гиперпролактинемия



Обзор гиперпролактинемии

Гиперпролактинемия — это состояние, при котором уровень пролактина в периферической крови постоянно повышен по разным причинам. У женщин в основном наблюдаются нарушения менструального цикла, аномальная лактация и т.д., у мужчин — эректильная дисфункция, которая может быть вызвана физиологическими, фармакологическими факторами, заболеваниями и т.д. Основное лечение — медикаментозное, при необходимости может быть проведено хирургическое лечение, а для тех, у кого причиной являются физиологические причины, лечение не требуется.

Определение

Гиперпролактинемия — это патофизиологическое состояние, при котором уровень пролактина (ПРЛ) в периферической крови стойко повышен по разным причинам.

Базальный уровень ПРЛ в сыворотке крови у нормальных людей обычно составляет <20 нг/мл.

Заболеваемость

Ежегодная заболеваемость гиперпролактинемией у женщин в возрасте 25-34 лет составляет 23,9/100 000, что выше, чем у мужчин.

Распространенность гиперпролактинемии в общей популяции составляет 0,4%, однако у пациентов с нарушениями репродуктивной функции она может достигать 9-17%.

Причины

Причины

Гиперпролактинемия обусловлена в основном физиологическими, фармакологическими факторами и заболеваниями.

Физиологические факторы

Физиологическое повышение уровня пролактина (ПРЛ) в основном связано с повышением уровня эстрогенов, и повышение ПРЛ, вызванное физиологическими факторами, обычно не превышает 50 нг/мл.

Физиологическая гиперпролактинемия чаще всего возникает во время беременности и в послеродовом периоде грудного вскармливания.

Уровень ПРЛ также колеблется в зависимости от уровня эстрогенов в течение менструального цикла, оставаясь высоким в лютеиновую фазу.

Существует циркадный ритм секреции ПРЛ, при котором ПРЛ начинает повышаться ночью примерно через 1 час после сна, достигая максимума в 3-6 часов пополуночи, а затем медленно снижается, причем утром до и после пробуждения ПРЛ превышает базальный уровень, а затем снижается до самого низкого значения за день примерно в 9-11 часов утра.

ПРЛ повышается в течение 30 минут после приема пищи (особенно после приема пищи с высоким содержанием белка и жиров).

Уровень ПРЛ в крови может преходяще повышаться при стрессовых ситуациях, таких как эмоциональный стресс, холод, наркоз, операция, низкий уровень сахара в крови, секс, физические нагрузки и травма груди.

Стимуляция груди и грудной стенки (например, тесное нижнее белье) может повышать уровень ПРЛ в крови.

Фармакологические факторы

Различные лекарственные препараты могут вызывать гиперпролактинемию, основные типы препаратов следующие.

Антагонисты дофаминовых рецепторов: например, фенотиазины, бутирофеназины (галоперидол), метоклопрамид, домперидон, сульпирид и др.

Дофамин истощающие средства: например, метилдопа, рифампицин и т.д.

Анестетики: например, морфин, кокаин и т.д.

Производные дибензазида: например, диазепам.

Антагонисты гистамина и гистаминовых H2-рецепторов: например, циметидин.

Ингибиторы моноаминоксидазы: например, фенелзин.

Гормоны: например, эстроген, пероральные контрацептивы.

Болезнетворные факторы

Заболевания гипоталамуса или соседних областей

Например, краниофарингиома, глиома, травма головы, вызвавшая ампутацию ствола гипофиза.

Заболевания гипофиза

Такие, как аденома гипофиза и вакуолярный птеригоидизм.

У 20%-30% больных гиперпролактинемией имеются опухоли гипофиза, наиболее распространенной из которых является пролактинома.

Другие

Первичный гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, печеночная энцефалопатия, эктопическая секреция пролактина (наиболее часто встречается при карциноме бронхов, карциноме почек и т.д.), опоясывающий герпес, синдром поликистозных яичников и др.

Неизвестная этиология

У некоторых пациентов уровень ПРЛ в крови аномально повышен, но причину его повышения установить не удается, и такое состояние называется идиопатической гиперпролактинемией.

Симптомы

Основные симптомы

Женщина

Нарушения менструального цикла: в основном аменорея, скудные и скудные менструации.

Бесплодие/выкидыш: вследствие аномальных менструаций или отсутствия овуляции в течение менструального цикла у большинства пациенток проявляется бесплодие, а у некоторых — склонность к выкидышам даже в случае успешного зачатия.

Ненормальная лактация: грудное молоко вырабатывается даже после 6 месяцев отсутствия беременности или послеродового прекращения грудного вскармливания, обычно в виде некровавой молочной или прозрачной жидкости, вытекающей или выделяющейся из обеих грудей. У некоторых пациенток пролактин (PRL) вырабатывается в избытке, и лактация не наступает, либо при длительном течении заболевания лактация может прекратиться сама по себе с аменореей.

Потеря либидо: проявляется уменьшением количества влагалищных выделений, болью и затруднением полового акта, что косвенно приводит к потере либидо у женщин.

Мужчина

Наиболее частым проявлением является сексуальная дисфункция, которая в основном проявляется в виде снижения либидо и эректильной дисфункции.

Другие симптомы

Симптомы сдавления нервов: в случае аденомы гипофиза ее увеличение может привести к нарушению рефлюкса спинномозговой жидкости и сдавлению периферических тканей мозга и зрительных нервов. Основными проявлениями являются головная боль, офтальмоплегия, дефект поля зрения, рвота, сонливость и т.д.

У некоторых пациентов мужского пола могут наблюдаться развитие молочных желез, лактация, уменьшение количества волос, атрофия мышц, вялое состояние яичек.

У некоторых пациентов женского пола может наблюдаться повышенное оволосение тела.

Осложнения

Остеопороз

Снижение уровня эстрогенов может приводить к ускоренной потере костной массы, вызывая остеопороз.

Основными проявлениями являются боли в периферических костях и суставах, уменьшение роста, горбатость, склонность к переломам.

Острый гипофизарный инсульт

При спонтанном кровоизлиянии в аденому гипофиза у некоторых пациентов может возникнуть острый гипофизарный инсульт.

Основными проявлениями являются внезапная сильная головная боль, рвота, потеря зрения.

Консультация

Рекомендации

Гиперпролактинемия диагностируется и лечится в основном в эндокринологии.

Женщинам с нарушениями менструального цикла, аномальной лактацией, бесплодием, снижением либидо; мужчинам с эректильной дисфункцией, развитием молочных желез и т.д. рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Для последующего наблюдения за пациентами необходимо следовать указаниям врача.

Подготовка

Регистрация

Перед амбулаторной консультацией необходимо зарегистрироваться на сайте больницы или через официальные каналы (например, официальный сайт больницы, официальное приложение, платформа 114 и т.д.).

Подготовка информации

Подготовьте медицинские документы, такие как медицинская карта, карта социального страхования (карта медицинского страхования) и т.д.

Возьмите с собой информацию с предыдущих визитов, например, медицинские карты, а также результаты лабораторных исследований (например, измерения гормонов), МРТ и КТ.

Если вы принимаете лекарства, подготовьте их список.

Какие вопросы может задать врач

Имеется ли в анамнезе бесплодие? Существуют ли в настоящее время какие-либо требования к фертильности?

Регулярны ли менструальные циклы? Каковы количество и продолжительность менструаций?

Имеются ли отклонения в лактации? Каков цвет и характер выделений?

Нормальна ли Ваша сексуальная жизнь? Нет ли снижения либидо, затруднений при половом акте, эректильной дисфункции (у мужчин) и т.д.?

Есть ли снижение зрения?

Страдаете ли Вы какими-либо другими заболеваниями?

Какие лекарства Вы принимали в последнее время?

Какие анализы Вы сдавали? Какие-нибудь аномальные результаты анализов?

Проводилось ли Вам какое-либо лечение? Каков его эффект?

Вопросы, которые Вы можете задать своему врачу

Какие анализы необходимы?

Как лечить?

Вернется ли заболевание после лечения?

Могу ли я забеременеть в будущем?

На что мне следует обратить внимание в повседневной жизни?

Диагноз

Диагноз

История болезни

История приема таких лекарственных препаратов, как домперидон, циметидин, эстрогенные противозачаточные таблетки, которые могут вызывать повышение уровня пролактина (PRL) в крови.

История краниофарингиомы, глиомы, аденомы гипофиза, вакуолярного птеригоидизма и т.д.

Наличие в анамнезе гипотиреоза, синдрома поликистозных яичников, хронической почечной недостаточности, цирроза печени и т.д.

Наличие в анамнезе травмы грудной клетки, хирургического вмешательства и т.д.

Клинические проявления

Основными проявлениями являются нарушения менструального цикла, аменорея, аномальная лактация, бесплодие и снижение либидо у женщин; эректильная дисфункция у мужчин.

Может сопровождаться головной болью и дефектами поля зрения.

Лабораторные тесты

Измерение гормонов

Для выявления причины заболевания измеряют уровень пролактина, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, тестостерона и прогестерона в сыворотке крови.

Если уровень ПРЛ в крови составляет <100нг/мл (т.е. 4,55 нмоль/л), это позволяет исключить гиперпролактинемию, вызванную многими физиологическими или фармакологическими факторами, патологией щитовидной железы, печени и почек.

Если уровень ПРЛ в крови устойчиво превышает 100нг/мл и имеются клинические симптомы, то для подтверждения диагноза необходимо провести визуализационные исследования.

Меры предосторожности

При определении уровня ПРЛ в крови необходимо проводить исследование утром натощак или позавтракать чистым углеводным завтраком, а анализ крови проводить в 9-11 часов утра, чтобы избежать влияния физиологической гиперпролактинемии.

Перед забором крови пациент должен быть в сознании и сидеть неподвижно в течение получаса, чтобы свести к минимуму воздействие таких стрессовых факторов, как эмоциональное напряжение, холод и гипогликемия.

Другие лабораторные исследования

Для уточнения причины заболевания и составления плана лечения при необходимости могут быть проведены анализы крови на хорионический гонадотропин (ХГЧ), функцию щитовидной железы, другие гормоны гипофиза, функцию печени и почек.

Визуализация

МРТ

МРТ позволяет исключить или определить качественный и локальный диагноз таких поражений седловидной области, как компрессия ножки гипофиза, пролактиновая микроаденома гипофиза и вакуолярный птеригоидный пахидермоз, и является методом первого выбора визуализирующего исследования при поражениях седловидной области.

Пролактиновые микроаденомы часто демонстрируют округлый низкий сигнал в гипофизе в Т1-взвешенной фазе. На наличие микроаденом также указывает наличие смещенных ножек гипофиза или асимметрия железы.

Макроаденомы, как правило, равновероятны на Т1-взвешенных и равновероятны или гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях и часто ассоциируются с деструкцией костей и/или инвазией кавернозного синуса.

Примечание: Перед исследованием необходимо снять все металлические предметы: кольца, серьги, ключи, часы и т.д.

КТ

КТ с усилением помогает подтвердить наличие микроаденом гипофиза или выявить их связь с окружающими структурами и может быть использована в случае отсутствия возможности проведения МРТ.

Дифференциальная диагностика

Эндометриоз

Сходства: нарушения менструального цикла, бесплодие.

Различия: эндометриоз может сопровождаться дисменореей, хронической тазовой болью, болью при половом акте и т.д. Дифференцировать диагноз помогают УЗИ, гормональные исследования, лапароскопия и т.д.

Лечение

Целью лечения является снижение уровня пролактина (ПРЛ) в крови до нормальных значений, облегчение клинических симптомов, особенно сексуальной дисфункции, а также предотвращение рецидивов и долгосрочных осложнений.

Для пациентов с опухолями ПРЛ, особенно макроаденомами, важно уменьшить или удалить опухоль, снять симптомы локальной компрессии, головные боли, дефекты поля зрения, нечеткость зрения или нарушения глазодвигательных функций, максимально сохранить функцию гипофиза, по возможности избегая ее дальнейшего повреждения в процессе лечения.

Общее лечение

Смена препарата: под наблюдением врача препарат может быть заменен на аналогичный, не повышающий уровень ПРЛ.

Гиперпролактинемия, обусловленная заболеванием, может лечиться соответствующим образом после выявления причины.

Лекарство

Бромокриптин

Бромокриптин — агонист дофамина, который безопасно используется в течение многих лет и является наиболее часто применяемым препаратом для лечения этого заболевания.

Он способен подавлять секрецию ПРЛ гипофизом и пролиферацию опухолевых клеток ПРЛ, тем самым уменьшая размеры опухоли.

К распространенным побочным эффектам относятся тошнота, рвота, головокружение, постуральная гипотензия и т.д., которые в большинстве случаев проходят в течение короткого периода времени.

Через 1 месяц непрерывного приема необходимо повторно проверить уровень ПРЛ в крови для корректировки дозы в зависимости от состояния.

α-Дигидроэргокриптин

Является высокоселективным агонистом дофаминовых D2-рецепторов и антагонистом α-рецепторов.

По эффективности сходен с бромокриптином, имеет меньше побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, чем бромокриптин, не вызывает постуральной гипотензии и обладает высокой долгосрочной переносимостью.

Кармеглюмин

Является высокоселективным агонистом дофамина D2 и может быть использован в качестве альтернативы бромокриптину.

Он показан пациентам, резистентным к бромокриптину, или некоторым пациентам, не переносящим терапию бромокриптином.

Побочные эффекты встречаются редко, изредка возникают тошнота и рвота.

Хирургия

Хирургический подход

В основном используется транссфеноидальная синусотомия.

Кратковременный прием бромокриптина перед операцией может уменьшить размер опухоли гипофиза и интраоперационное кровотечение, что способствует повышению эффективности лечения.

Существует вероятность осложнений после операции, таких как повреждение гипофиза, ножки гипофиза или зрительного перекреста, приводящее к мочекаменной болезни, утечке спинномозговой жидкости, внутричерепным инфекциям и т.д. Поэтому препарат часто используется в качестве терапии второй линии.

Показания к применению

Пациенты с неэффективностью или плохим результатом лекарственной терапии, непереносимостью лекарственной терапии или отказом от приема препаратов в течение длительного времени.

Пациенты с гигантской аденомой гипофиза с перекрестной компрессией зрительного нерва, нуждающиеся в срочной декомпрессии.

Пациенты с нормальным уровнем ПРЛ в крови после 2~3 месяцев медикаментозного лечения, но без изменений в опухоли, предположительно нефункционирующая опухоль.

Инвазивная аденома гипофиза с утечкой спинномозговой жидкости.

Рецидивирующая аденома гипофиза.

Относительные противопоказания

Плохая функция системных органов, не переносящая операцию.

Лучевая терапия

Лучевая терапия показана в основном пациентам с агрессивными макроаденомами, остаточными или рецидивными опухолями после операции, неэффективностью или непереносимостью лекарственной терапии, противопоказаниями к операции или отказом от нее, нежеланием длительно принимать лекарственные препараты.

Радиотерапия может вызывать такие осложнения, как гипопитуитаризм, повреждение зрительного нерва, индуцированная опухоль и т.д., а терапевтическая эффективность медленная, поэтому простая радиотерапия обычно не рекомендуется.

Прогноз

Излечение

У большинства пациентов после своевременного и активного лечения прогноз хороший.

По имеющимся данным, 20% пациентов с идиопатической гиперпролактинемией спонтанно выздоравливают через 6 лет наблюдения, у 10%-15% образуются микроаденомы, а макроаденомы развиваются редко.

Фармакологическое лечение (бромокриптин) может только подавлять пролиферацию опухолевых клеток гипофиза, и после кратковременного применения и прекращения приема препарата аденомы могут вновь расти, что приводит к рецидивам.

Прогноз хирургического лечения зависит в основном от размеров опухоли, а частота рецидивов составляет около 20%. Окончательный процент излечения составляет 58% при микроаденомах гипофиза и 26% при макроаденомах.

Опасности

Могут возникать такие симптомы, как нарушение менструального цикла, аномальная лактация и гинекомастия, что мешает нормальной жизни и работе.

Это может привести к бесплодию, снижению либидо, эректильной дисфункции, затруднению полового акта, что может стать причиной психологической нагрузки на пациентов.

При отсутствии своевременного лечения могут возникнуть такие осложнения, как остеопороз и острый гипофизарный инсульт, которые могут быть опасны для жизни.

Ежедневно

Ежедневное ведение

Соблюдение диеты

Употребляйте сбалансированную пищу с большим количеством свежих овощей и фруктов.

Избегайте чрезмерного потребления продуктов с высоким содержанием белка и жира, таких как рыба, креветки, яйца, жареная курица, мясо на барбекю и пирожные.

Избегайте острой и возбуждающей пищи и используйте меньше приправ при приготовлении блюд.

Избегать продуктов, богатых эстрогенами, таких как маточное молочко и гормоносодержащие тоники.

Управление жизнью

Регулярно работайте и отдыхайте, не засиживайтесь допоздна.

Занимайтесь соответствующими физическими упражнениями, такими как бодрая ходьба, йога и тайцзи.

Откажитесь от курения и старайтесь избегать пассивного курения.

В холодную погоду выходите на улицу в тепле.

Выбирайте хлопчатобумажное и удобное нижнее белье, чтобы избежать длительной стимуляции груди.

Психологическая поддержка

Снимайте психологическое напряжение, поддерживайте хорошее душевное состояние и избегайте эмоционального напряжения.

Проконсультируйтесь с медицинским персоналом по поводу знаний, связанных с заболеванием, скорректируйте когнитивные предубеждения и повысьте уверенность в лечении.

Мониторинг заболевания

Наблюдайте за менструациями, аномальной лактацией и волосатостью, ведите учет.

Если после лечения симптомы не ослабевают, необходимо своевременно обратиться к врачу и скорректировать план лечения в соответствии с его указаниями.

Последующее наблюдение

Пациенты с гиперпролактинемией должны следовать указаниям врача по длительному наблюдению и регулярно контролировать уровень пролактина в крови.

Послеоперационные пациенты должны пройти визуализационное исследование через 3 месяца после операции, чтобы понять степень резекции опухоли. Повторное обследование следует проводить каждые 6 месяцев или 1 год по назначению врача.

Профилактика

Активное лечение основного заболевания, такого как краниофарингиома, глиома и аденома гипофиза.

Тем, кто принимает лекарственные препараты, способные повышать уровень пролактина в крови (например, домперидон, лиздексамфетамин, номфензин, диазепам, циметидин, оральные контрацептивы и т.д.), следует под руководством врача сменить препарат или уменьшить его дозу, а также регулярно контролировать уровень пролактина, следуя указаниям врача.

Уделяйте внимание сохранению тепла и выбирайте хлопчатобумажное удобное белье.

Поддерживайте хорошее настроение и избегайте чрезмерных умственных нагрузок.