I. Определение
Туберкулезный плеврит — это воспаление плевры, вызванное попаданием туберкулезной палочки и ее метаболитов в плевральную полость высокоаллергенного организма. Это наиболее распространенная форма плеврита.
Этиологией туберкулезного плеврита является микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), а его возникновение связано с двумя важными факторами: раздражением плевры микобактерией туберкулеза и ее метаболитами и повышенной восприимчивостью организма. Когда организм находится в высокой степени метаплазии, инвазия Mycobacterium tuberculosis и ее метаболитов в плевру вызывает экссудативный плеврит, а когда организм менее аллергичен к Mycobacterium tuberculosis, развивается лишь ограниченный сухой плеврит. У небольшого числа пациентов сухой плеврит переходит в экссудативный плеврит.
Клинические проявления
Туберкулезный плеврит включает сухой плеврит, экссудативный плеврит и туберкулезный пустулез, с различными клиническими проявлениями.
(i) Сухой плеврит
Основным симптомом является боль в груди — сильная, похожая на укол, боль, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, возникающая в основном в подмышечной нижней части грудной клетки. У небольшого числа пациентов наблюдается легкая или умеренная лихорадка, сухой кашель и другие симптомы туберкулезного токсикоза. Признаки включают ограничение дыхательных движений на пораженной стороне, снижение дыхательных шумов и шума трения плевры.
(ii) Экссудативный плеврит
Клинические симптомы сильно варьируются в зависимости от места начала заболевания и объема скопления жидкости. Начало заболевания часто острое, но может быть и медленным.
Симптомы туберкулеза: у 80% пациентов наблюдается лихорадка, в основном умеренная, часто сопровождающаяся недомоганием, плохим аппетитом и ночными потами.
Боль в груди: очень зависит от стадии развития и локализации заболевания, часто бывает острой или неясной в начале и в конце заболевания.
Кашель: в основном сухой, раздражающий кашель с пароксизмальным началом.
Большое количество жидкости может вызвать одышку и диспноэ.
Признаки скопления жидкости зависят от ее количества в грудной клетке. При большом количестве жидкости пораженная сторона грудной клетки полна, дыхательные движения уменьшены, перкуторный звук мутный, а при аускультации дыхательные звуки уменьшены или отсутствуют. При большом количестве плевральной жидкости трахея смещается в здоровую сторону.
(iii) Туберкулезный абсцесс грудной клетки: обычно медленное начало, слабые симптомы, в основном с симптомами туберкулезного токсикоза. Внезапный разрыв субплевральной полости и тяжелая инфекция плевры, с быстрым началом и очевидными симптомами системной токсичности, могут проявляться высокой температурой, сильной болью в груди и одышкой. Если имеется бронхоплевральный свищ, может возникнуть сильный раздражающий кашель, часто усугубляемый вторичной бактериальной инфекцией. Признаки в целом схожи с признаками экссудативного плеврита. В хронических случаях наблюдается коллапс грудной клетки, сужение межреберного пространства, снижение дыхательных шумов, смещение средостения в пораженную сторону, часто присутствуют пестообразные пальцы рук (ног).
Лабораторные анализы и специальные обследования
Рентгенография грудной клетки: имеет большое диагностическое значение при всех видах плеврита. Рентгеновский снимок может иметь следующие особенности.
(1) Рентгеновские снимки при сухом плеврите часто не дают специфических положительных результатов.
(2) Небольшое подтекание жидкости, при этом притупление угла крибриформной диафрагмы заметно, когда объем подтекания достигает 300 мл и более.
(3) При умеренном выпоте имеется высокая наружная и низкая внутренняя вогнутая поверхность с восходящей дугой повышенной плотности.
(4) При большом количестве выпота наблюдается большая, равномерная, плотная тень со смещением средостения в здоровую сторону.
(5) Межлобулярный выпот — это тычкообразная тень, положение которой соответствует положению межлобулярной щели. Обильные выпоты выглядят как плоские бугристые тени на фоне грудной стенки. В случае базилярного выпота на поперечном снимке пораженной стороны видна четкая полоса жидкости на боковой стенке грудной клетки.
КТ-исследование Окончательный диагноз может быть поставлен при небольших объемах плеврального выпота и при инкапсулированных выпотах в определенных областях (включая межлобулярные, фундикулярные и медиастинальные). Он также ценен для выявления утолщенных плевральных спаек и их протяженности, а также других плевральных поражений.
Лабораторные исследования
Анализы плеврального выпота важны для диагностики и дифференциальной диагностики.
Плевральная жидкость представляет собой экссудат, обычно соломенно-желтого цвета, прозрачный или слегка мутный. Некоторые из них могут быть желтого, темно-коричневого или даже кровянистого цвета и при помещении могут образовывать желеобразные сгустки. Она имеет удельный вес 1,018 или более, рН 7,0-7,3, положительный муциновый тест, количественное содержание белка >30 г/л и количество клеток (0,5-2) х 109/л. На ранних стадиях преобладают нейтрофилы, но постепенно они меняются на лимфоциты.
Ферментативные тесты ценны для дифференциальной диагностики
① Аденозиндеаминаза (АДА) >45u/L, соотношение АДА плевральной жидкости и сыворотки >1, АДА значительно выше, чем в раковой плевральной жидкости.
② Лизоцим (ЛЗМ) >80 мкг/мл, соотношение ЛЗМ в плевральной жидкости и сыворотке >1, преимущественно туберкулез.
(iii) Лактатденитрогеназа (ЛДГ) >200u/L, выше, чем при негерметичной жидкости, и ниже, чем при раковой плевральной жидкости.
Бактериологическое исследование плевральной жидкости Положительный процент обнаружения туберкулезных палочек при исследовании мазка плевральной жидкости и метода сбора не высок. Положительный процент культуры плевральной жидкости обычно составляет 8%-20%. Использование мазка ткани плевральной биопсии или культуры туберкулезных палочек может значительно увеличить положительный процент.
ПЦР — это метод амплификации ДНК in vitro с использованием специфической пары олигонуклеотидных праймеров, опосредованный специфической последовательностью нуклеиновой кислоты M. tuberculosis. Он позволяет за короткий промежуток времени в несколько миллионов раз увеличить число копий определенной последовательности нуклеиновой кислоты, на основе которой проводится гибридизация зондов, что повышает чувствительность и специфичность обнаружения. Исследования показали, что ПЦР+зондовое исследование мокроты дает значительно более высокий процент положительных результатов, чем микроскопия мазка, и несколько более высокий процент положительных результатов, чем культура, а также экономит время и скорость, что делает его важным ориентиром для этиологической диагностики ТБ.
Ультрасонография Ультразвук чувствителен в выявлении плевральных выпотов и может обнаружить небольшое количество жидкости в углу ребра-диафрагмы. Он также может точно локализовать небольшое количество жидкости или инкапсулированной жидкости, чтобы указать место, глубину и объем пункции и направить торакоцентез и аспирацию. Он также может использоваться для биопсии плевральных и субплевральных образований под его руководством, что повышает процент успеха.
Плевральная биопсия важна для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита. Плевральная игла (в Китае чаще всего используется модифицированная игла Коупа) имеет положительный процент биопсии более 80%, проста в исполнении, менее инвазивна и широко используется в клинической практике. Торакоскопия позволяет непосредственно визуализировать поражение и провести биопсию в нескольких местах, при этом процент положительных результатов достигает 93%, и используется для тех, чей диагноз не может быть подтвержден при обычном осмотре.
Туберкулиновая кожная проба при туберкулезном плеврите часто бывает положительной, причем сильный положительный тест указывает на состояние гиперчувствительности и помогает в диагностике. Положительные противотуберкулезные антитела (TB-Ab) в сыворотке крови или плевральной жидкости. Необходимы дальнейшие исследования, так как специфичность низкая, а чувствительность низкая.
IV. Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз может быть поставлен в большинстве случаев на основании истории болезни, признаков, рентгенографии, УЗИ и исследования плевральной жидкости. Подтверждающее значение имеют плевральная биопсия и бактериологическое исследование. В частности, биопсия плевральной иглы имеет высокий процент положительных результатов и имеет важное значение в диагностике туберкулезного плеврита. Дифференциальная диагностика экссудативного плеврита включает в себя, прежде всего, определение наличия плеврального выпота, затем характера плеврального выпота и, после определения того, что он экссудативный, дальнейший анализ этиологии.
Туберкулезный плеврит является первой причиной экссудативного плеврита, за ним следует раковый плеврит, а другие заболевания вызывают лишь меньшинство экссудативных плевритов. Наиболее важный клинический дифференциальный диагноз проводится с карциноматозной плевральной жидкостью, за которой следует бактериальный плеврит.
Раковый плеврит начинается медленно, часто без лихорадки, с постоянной болью в груди, и более чем у 50% пациентов можно обнаружить первичную опухоль или метастазы. Плевральный выпот часто кровянистый, часто от поверхностного до глубокого, быстро нарастающий; АДА <40u/L, ЛЗМ <65μg ldh="">500u/L. Соотношение CEA плевральной жидкости и сыворотки >1 часто указывает на раковую плевральную жидкость. Положительная плевральная биопсия и обнаружение раковых клеток в плевральной жидкости подтверждает диагноз.
Бактериальный плеврит Острое начало с клиническим анамнезом пневмонии, плевральная жидкость в основном появляется на той же стороне, что и пневмония, лейкоциты в плевральной жидкости>5×109/л, преобладание нейтрофилов, мазок или культура плевральной жидкости с ростом патогенных бактерий может подтвердить диагноз.
V. Лечение
Пациенты с туберкулезным плевритом часто находятся в состоянии повышенной чувствительности и часто имеют другие основные или видимые туберкулезные поражения, которые следует лечить агрессивно для достижения быстрого контроля прогрессирования заболевания, уменьшения последствий и снижения частоты возникновения внутри- или внелегочного туберкулеза в будущем. Принципами лечения являются разумная и эффективная химиотерапия, ранняя пункция грудной клетки и аспирация, а также соответствующее применение глюкокортикоидов.
(i) Противотуберкулезная лекарственная терапия
Принципы и схемы противотуберкулезной химиотерапии при туберкулезном плеврите такие же, как и при активном туберкулезе. Текущие рекомендации: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z). 6-месячный короткий курс химиотерапии на основе этамбутола (E) имеет такие преимущества, как короткая продолжительность, высокая эффективность, низкий уровень побочных лекарственных реакций и простота наблюдения. Подавляющее большинство пациентов могут удовлетворительно лечиться 2S(E)HRZ/4HR; 2S(E)HRZ/4H3R3, но в нескольких случаях плеврита с низкой эффективностью или вследствие гематогенного распространения, курс лечения может быть продлен.
Обычные дозы: H — 0,3 г/сут, R — 0,45-0,6 г/сут, E — 0,75-1 г/сут, рифампицин натощак, Z — 1,5 г/сут в разделенных дозах, стрептомицин (S) — 0,75 г/сут внутримышечно.
(ii) аспирация при торакоцентезе
Ранний торакоцентез и аспирация — важная терапевтическая мера при туберкулезном плеврите. Он не только помогает в диагностике, но и снимает легочную и сердечно-сосудистую компрессию, вновь открывает легкие, улучшает дыхание и уменьшает токсические симптомы. Что еще более важно, он предотвращает отложение фибрина и утолщение плевры, что может ухудшить функцию легких. Как только заболевание диагностировано, плевральная жидкость должна активно аспирироваться наряду с интенсивной химиотерапией.
Небольшие объемы выпота обычно не требуют аспирации или только диагностической пункции. Скопление жидкости свыше умеренного количества должно быть аспирировано как можно раньше, в принципе 2-3 раза в неделю, до полного рассасывания плевральной жидкости. Количество выводимой жидкости не должно превышать 1000 мл каждый раз. Чрезмерное и быстрое выведение жидкости может вызвать резкое падение давления в грудной клетке, что может привести к отеку легких и нарушению кровообращения. Иногда в результате пункции грудной клетки может возникнуть плевральная реакция или кровотечение в грудной полости, пневмоторакс или воздушная эмболия, которые следует своевременно лечить и предотвращать.
(iii) Глюкокортикоидная терапия
Глюкокортикоиды могут уменьшить метаморфозу и воспалительную реакцию организма, чтобы быстро уменьшить токсические симптомы, способствовать всасыванию плевральной жидкости и предотвратить утолщение плевральных спаек. В дополнение к эффективной противотуберкулезной химиотерапии, использование гормонов позволяет достичь удовлетворительных результатов. При остром туберкулезном экссудативном плеврите с тяжелыми симптомами токсикоза и большим количеством плеврального выпота глюкокортикоиды могут быть добавлены на ранней стадии химиотерапии и экстракции жидкости. Обычно преднизон 30-40 мг/сут в разделенных дозах или в разовой дозе.
Когда температура тела нормализуется, симптомы системной токсичности стихают, а плевральная жидкость абсорбируется или значительно уменьшается, дозировку следует постепенно снижать вплоть до прекращения приема препарата, как правило, в течение 4-6 недель. Гормоны могут подавлять иммунную функцию и вызывать распространение туберкулезных поражений, поэтому одновременно с гормонами необходимо принимать сильные противотуберкулезные препараты.
В случаях, когда плеврит перешел в хроническую форму, гормональная терапия не рекомендуется. При простом туберкулезном абсцессе грудной клетки необходимо усилить системное противотуберкулезное лечение с повторной плевральной аспирацией, промыванием полости абсцесса и местным введением противотуберкулезных препаратов. Если присутствует бактериальная инфекция, следует своевременно добавить системное и местное лечение антибактериальными препаратами. Если вышеуказанное лечение не позволяет контролировать заболевание, необходимо провести закрытое дренирование грудной полости для оттока гноя.
(iv) Хирургическое лечение
Если плевральная жидкость не рассасывается в течение длительного времени или превращается в абсцесс, рекомендуется хирургическое вмешательство. В случаях туберкулезного пиоторакса, не разрешившегося после активного медицинского лечения или в сочетании с бронхоплевральным свищом, следует рассмотреть возможность хирургического лечения. Хирургическое лечение такое же, как и при хроническом абсцессе грудной клетки.