Астма — наиболее распространенное хроническое заболевание детского возраста, которое может привести к тому, что дети не могут нормально посещать школу, часто обращаются за неотложной медицинской помощью или даже госпитализацией. В 2002 году исследование показало, что распространенность астмы среди городских детей в возрасте 0-14 лет в Китае варьировалась от 0,5% до 3,4%.
Астма характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и гиперреактивностью дыхательных путей на различные аллергены и другие раздражители, что приводит к обратимому ограничению воздушного потока. Типичными симптомами являются пароксизмальные хрипы, стеснение в груди и кашель. Однако у детей младше 5 лет клиническая картина астмы изменчива и неспецифична; кроме того, кашель и хрипы часто встречаются при детских инфекциях, поэтому диагноз астмы следует ставить с осторожностью, особенно у детей младше 3 лет. У детей с рецидивирующими хрипами, если у родителей в анамнезе астма или экзема, а также при наличии атопии, например, пищевой аллергии, аллергического ринита и аллергического дерматита, следует рассмотреть возможность бронхиальной астмы, и может быть показано экспериментальное лечение или исследование функции легких.
Лекарства от астмы направлены на воспаление дыхательных путей и снижают гиперреактивность дыхательных путей, одновременно снимая сужение дыхательных путей и улучшая симптомы астмы. Лечение астмы у детей отличается от лечения взрослых, поскольку они растут и реагируют на лекарства и использование ингаляционных устройств с разным уровнем координации и сотрудничества. Целью контроля астмы является достижение хорошего контроля астмы, поддержание нормальной функции легких и минимизация нарушений роста и развития ребенка. Поскольку астма — это хроническое воспаление дыхательных путей, связанное с воздействием аллергенов, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС) являются наиболее эффективным средством контроля. ICS — это первая линия лечения детей всех возрастов, страдающих астмой. Состояние можно классифицировать как астму контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую по клиническим симптомам и использованию облегчающих лекарств (см. таблицу 1).
Таблица 1. Классификация контроля астмы у детей в возрасте 5 лет и младше
Клинические особенности
Контролируемый
Частично контролируемый (любая неделя с любым из следующих проявлений)
Неконтролируемый (присутствует в течение любой 1 недели)
≥3 проявления частичного контроля
Дневные симптомы (пароксизмальные хрипы, кашель, одышка)
Нет (менее 2 эпизодов в неделю)
Более 2 раз/неделю
Более 2 раз/неделю
Ограниченная деятельность
Нет
Единовременно
В любое время
Ночные симптомы/просыпания
Нет
Единовременно
В любое время
Нуждается в экстренном лечении/препаратах для оказания помощи
Не более 2 дней в неделю
Более 2 дней в неделю
Более 2 дней в неделю
Выбор устройства для ингаляции
Выбор правильного ингаляционного устройства для пациента важен из-за различий в координации между возрастами детей. Для разных возрастов следует использовать разные устройства (см. таблицу 2). Дозированный ингалятор (MDI) со спейсером является наиболее удобным и простым в освоении способом облегчить осаждение лекарства в легких и одновременно уменьшить побочные эффекты осаждения ICS в ротоглотке, а также недорогим. В острых эпизодах также можно использовать баллончики MDI+ или вдыхать лекарства для облегчения состояния через небулайзер. Эффективность ингаляции небулайзерного устройства эквивалентна эффективности MDI в сочетании с небулайзерным баллончиком, но недостатком является то, что доза небулайзерного ингаляционного лекарства менее точная и более дорогая, а устройство требует регулярного обслуживания.
Таблица 2. Выбор ингаляционного устройства для детей разного возраста
Возраст
Предпочтительное устройство
Доступны другие устройства
Менее 4 лет
Небулайзер масочного типа
Небулайзер масочного типа
Возраст
Мундштучный небулайзер
Небулайзер масочного типа, мундштук или небулайзер масочного типа
Старше 6 лет
Сухой порошковый ингалятор, или MDI, или
или MDI + мундштучный небулайзер
Мундштучный небулайзер
Подбор дозы и оптимизация лечения ингаляционными глюкокортикоидами
У детей с астмой используются более низкие дозы ИКС по сравнению со взрослыми, как показано в таблицах 3 и 4. После того как ребенок начал вдыхать ИКС с помощью соответствующего ингаляционного устройства, необходимо следить за реакцией ребенка на лечение. После достижения клинического контроля астмы ИКС следует снизить дозу до минимальной, необходимой для поддержания контроля астмы, чтобы уменьшить побочные эффекты, связанные с ИКС.
Лечение ИКС для пациентов старше 5 лет
У детей старше 5 лет поддерживающее лечение ИКС для контроля симптомов астмы может уменьшить количество обострений астмы и госпитализаций, улучшить функцию легких и гиперреактивность дыхательных путей, тем самым защищая функцию легких и улучшая качество жизни. Клинические исследования показали, что небольшие дозы ИКС (например, будесонид 100-200 мкг/день) позволяют быстро достичь контроля симптомов и улучшить функцию легких. У большинства детей с легкой формой астмы раннее лечение низкими дозами ИКС улучшает симптомы и позволяет избежать необходимости добавления других лекарств. Некоторым пациентам требуется 400 мкг будесонида в день, и лишь немногим пациентам требуются высокие дозы ИКС. Симптомы и функция легких быстро улучшаются у большинства пациентов после 1-2 недель применения ИКС, но для лучшего улучшения гиперреактивности дыхательных путей может потребоваться несколько месяцев применения ИКС. Однако острые приступы астмы могут возникать через несколько недель или месяцев после прекращения приема ИКС.
Таблица 3. Расчетные суточные эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикоидов у детей старше 5 лет с астмой
Наркотики
Низкая суточная доза (мкг)
Умеренная суточная доза (мкг)
Высокая суточная доза (мкг)
Беклометазона пропионат
Будесонид
Небулайзер с будесонидом
Флутиказона пропионат
Мометазона фуроат
Триамцинолон ацетонид
Флунизолид
Циклесонид
Лечение ИКС у пациентов в возрасте 5 лет и моложе
ИКС считаются эффективным методом лечения астмы у детей в возрасте 5 лет и младше, хотя существует недостаток адекватных клинических исследований соотношения доза-эффективность; ИКС могут улучшить функцию легких, облегчить симптомы, увеличить количество бессимптомных дней, снизить дозу других лекарств и системных глюкокортикоидов (ГКС), а также уменьшить количество обострений. Его эффективность зависит от выбора ингаляционного устройства и от того, умеет ли ребенок правильно им пользоваться. Нет доказательств того, что ИКС могут изменять течение астмы. При перемежающихся хрипах, вызванных вирусами, роль периодического системного применения или ингаляционных ИКС является спорной. Продолжение использования низких доз ИКС не предотвращает раннее появление преходящих хрипов. Симптомы могут рецидивировать после двух лет применения ИКС и прекращения приема препарата.
Первоначальное лечение должно состоять из низкодозированных ИКС в течение 3 месяцев. Если астма не контролируется после 3 месяцев лечения с использованием правильной техники ингаляции, лучшим вариантом будет удвоение дозы ИКС или добавление модулятора лейкотриена к низкой дозе ИКС. Если удвоение дозы ИКС не позволяет полностью контролировать симптомы астмы, следует обсудить с семьей ребенка цели и целесообразность лечения, еще раз тщательно оценить режим ингаляции лекарств и соблюдение ребенком режима приема, усилить контроль аллергенов окружающей среды и провести повторную оценку правильности диагноза астмы. Лечение может включать дальнейшее увеличение дозы ИКС или добавление модификаторов лейкотриена, теофиллина или пероральных глюкокортикоидов (ГКС) в течение нескольких недель до улучшения симптомов астмы.
У детей младше 5 лет необходимость продолжения лечения необходимо периодически оценивать (каждые 3-6 месяцев). Дети с сезонной астмой должны регулярно обследоваться после прекращения лечения ИКС, каждые 3-6 недель, и лечение ИКС должно быть возобновлено, если симптомы появляются вновь. При эпизодах хрипов, продолжающихся 3 сезона подряд, следует начать прием ICS для контроля симптомов.
Таблица 4. Суточные дозы ингаляционных низкодозированных глюкокортикостероидов у пациентов в возрасте 5 лет и моложе с астмой
Наркотики
Низкая суточная доза (мкг)
Беклометазона пропионат
Будесонид MDI+ резервуар для тумана
Небулизация будесонида
Флутиказона пропионат
Мометазона фуроат
Исследование пока не проводилось
Триамцинолон ацетонид
Исследование пока не проводилось
Циклесонид
Исследование не проводилось
Сопутствующие побочные эффекты
Большинство родителей детей, длительно использующих ИКС, обеспокоены безопасностью глюкокортикоидов. На самом деле, малые дозы ИКС не вызывают серьезных побочных эффектов.
Ингибирование роста при длительном применении высоких доз ИКС может привести к замедлению роста и задержке полового созревания примерно к 10 годам, но в конечном итоге не влияет на рост во взрослом возрасте. Влияние на скорость роста часто носит временный характер в первый год после ингаляции CS, и дети в возрасте 4-10 лет более чувствительны, чем пациенты подросткового возраста. Было установлено, что малые дозы ICS не влияют на рост и развитие детей. Фактически, неконтролируемая астма и повторяющиеся острые приступы могут также повлиять на развитие детей и их рост в зрелом возрасте.
Скелетные эффекты, в основном в виде остеопороза и переломов, могут наблюдаться у детей с высоким уровнем системного CS. ICS может уменьшить отложение костной ткани у мальчиков в период полового созревания, однако нет доказательств того, что ICS увеличивает риск переломов. Правильное использование ICS снижает системное использование CS и оказывает гораздо меньшее влияние на кости.
При ингаляционном применении будесонида менее 200 мкг/сут и эквивалентных доз других ИКС не было обнаружено значительного влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси могут быть обнаружены с помощью чувствительных методов при использовании большого количества ИКС, однако в клинических испытаниях не было выявлено ни одного адреналового криза, связанного с ИКС. В клинической практике у детей с астмой наблюдался адреналовый криз после чрезмерного применения большого количества ИКС, поэтому дозы ИКС должны быть подобраны соответствующим образом.
Эффекты со стороны центральной нервной системы, такие как бессонница и повышенная возбудимость, могут возникать при применении ИКС, однако при использовании ингаляционного будесонида в двух крупных клинических исследованиях с контролем изменений со стороны центральной нервной системы не наблюдалось.
Местные побочные эффекты (молочница и охриплость) не являются серьезной проблемой при длительном применении ИКС и ОКС у детей. Наличие молочницы может быть связано с сопутствующим приемом антибиотиков, большим и частым вдыханием CS и неправильным использованием ингаляционного устройства. Использование баллончика для хранения тумана и полоскание рта после вдыхания CS может уменьшить количество оральных инфекций Candida. Кроме того, ICS не увеличивали частоту возникновения глаукомы, кариеса зубов, инфекций нижних дыхательных путей, включая туберкулез, а ингаляции будесонида не вызывали охриплости чаще, чем в контрольной группе.
Лечение острых обострений астмы при КС
Острые обострения астмы у детей характеризуются острым и подострым началом хрипов, одышкой, ухудшением кашля (особенно ночью), снижением переносимости активности, сонливостью или снижением кормления, а также плохой реакцией на облегчающие лекарства. При острых обострениях, помимо быстродействующих β2-агонистов для расширения бронхов, кислорода и тщательного наблюдения как можно скорее, следует назначить терапию CS под соответствующим медицинским наблюдением. Для детей, которые до обострения не принимали ИКС, начальная доза ИКС в два раза превышает рекомендуемую низкую дозу ИКС, и лечение продолжается в течение нескольких недель или месяцев. Для детей, уже принимающих ICS, удвоение дозы не гарантирует эффективности. ОКС более эффективен на ранних стадиях обострения и может уменьшить тяжесть приступа. Рекомендуемая доза перорального преднизона составляет от 1 до 2 мг/(кг?сут), с максимальной дозой 20 мг/сутки для детей до 2 лет и 30 мг/сутки для детей 2-5 лет, при этом значительный эффект наступает в течение 3-4 часов после приема. Детей с тяжелой астмой можно лечить внутривенным введением гидрокортизона сукцината 5-10 мг/(кг?) или метилпреднизолона 1-2 мг/(кг?), которое можно повторять с интервалом в 4-8 часов.
ICS является первой линией лечения для контроля астмы и может улучшить функцию легких, контролировать симптомы и уменьшить количество острых обострений. Низкие дозы ИКС не вызывают значительных системных побочных эффектов. Использование ОКС следует рассматривать только при острых обострениях астмы, а во время поддерживающего лечения астмы ИКС врачи должны регулярно оценивать схему лечения и связанные с ней побочные эффекты, чтобы обеспечить эффективность и безопасность лечения.