Внелегочный туберкулез становится все более распространенным в клинической практике. Туберкулезный плевральный выпот является 2-й наиболее распространенной формой внелегочного туберкулеза, уступая лишь туберкулезу лимфатических узлов, и встречается примерно у 5% пациентов с туберкулезом.
1. Клинические особенности
В большинстве случаев заболевание имеет острое начало, симптомы появляются в течение 1 недели примерно у 1/3 пациентов и в течение 1 месяца у 2/3 пациентов. Наиболее распространенными симптомами являются плевритическая боль и сухой кашель. Хотя туберкулез плевры распространен среди молодых людей, его следует рассматривать у любого взрослого или пожилого пациента с односторонним плевральным выпотом. Обычно присутствует небольшой или умеренный объем одностороннего плеврального выпота, обычно не более 2/3 односторонней грудной полости. Хронический туберкулезный сепсис грудной клетки является проявлением хронической активной инфекции в плевральной полости и часто вызывается (1) первичным прогрессированием из комбинированного массивного плеврального выпота, (2) прямым распространением поражения грудных лимфатических узлов или поддиафрагмального пространства в плевральную полость, (3) гематогенным распространением и (4) после пневмонэктомии. Аномалии могут быть обнаружены при обычной рентгенографии грудной клетки при хроническом туберкулезе гнойной грудной клетки. Цзинь Минхуа, отделение торакальной хирургии, Грудная больница провинции Шаньдун
2. Диагностика
Подтверждение диагноза требует обнаружения Mycobacterium tuberculosis в мокроте, плевральной жидкости или плевральной биопсии. Подтверждение диагноза также включает обнаружение туберкулезной гранулемы в плевре и повышение уровня аденозиндеаминазы в плевральной жидкости.
(1) Исследование мокроты
Согласно традиционному мнению, исследование мокроты при туберкулезе плевры без поражения легких должно быть отрицательным и неинфекционным. Однако одно исследование показало, что даже у пациентов с нормальной паренхимой легких на линейных рентгенограммах грудной клетки частота положительных индуцированных культур мокроты все равно достигала 55%.
(2) Туберкулиновая проба
В районах с низкой заболеваемостью туберкулезом или там, где нет вакцины, положительный результат туберкулиновой пробы часто является веским доказательством диагноза, однако у 1/3 пациентов туберкулиновая проба все же оказывается отрицательной. В основном это связано с (1) состоянием иммуносупрессии или тяжелым недоеданием, (2) недавней инфекцией, (3) подавлением специфических лимфоцитов периферической крови циркулирующими моноцитами и (4) хелатированием очищенных белковых производных лимфоцитов в плевральной полости. Однако при повторном проведении туберкулиновой пробы через 6-8 недель результаты почти всегда становятся положительными.
(3) Изображение
Ультрасонография выявляет полосы фибрина различной длины, подвижные микросегменты, инкапсулированный плевральный выпот, плевральную гипертрофию и иногда плевральные узелки. Усиленное сканирование может показать сопутствующее существенное поражение легких, а также лимфаденопатию, что повышает точность диагноза. Кроме того, можно выявить такие осложнения, как плевральная гипертрофия, кальцификация, рестриктивный экссудат, абсцесс грудной клетки и бронхоплевральный свищ.
(4) Торакоцентез
a. Исследование плеврального выпота
Обычно соломенно-желтая осветленная жидкость, иногда мутная или плазменная, но никогда явно кровянистая; обычно экссудативного характера, количество клеток в плевральной жидкости показывает преобладание нейтрофилов на ранних стадиях заболевания, но лимфоциты постепенно становятся преобладающими при серийном торакоцентезе.
b. Мазок плевральной жидкости и культура
Этот метод имеет частоту обнаружения <10%
c. Полимеразная цепная реакция
Полимеразная цепная реакция положительна в 100% культурально-позитивных плевральных выпотов, но только 30%-60% культурально-негативных плевральных выпотов оказываются положительными.
(5) Плевральная биопсия
С момента своего первого применения в 1955 году муральная плевральная биопсия стала наиболее чувствительным методом диагностики. Гистологическое исследование плевральной ткани может выявить гранулематозное воспаление, казеозный некроз или кислотоустойчивые бациллы. У 50%-97% пациентов при плевральной биопсии обнаруживаются гранулемы, а у 39%-80% пациентов культивируется Mycobacterium avium. Даже в тех случаях, когда гранулемы не обнаружены, биопсированную ткань следует исследовать на наличие кислотоустойчивых бацилл. Другие гранулематозные плевриты, например, грибковые заболевания! необходимо исключить узелковую болезнь, ревматоидный артрит и нокардии.
(6) Торакоскопия
Торакоскопия широко используется в диагностике плеврального туберкулеза и злокачественных опухолей и может выявить желтовато-белые узелки, эритему и обширные спайки на муральной плевре, а также окклюзионное исследование подозрительных поражений, особенно в области угла крибриформ. Исследование, сравнивающее различные диагностические инструменты, пришло к выводу, что торакоскопия является наиболее точной, со 100% гистологической точностью и 76% процентом позитивности культуры.
3. Лечение
(1) Противотуберкулезные препараты
Правильная диагностика и лечение очень важны. Согласно руководству по лечению короткими курсами, для пациентов с тяжелой формой заболевания с обширными или двусторонними плевральными выпотами и положительными мазками мокроты следует использовать стандартную схему (острое лечение четырьмя препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 2 месяцев, затем поддерживающее лечение изониазидом и рифампицином в течение 4 месяцев).
(2) Глюкокортикоиды
Противовоспалительный эффект глюкокортикоидов используется для ускорения рассасывания плевральных выпотов и предотвращения плевральных спаек во время противотуберкулезного процесса. Гормональная терапия не рекомендуется при коинфекции.
(3) Аспирация или дренирование плевральной жидкости
В дополнение к противотуберкулезному лечению пациентам следует проводить раннее и полное дренирование плевральной жидкости.
(4) Торакоскопическое лечение
Туберкулезный плеврит с анамнезом до 4 недель, после лечения путем аспирации торакоцентеза, закрытого дренирования грудной полости, орошения грудной клетки и введения противотуберкулезных и урокиназных препаратов, все еще происходит накопление жидкости, формируется заворот и сегрегация, известный как рефрактерный туберкулезный плеврит, и туберкулезные гнойники на ранних стадиях механизации, с отеком, утолщением и хрупкой текстурой фиброзной пластинки грязного слоя, оба из которых выполнимы для телевизионной торакоскопической торакотомии. Очистка плевральной полости при прямой торакоскопии: отделить зону спаек операционными щипцами, удалить фибринозную мембрану и некротическую ткань щипцами или отрицательным давлением, разблокировать и устранить все завернутые полости, аспирировать остаточную жидкость отрицательным давлением, осторожно отслоить утолщенную мембрану на поверхности загрязненного и пристенного слоев плевры, если прикрепление загрязненного слоя плевры не может быть полностью отслоено, его следует удалить многоточечными щипцами, чтобы уменьшить давление на поверхность загрязненного слоя плевры и способствовать повторному раскрытию легкого. Промойте плевральную полость теплым физраствором. В операционный порт устанавливается дренажная трубка, и послеоперационная ирригационная и инъекционная лекарственная терапия может быть продолжена. Трубку удаляют при отсутствии остаточной полости и выпота, и продолжают пероральный прием противотуберкулезных препаратов.