мета-анализ в соответствии с критериями включения [9]. Модель случайных эффектов была применена для расчета общей чувствительности: 0,89 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,87 C 0,92], специфичности: 0,97 (95% ДИ 0,96 C 0,98), положительного отношения правдоподобия: 24,6 (95% ДИ 18,0 C 33,5), отрицательного отношения правдоподобия: 0,11 (95% ДИ 0,07 C 0,16), диагностического показателя коэффициент доминирования: 301,2 (95% ДИ 159,2 C 569,9). Результаты этого мета-анализа показали, что чувствительность и специфичность анализа на IFN-γ для диагностики туберкулезного плеврита были высокими, и что определение концентрации IFN-γ в ПЭ полезно для диагностики туберкулезного плеврита, что может быть объединено с клиническими проявлениями и результатами рутинных тестов для всестороннего анализа.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
ПЦР положительна в 100% культурально-позитивной плевральной жидкости из туберкулезных плевральных выпотов и отрицательна только в 30-60% культурально-отрицательной плевральной жидкости. Геном Mycobacterium bovis более чувствителен, когда образцы размножаются и затем систематически амплифицируются с фрагментами ДНК, чем когда целевая амплификация проводится только на одном образце. Преимущества ПЦР включают: быструю диагностику, значительно улучшенную специфичность и чувствительность, отсутствие необходимости в полной иммунокомпетентности испытуемого. Недостатки ПЦР включают: высокую стоимость, высокий риск контаминации, и метод еще не доступен в качестве рутинного метода диагностики.
5. плевральная биопсия
С момента своего первого применения в 1955 году муральная плевральная биопсия стала наиболее чувствительным методом диагностики туберкулезного плеврального выпота. Гистологическое исследование плевральной ткани может выявить гранулематозное воспаление, казеозный некроз или антацидные микобактерии. Гранулемы обнаруживаются при плевральной биопсии у 50%-97% пациентов с туберкулезными плевральными выпотами, а Mycobacterium avium культивируется в 39%-80% случаев. Даже в тех случаях, когда гранулемы не обнаружены, биопсированная ткань должна быть исследована на наличие АФБ. Необходимо исключить другие гранулематозные плевриты, такие как грибковое заболевание, узелковое заболевание, ревматоидный артрит и Nocardia.
6. торакоскопия
Торакоскопия широко используется в диагностике плеврального туберкулеза и злокачественных опухолей и может выявить желтовато-белые узелки, эритему и обширные спайки в муральной плевре, а также биопсию подозрительных поражений, особенно в области угла крибриформ. Исследование, сравнивающее различные инструменты диагностики туберкулезного плеврального выпота, пришло к выводу, что торакоскопия является наиболее точным и самым дорогим методом диагностики, со 100% гистологической точностью и 76% показателем позитивности культуры.
Лечение
1. противотуберкулезные препараты
Естественное течение нелеченого туберкулезного плеврального выпота обычно составляет от 4 до 16 недель, при этом в 43-65% случаев в течение нескольких лет развивается активный или другой внелегочный туберкулез. Правильная диагностика и лечение туберкулезных плевральных выпотов очень важны. Согласно руководству по лечению короткими курсами, стандартная схема (острое лечение четырьмя препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 2 месяцев, с последующим поддержанием изониазидом и рифампицином в течение 4 месяцев) должна использоваться для пациентов с тяжелой формой заболевания с обширным или двусторонним плевральным выпотом и положительным окрашиванием мокроты. В случае чистого туберкулезного плеврального выпота следует использовать изониазид, рифампицин и пиразинамид в течение 2 месяцев, затем изониазид и рифампицин для поддержания в течение 4 месяцев. Однако в некоторых ограниченных туберкулезных плевральных выпотах полное рассасывание плевральной жидкости может быть отложено даже после завершения 6-месячного противотуберкулезного лечения.
Появление туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) представляет серьезную угрозу для лечения ТБ. Правильное использование препаратов второго ряда, лечение под наблюдением врача, оперативное проведение визуализации и бактериологических исследований при наличии клинических проявлений, а также оптимальные сроки хирургического лечения - все это является ключевым фактором в лечении МЛУ-ТБ. Новые варианты лечения, такие как DOTS-Plus (Directly Observed Therapy Supplement to Short Course Supervised Chemotherapy), находятся на стадии разработки и показали многообещающие результаты в лечении МЛУ-ТБ.
Лечение пациентов с туберкулезным плевральным выпотом в сочетании с ВИЧ/СПИДом в основном такое же, как и у пациентов с туберкулезным плевральным выпотом без ВИЧ/СПИДа. Клиницисты должны знать о взаимодействии между высокоактивными противовирусными и противотуберкулезными препаратами, побочных эффектах лекарств, антагонизме или воспалительном синдроме иммунного восстановления, последний часто проявляется в виде усиления симптомов, таких как увеличение количества уже существующей плевральной жидкости или развитие плевральной жидкости во время курса лечения.
2.Глюкокортикоиды
Противовоспалительное действие глюкокортикоидов может быть использовано для ускорения рассасывания плевральной жидкости и предотвращения плевральных спаек во время противотуберкулезного процесса. В трех рандомизированных исследованиях изучалось действие пероральных глюкокортикоидов при туберкулезных плевральных выпотах. Клинические симптомы, такие как лихорадка, боль в груди и одышка, снимались на ранних стадиях в течение 4-12 недель при дозах от 0,75 до 1 мг/кг в день. Хотя в конце курса лечения наблюдалась тенденция к уменьшению объема остаточной плевральной жидкости, последующее наблюдение не выявило преимущества в предотвращении плеврального уплотнения или спаек. Функция легких в конце курса также была практически одинаковой в экспериментальной группе по сравнению с контрольной. Во всех трех исследованиях не проводилось последовательного наблюдения за пациентами до смерти, и смертельных исходов в этих исследованиях не было.Кокрановская оценка пришла к выводу, что нет достаточных доказательств того, что применение гормонов эффективно в лечении туберкулезных плевральных выпотов. Также было высказано предположение, что применение гормонов может повышать вероятность развития оппортунистических инфекций у ВИЧ-положительных пациентов. Противоположная точка зрения заключается в том, что использование гормонов для подавления активации лимфоцитов и вирусной репликации может замедлить прогрессирование заболевания ВИЧ. Поскольку это не продлевает выживаемость и может увеличить риск развития саркомы Капоши, гормональное лечение туберкулезных плевральных выпотов в сочетании с ВИЧ-инфекцией в настоящее время не рекомендуется.
3. аспирация или дренаж плевральной жидкости
Wyser et al. рекомендовали раннее и полное дренирование плевральной жидкости в дополнение к противотуберкулезному лечению, но этот вариант вызвал много споров. В недавнем исследовании, проведенном в Тайване, оценивался эффект дренирования плевральной жидкости у 61 пациента с туберкулезным плевральным выпотом, получавшего стандартную противотуберкулезную химиотерапию, и хотя время облегчения одышки сократилось с 8 до 4 дней, не было никакой разницы в частоте возникновения плевральной гипертрофии, лихорадки или облегчения других симптомов. Повторная аспирация или дренаж умеренной или массивной плевральной жидкости в дополнение к противотуберкулезному лечению в настоящее время рекомендуется только в случаях тяжелых симптомов.