Наиболее стандартизированная стратегия лечения дифференцированного рака щитовидной железы (папиллярная/фолликулярная/кутикулярно-клеточная карцинома) включает хирургическое вмешательство, йод 131 для удаления остаточной ткани щитовидной железы или метастазов, терапию, подавляющую ТТГ, внешнее облучение, таргетную терапию (сорафениб) и т.д. Первые три стратегии лечения в настоящее время являются наиболее стандартизированными, но решение об использовании всех трех или выборочно некоторых из них зависит от заболевания. Стандартизированное лечение дифференцированного рака щитовидной железы было подробно описано в моей предыдущей статье (Стандартизированное лечение рака щитовидной железы). Теперь я подробнее остановлюсь на объеме и продолжительности послеоперационной терапии с подавлением СТГ в контексте национальных и международных рекомендаций по лечению (или протоколов лечения). Стратегия послеоперационной эндокринной терапии дифференцированного рака щитовидной железы варьируется в зависимости от руководства или общества, и нет единого мнения относительно объема и продолжительности подавления СТГ. В заключение следует отметить, что Европейские рекомендации (ETA) имеют более сильную степень и продолжительность подавления, чем Американские рекомендации (ATA). В настоящее время ведутся споры о том, улучшает ли подавление СТГ прогноз и приводит ли длительное подавление к увеличению неблагоприятных сердечно-сосудистых и скелетных событий и, следовательно, к ухудшению прогноза.
1. оценка риска рецидива или смерти после операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (ATA)
Риск послеоперационного рецидива классифицируется на три уровня в зависимости от возраста, размера опухоли, наличия отдаленных метастазов, степени местной инвазии опухоли и полноты хирургической резекции.
(1) Группа низкого риска
① Отсутствие местных и отдаленных метастазов.
② Все опухоли, видимые невооруженным глазом, были удалены.
③ Отсутствие инвазии опухоли в местные структуры.
④ отсутствие инвазивных гистологических особенностей опухоли.
⑤ Отсутствие очагов поглощения 131I вне ложа щитовидной железы.
(2) Группа промежуточного риска
(1) Микроскопическая инвазия опухоли в мягкие ткани за пределами оболочки.
(ii) метастазы в шейных лимфатических узлах.
(3) Поглощение 131I вне ложа щитовидной железы.
(3) Группа высокого риска
(1) Инвазия опухоли за пределы оболочки при визуальном осмотре.
(ii) остаточная опухоль.
(3) Отдаленные метастазы.
2. Уровень подавления TSH
В группе высокого риска (с остатками опухоли или рецидивами) уровень TSH (тиреотропина) подавляется до менее 0,1 мМЕ/л или не обнаруживается пожизненно с помощью высокой дозы эвгенола после операции, а в группе среднего и высокого риска (без остатков опухоли) уровень TSH подавляется до менее 0,1 мМЕ/л в течение 5-10 лет, а после 5-10 лет дозу эвгенола можно постепенно снижать и поддерживать TSH на уровне 0,1- 0,5 мМЕ/л в зависимости от состояния. У пациентов с низким риском TSH подавляется до 0,1-0,5 мМЕ/л или до нижней границы нормального диапазона (0,3-2,0 мМЕ/л), но Европейские рекомендации (ETA) все еще требуют, чтобы TSH был менее 0,1 мМЕ/л в течение 3-5 лет в группе низкого риска, но у пожилых пациентов, тех, у кого в прошлом были сердечные заболевания, ожирение, диабет, гипертония, долгосрочная терапия высокими дозами эвгенола может развитием остеопороза, стенокардии, мерцательной аритмии, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности (сердечной недостаточности), пациенты и врачи должны взвесить соотношение между эффективностью и побочными эффектами длительной терапии, направленной на подавление СТГ. Большое количество доказательных медицинских данных свидетельствует о том, что в группах высокого риска терапия, направленная на подавление СТГ, значительно улучшает выживаемость без болезни и общую выживаемость, однако недавно АТА США в своем официальном журнале «Щитовидная железа» ( Однако недавняя публикация в официальном журнале АТА по щитовидной железе (2014) свидетельствует о том, что подавляющая ТТГ терапия дифференцированного рака щитовидной железы в группе низкого и промежуточного риска не снижает риск рецидива, а, наоборот, повышает риск развития, например, остеопороза.
Ранее в США также было опубликовано, что побочные эффекты терапии, подавляющей TSH, могут быть более угрожающими, чем при папиллярном раке щитовидной железы. Поэтому автор считает, что комплексное решение о степени и продолжительности подавления ТТГ должно приниматься с учетом возраста пациента, пола, предшествующей истории сердечных заболеваний, факторов риска сердечных заболеваний (диабет, гипертония, ожирение, гиперлипидемия, длительное курение и т.д.), локальной инвазии опухоли, полноты резекции, наличия лимфатических узлов или отдаленных метастазов, послеоперационных показателей ТГ, размера опухоли, принадлежности опухоли к высокоинвазивному типу, наличия рецидива или остаточной опухоли. Преимущества терапии, направленной на подавление СТГ, следует рассматривать в соотношении с ее побочными эффектами. Для пациентов с диаметром опухоли 4 см или менее, полной резекцией, отсутствием экстраперитонеальной инвазии, отсутствием лимфатических узлов или отдаленных метастазов, не высокоагрессивным гистологическим типом, отсутствием концентрации ядер за пределами ложа щитовидной железы после лечения йодом 131, подавлением СТГ в пределах 0,1-0,5 мМЕ/л и отсутствием таких симптомов, как паника или стенокардия, следует рассмотреть возможность лечения. и другие симптомы.