Более 2 000 лет назад в «Классике внутренней медицины» Желтого императора было сказано: «Верхний врач лечит нелеченую болезнь, средний врач лечит желаемую болезнь, а нижний врач лечит существующую болезнь», что означает, что самый квалифицированный врач — это не тот, кто хорошо лечит болезнь, а тот, кто может ее предотвратить. Рак желчного пузыря является наиболее распространенной злокачественной опухолью желчевыводящих путей, которая всегда вызывала большую озабоченность хирургов из-за крайне неблагоприятного прогноза и низкой выживаемости. В последние годы в некоторых регионах Китая наблюдается рост заболеваемости первичным раком желчного пузыря. Первичный рак желчного пузыря протекает коварно, без особых симптомов и признаков, ранняя диагностика составляет всего 19,1%, а после обнаружения рак в основном находится на средней и поздней стадиях. 5-летняя выживаемость после операции составляет менее 5%. Здесь я обсужу с вами некоторые вопросы, которые часто задают пациенты в клинической работе о диагностике и лечении первичного рака желчного пузыря.
1.Как часто встречается первичный рак желчного пузыря?
Наиболее очевидной особенностью заболеваемости раком желчного пузыря являются географические различия, как во всем мире, так и в пределах одной страны. В Китае заболеваемость выше на северо-западе и северо-востоке, чем на юге от реки Янцзы, и заболеваемость выше в сельской местности, чем в городах.
2.Вероятность развития первичного рака желчного пузыря выше у пожилых женщин?
Существует очевидная гендерная разница в эпидемиологическом распределении первичного рака желчного пузыря, причем у женщин она значительно выше, чем у мужчин. Причина такого различия в уровне заболеваемости между двумя полами до сих пор не ясна. Некоторые исследования показали, что многоплодная беременность и многоплодные роды у женщин могут значительно повышать риск развития рака желчного пузыря, что может быть связано с повышением уровня прогестерона и эндогенного эстрогена в организме женщины во время беременности. Возрастное распределение первичного рака желчного пузыря в материковом Китае колеблется от 25 до 87 лет, в среднем 57 лет, при этом от 70% до 80% заболевших старше 50 лет, а пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 50 до 70 лет. Пиковый возраст заболеваемости — 50-70 лет, особенно около 60 лет.
3. Связан ли первичный рак желчного пузыря с профессией?
Многие исследования показывают, что заболеваемость раком желчного пузыря выше среди людей, занятых в нефтеперерабатывающей, бумажной, химической, обувной и текстильной промышленности, но из-за небольшого количества случаев и отсутствия соответствующих исследований для дальнейшей проверки, связь между профессией и раком желчного пузыря еще требует дальнейшего изучения.
4.Я много лет страдаю от холецистита и желчнокаменной болезни, приведет ли это к раку желчного пузыря?
Существует основной консенсус относительно факторов риска развития первичного рака желчного пузыря.
① Длительность каменной болезни желчного пузыря более 5 лет.
②Пациенты с камнями в желчном пузыре женского пола старше 50 лет.
③В УЗИ предполагается ограниченное утолщение стенки желчного пузыря.
④ встроенные камни в шейке желчного пузыря.
⑤ диаметр камней более 2,0 см.
(6) атрофия желчного пузыря или значительное утолщение стенки кисты
(vii) фарфороподобный желчный пузырь.
⑧ в сочетании с полипоидными поражениями желчного пузыря.
⑨ в сочетании с аномальным соединением билиопанкреатического протока.
(⑩Люди, перенесшие в прошлом холецистостомию. Если в клинической практике встречаются пациенты с вышеперечисленными факторами высокого риска, необходимо принять более активные меры по диагностике и лечению, чтобы улучшить показатели ранней диагностики первичного рака желчного пузыря.
5. У многих людей при физическом обследовании обнаруживаются полипы желчного пузыря, почему врачи рекомендуют операцию только некоторым из них? Есть ли связь между полипами желчного пузыря и раком желчного пузыря?
У большинства пациентов с полипами желчного пузыря, обнаруженными при физикальном обследовании, нет явных клинических симптомов. Учитывая, что некоторые полипы желчного пузыря могут быть ранней стадией рака желчного пузыря или могут стать раковыми. Возможность развития рака и необходимость хирургического лечения зависят от формы полипа. Наиболее признанными показаниями к операции являются: одиночное поражение диаметром более 25 пкс, возраст старше 50 лет, тенденция к увеличению размеров полипов при серийных ультразвуковых исследованиях, аденоматозные полипы или полипы с широким основанием, комбинированные камни в желчном пузыре или утолщенная стенка желчного пузыря.
6.В повседневной жизни какие симптомы указывают на возможность первичного рака желчного пузыря?
Клинические проявления первичного рака желчного пузыря могут иметь различные симптомы в зависимости от расположения и глубины поражения. На ранней стадии нет специфических симптомов, таких как боль в животе, тошнота и рвота, давящая боль в животе, вызванная хроническим холециститом или камнями в желчном пузыре и т.д. У некоторых пациентов рак желчного пузыря случайно обнаруживается при патологоанатомическом исследовании образцов резекции желчного пузыря. Когда опухоль вторгается в плазматическую мембрану или ложе желчного пузыря, появляются симптомы локализации, чаще всего боль в правой верхней части живота, которая может отдавать в заднюю поверхность плеча, аппетит может быть снижен, а увеличенный желчный пузырь может пальпироваться при закупорке протока желчного пузыря. Если пальпируется правая верхняя часть живота, это часто бывает на поздней стадии, часто сопровождается растяжением живота, потерей веса или истощением, плохим аппетитом, анемией, большой печенью и даже гангреной, асцитом и системной недостаточностью.
7.После того, как УЗИ показало наличие поражений, занимающих желчный пузырь, почему врач рекомендовал множество других тестов, и полезны ли эти тесты?
Прежде чем говорить об этом вопросе, мы должны сначала прояснить понятие «случайный рак желчного пузыря». Случайный рак желчного пузыря относится к диагнозу рака желчного пузыря после холецистэктомии с клиническим диагнозом доброкачественного заболевания желчного пузыря, который подтверждается патологическим исследованием во время или после операции. Неожиданный рак желчного пузыря очень часто встречается при диагностике и лечении рака желчного пузыря. Ключ к решению этой проблемы заключается в том, как превратить случайный рак желчного пузыря в предоперационный диагностированный рак желчного пузыря, насколько это возможно, чтобы соответствующая операция могла быть выполнена за одну операцию, чтобы удовлетворить требования патологического стадирования и избежать второй операции, которая принесет вред пациентам. Поэтому очень важно попытаться уточнить диагноз рака желчного пузыря в группе высокого риска до операции.
Среди различных визуализирующих исследований ультразвуковое исследование имеет высокий диагностический коэффициент и является первым выбором инструментального обследования благодаря своей простоте, неинвазивности и повторяемости. Коэффициент диагностического соответствия при раке желчного пузыря может достигать более 80%, но диагностический коэффициент при раке желчного пузыря на ранней стадии низкий, не очень полезен для качественной диагностики и стадирования, и ему легко мешают ожирение и гастроинтестинальный газ.
Ультразвуковое эндоскопическое исследование имеет большое значение для подтверждения диагноза микроскопических поражений и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Поскольку на ультразвуковое исследование легко влияют гипертрофия брюшной стенки и пневматизация кишечника, ранний рак желчного пузыря обнаружить сложнее. Ультразвуковая эндоскопия, с другой стороны, использует высокочастотный зонд для сканирования желчного пузыря только через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, что может еще больше повысить частоту обнаружения рака желчного пузыря, особенно на ранней стадии рака желчного пузыря, а также может оценить диапазон инфильтрации рака желчного пузыря, что имеет направляющее значение для клинического стадирования.
КТ лучше, чем УЗИ В, характеризует рак желчного пузыря, и частота диагностики выше, чем при УЗИ В, и может уточнить диапазон инфильтрации рака желчного пузыря и наличие инфильтрации печеночной артерии и воротной вены. Усиленная компьютерная томография может уточнить взаимосвязь между опухолью и окружающими кровеносными сосудами.
В последние годы для диагностики рака желчного пузыря также используются магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная ангиография (МРА). МРТ в сочетании с МРА может показать инфильтрацию сосудов, инфильтрацию желчных протоков, инфильтрацию печени и метастазы в лимфатических узлах|.
С широким развитием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) ПЭТ может лучше выявлять доброкачественные и злокачественные полипоподобные поражения желчного пузыря, которые невозможно определить с помощью КТ и УЗИ. Что еще более важно, ПЭТ имеет высокую диагностическую ценность для остаточного рака желчного пузыря, рецидива и отдаленного метастазирования рака желчного пузыря после холецистэктомии или радикальной холецистэктомии.
Что касается лабораторных тестов, последние исследования показали, что CA-242 имеет высокую диагностическую ценность среди специфических опухолевых маркеров рака желчного пузыря, с диагностической чувствительностью 84%, что значительно лучше, чем CEA, CA-19-9 и CA-125. Тонкоигольная аспирация желчи желчного пузыря для исследования опухолевых маркеров имеет большее диагностическое значение.
С развитием технологии молекулярной биологии появилась возможность прямого обнаружения и идентификации дефектных генов, поэтому диагностика рака желчного пузыря перешла от традиционной морфологической диагностики к генетической. В настоящее время к онкогенам, связанным с раком желчного пузыря, которые изучаются чаще всего, относятся K-ras, survivin, cerbB-2, hcl-2, c-mvc, bax и т.д., а также такие онкогены, как p53, PTEN, p27, ген Rb и др. Обнаружение вышеуказанных генетических изменений может обеспечить более важные вспомогательные средства для ранней диагностики рака желчного пузыря.
8. Лапароскопическая холецистэктомия была проведена по поводу хронического холецистита и камней в желчном пузыре, но после операции врач сказал, что послеоперационная патология — рак желчного пузыря и необходима вторая операция, обосновано ли это?
ЛХ (лапароскопическая холецистэктомия) стала рутиной и альтернативой традиционному хирургическому лечению доброкачественных заболеваний желчного пузыря. В связи с широким распространением ЛХ и сложностью диагностики рака желчного пузыря до операции, количество неожиданных случаев рака желчного пузыря, выявленных интраоперационно или после операции ЛХ, постепенно увеличивается. Однако лечение неожиданного рака желчного пузыря в отсутствие хорошо разработанных рекомендаций представляет собой сложную задачу. Вопрос о том, следует ли, когда и как выполнять повторную операцию при неожиданном раке желчного пузыря, а также об эффективности повторной резекции при раке желчного пузыря на различных патологических стадиях является спорным. Хирургическая резекция в настоящее время является единственным эффективным методом лечения рака желчного пузыря, и большинство ученых считают, что лечение рака желчного пузыря определяется стадией рака желчного пузыря. При раке желчного пузыря, обнаруженном после простой операции ЛХ по поводу доброкачественного заболевания, для улучшения прогноза необходимо извлечь опухоль и края желчного пузыря и проанализировать их для определения стадии опухоли, и если при первичной операции не удается достичь радикальной операции, необходима вторичная радикальная операция. В литературе сообщается, что повторная радикальная операция рекомендуется пациентам со стадией T2 (рак, инфильтрирующий всю стенку кисты без лимфатических узлов и отдаленных метастазов) рака желчного пузыря или более поздними стадиями.
Здесь мы можем лишь кратко популяризировать знания о первичном раке желчного пузыря, предварительно ответив на некоторые вопросы, и надеемся, что это поможет вам. Рак желчного пузыря может быть далеко от вас или очень близко, но, пожалуйста, не будьте парализованы и не паникуйте. Дорожите своей жизнью, главное — профилактика!