Высокая смертность при гепатоцеллюлярной карциноме, безусловно, связана с трудностями раннего выявления и отсутствием эффективного радикального лечения пациентов на средней и поздней стадиях; но еще важнее то, что опухоль все еще склонна к рецидивам после радикальной резекции, причем общий уровень рецидивов составляет почти 70% в течение 5 лет.
В настоящее время считается, что существует два механизма рецидива рака печени после радикальной резекции.
Опухоль обладает высокой инвазивностью, постепенно вторгаясь в большую воротную вену, печеночную вену и даже билиарную систему из прилегающих микрососудов, а затем распространяясь на всю печень, легкие и весь организм, вовлекая в процесс множество связей и этапов.
Исходя из теории множественного происхождения гепатоцеллюлярной карциномы, считается, что рецидивирующие очаги — это новые очаги, отличающиеся от первичных очагов ДНК отпечатками пальцев. Таким образом, исследования возвращаются к истокам рака печени: факторам, вызывающим и способствующим развитию рака.
Существует множество факторов, влияющих на рецидив рака печени после операции, которые мы рассматриваем с точки зрения опухоли, пациента и методов лечения соответственно.
Опухолевые факторы
Опухолевые факторы лежат в основе парадокса «хозяин — опухоль». Патологические характеристики опухоли, такие как размер, количество, степень дифференцировки опухоли и сосудистая инвазия, являются важными факторами, влияющими на прогноз пациента.
Отечественные и международные руководства по лечению рака печени учитывают размер, количество и сосудистую инвазию опухоли при стадировании, определении прогноза и составлении индивидуальных планов лечения.
Размер опухоли
Послеоперационный исход рака печени тесно связан с размером раковой опухоли. Большие опухоли являются независимым фактором риска рецидива после операции, а долгосрочная выживаемость лучше при малых, чем при больших размерах рака печени.
Долгосрочная выживаемость при небольших раках печени лучше, чем при больших раках печени. 5- и 10-летняя выживаемость при больших раках печени размером более 5 см составляет 35,9% и 18,6% соответственно, а при раках печени размером менее 3 см — 47,4% и 18,9% соответственно. Крупные гепатоцеллюлярные карциномы склонны к образованию сателлитных очагов в отдаленных от очага поражения областях, которые в свою очередь образуют рецидивирующие очаги в раннем послеоперационном периоде.
Сосудистая инвазия опухоли
Сосудистая инвазия опухоли, особенно микрососудистая инвазия, является особым промежуточным этапом в развитии гепатоцеллюлярной карциномы, а последующее образование мелких внутрипеченочных метастазов является прямым источником рецидива после операции.
Если развивается крупная ветвь портальной системы, выживаемость в течение 1 и 2 лет составляет всего 18% и 12% соответственно. 75% пациентов с рецидивом в течение 1-2 лет после операции имеют микрососудистую инвазию.
Дифференциация опухоли
Степень дифференцировки опухоли частично отражает ее биологию, причем плохо дифференцированные опухоли, как правило, более агрессивны и сочетаются с микрососудистой инвазией.
Однако, как показатель патологической градации, он трудно поддается количественной оценке, и существует элемент человеческого суждения, что ограничивает его место в исследованиях, связанных с рецидивами.
Другие факторы возникновения опухолей
Мутации P53, H-RAS, рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), фактор роста гепатоцитов (HGF), фактор роста гепатоцитов (HGF), H фактор, HGF), онкоген, положительно связан с рецидивом гепатоцеллюлярной карциномы.
Рецидив гепатоцеллюлярной карциномы связан с секрецией различных цитокинов, таких как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста фибробластов (FGF) и трансформирующий фактор роста (TGF). Это цитокины, которые индуцируют сосудистость опухоли и участвуют в распространении микрометастазов после операции.
Хотя выявляется все больше и больше молекул, независимой, основной молекулы пока не установлено. Поэтому единственными широко используемыми и признанными факторами опухоли, связанными с рецидивом, являются: размер опухоли, количество и сосудистая инвазия.
Факторы пациента
Факторы пациента являются еще одной центральной частью парадокса «хозяин-опухоль». Пол пациента, психическое состояние, степень цирроза и активность гепатита имеют значение для прогноза пациентов после операции по удалению рака печени.
Пол пациента
Гепатоцеллюлярная карцинома преобладает у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет 7:1, и долгосрочная послеоперационная выживаемость также чаще встречается у женщин.
Новые преимущества гормональной терапии для женщин в период менопаузы: снижение риска развития рака печени и продление выживаемости пациентов с раком печени
Психическое состояние пациента
Сообщалось, что наличие сильного беспокойства и депрессии до операции положительно связано с риском рецидива у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, и считается, что сильное беспокойство и депрессия могли нарушить иммунный баланс пациента.
Активность гепатита
Большинство наших пациентов с раком печени сочетаются с гепатитом, особенно с гепатитом В, который также повышает риск рецидива рака печени.
Инфекция HBV приводит к постоянному воспалению и восстановлению печени, что в свою очередь приводит к циррозу и играет ключевую роль в развитии гепатоцеллюлярной карциномы под воздействием как внутренних, так и внешних факторов, и является первопричиной послеоперационного мультицентрического возникновения гепатоцеллюлярной карциномы.
Она также обеспечивает необходимую микросреду для формирования и развития микрометастазов после хирургического лечения гепатоцеллюлярной карциномы.
Длительное применение нуклеозидных аналогов не только подавляет хроническое воспаление в печени, частично обращает вспять степень цирроза и снижает частоту рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы после операции.
Профилактическая противовирусная терапия снижает риск послеоперационного рецидива у пациентов с раком печени, вызванным гепатитом В
Способы лечения
Хирургическая резекция гепатоцеллюлярной карциномы является важным средством достижения радикальности, но операция и связанные с ней факторы могут также способствовать послеоперационному рецидиву.
Степень хирургической резекции
При наличии положительных краев ясно, что критерии радикальной резекции не выполнены. Однако у пациентов, у которых в непосредственной близости находятся важные сосуды и протоки, которые должны быть сохранены, резекция может быть возможна только вдоль псевдооболочки опухоли.
В исследованиях сообщалось о выживаемости 73%, 33% и 29% через 1, 3 и 5 лет соответственно в группе с положительным краем, по сравнению с 83%, 61% и 50% соответственно в группе с отрицательным краем. Даже при ширине края от 1 до 2 см в пери-опухолевой ткани некоторых пациентов все еще обнаруживались очаги сателлитов и микроскопические тромбы.
Однако простое расширение резекции не гарантирует уничтожения сателлитных очагов и микроэмболов и увеличивает вероятность послеоперационной печеночной недостаточности, что влияет на общую выживаемость. Только учитывая послеоперационные компенсаторные возможности печени пациента и градацию агрессивности опухоли, можно выбрать соответствующий объем резекции.
Интраоперационное переливание крови
Интраоперационное переливание крови не только повышает вероятность заражения пациентов инфекционными заболеваниями, но и вызывает снижение иммунной функции организма, что оказывает каталитическое влияние на рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после операции.
Лапароскопические техники
С развитием малоинвазивных лапароскопических методик многие традиционные резекции рака печени могут быть заменены лапароскопическими резекциями рака печени, а некоторые люди даже считают лапароскопические резекции рака печени «запретными зонами». Многие исследования показали, что показатели рецидивов и выживаемости при лапароскопической хирургии близки к показателям при обычной резекции.
Преимущества и ограничения лапароскопической гепатэктомии