Обзор ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца является частью системных сосудистых заболеваний, вызванных гипертонической болезнью. Гипертония играет чрезвычайно важную роль в развитии ишемической болезни сердца, гемодинамические изменения, возникающие при постоянном повышении артериального давления, могут активировать тромбоциты в крови и способствовать развитию атеросклеротических поражений, которые, в свою очередь, приводят к ишемии, гипоксии или некрозу миокарда, вызывая ишемическую болезнь сердца. В настоящее время пациенты с артериальной гипертензией недостаточно осведомлены о риске развития сочетанной ишемической болезни сердца, а уровень контроля артериального давления у пациентов с сочетанной ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией составляет менее 70%. Поэтому важно уделять внимание управлению артериальным давлением и общими факторами сердечно-сосудистого риска у таких пациентов, чтобы избежать повторного возникновения заболевания.
Этиология
Коронарный атеросклероз — это заболевание, имеющее множество причин, среди которых гипертония является чрезвычайно важным фактором. Исследования показали, что на каждые 10 мм рт.ст. повышения систолического артериального давления риск развития инфаркта миокарда увеличивается на 31%. 60-70% людей с коронарным атеросклерозом страдают гипертонией, причем коронарный атеросклероз у пациентов с гипертонией встречается в три-четыре раза чаще, чем у лиц с нормальным артериальным давлением. Гипертония может ускорять и ухудшать атеросклерозное поражение коронарных артерий, что приводит к увеличению потребления миокардом кислорода и усугубляет развитие ишемической болезни сердца, может возникнуть стенокардия, а в тяжелых случаях может привести к острому инфаркту миокарда, наступает внезапная сердечная смерть. Кроме того, в связи с тем, что ранним утром отмечается самое высокое артериальное давление в течение дня, внезапная смерть и инфаркт миокарда и другие пики при пробуждении до и после 4-6 часов, раннее утреннее артериальное давление и ишемическая болезнь сердца более тесно связаны между собой.
К другим факторам риска развития ишемической болезни сердца относятся дислипидемия, курение, нарушение обмена глюкозы, избыточная масса тела и ожирение, недостаток физической нагрузки, психологический стресс и т.д. Риск развития ишемической болезни сердца различен для людей разного возраста и пола; помимо перечисленных факторов, на развитие гипертонии оказывает четкое генетическое влияние.
Симптомы
Ишемическая болезнь сердца — наиболее распространенное заболевание органов, обусловленное атеросклерозом. Вследствие различных анатомических и патофизиологических изменений она может иметь различные клинические проявления, наиболее частыми из которых являются стенокардия и инфаркт миокарда.
Для стабильной стенокардии в качестве основного клинического проявления характерны приступы боли в грудной клетке, которая характеризуется давящей, тупой или сжимающей болью, возникающей обычно после физической работы или эмоционального возбуждения, преимущественно в средней и верхней части грудины, часто иррадиирующей в левое плечо и в пределах левого плеча. После начала стенокардии боль часто постепенно усиливается, постепенно исчезает в течение 3-5 минут и может быть снята в течение нескольких минут сублингвальным приемом нитроглицерина. Место и характер нестабильной стенокардии сходны с таковыми при стабильной стенокардии, однако она может возникать и в покое, а облегчающее действие препаратов азотной кислоты ослабевает. Клинические проявления инфаркта миокарда зависят от размера и локализации инфаркта. Боль — первый симптом, возникающий рано утром, по локализации и характеру боли сходна со стенокардией, но часто возникает в спокойное время, а степень выраженности более тяжелая.
В качестве сопутствующего заболевания гипертоническая болезнь обычно имеет медленное начало и не имеет специфических клинических проявлений, но играет важную роль в развитии заболевания.
Скрининг
Обследование на гипертонию не отличается от обычного, но, учитывая высокую частоту сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий в ранние утренние часы, следует сделать акцент на мониторировании значений артериального давления ранним утром с 6 до 10 часов утра.
При обследовании ишемической болезни сердца для выявления ишемии миокарда и диагностики стенокардии чаще всего используется электрокардиограмма, включая электрокардиограмму в покое, электрокардиограмму во время приступа стенокардии и нагрузочный тест, а также коронароангиография, ультразвуковая электрокардиограмма, радионуклидное исследование и т.д. При инфаркте миокарда также могут быть определены маркеры некроза миокарда.
Диагностика
Гипертония диагностируется при систолическом артериальном давлении ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическом артериальном давлении ≥90 мм рт.ст., а также при домашнем артериальном давлении ≥135/85 мм рт.ст. и/или офисном артериальном давлении ≥140/90 мм рт.ст. в ранние утренние часы.
Стенокардия обычно диагностируется на основании типичных характеристик и признаков приступа и снимается нитроглицерином. При нетипичных приступах диагностика зависит от наблюдения за эффективностью нитроглицерина и изменениями ЭКГ во время приступа, либо от непрерывного мониторирования 24-часовой амбулаторной ЭКГ. Диагноз инфаркта миокарда несложно поставить на основании типичных клинических проявлений, характерных электрокардиографических изменений и лабораторных исследований.
Вопросы, которые могут вас волновать
Какие исследования проводятся при ишемической болезни сердца в сочетании с гипертонической болезнью?
Пациентам с ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертензией необходимо регулярно проводить исследования артериального давления, уровня сахара и липидов крови.
1. артериальное давление: гипертония является основным независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца. поскольку у пациентов с гипертонией часто наблюдается гипертрофия левого желудочка, приводящая к увеличению потребления кислорода миокардом и нарушению микроциркуляции в коронарных артериях, то при сочетании с ишемической болезнью сердца кровоснабжение коронарных артерий будет снижено, и может возникнуть ишемия миокарда. Поэтому необходимо регулярно проверять артериальное давление, чтобы целевое значение артериального давления у пациентов с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью составляло <140/90 мм рт.ст.
2. глюкоза крови: пациентам с ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертензией необходимо уделять внимание мониторингу изменений глюкозы крови в любое время. Если глюкоза натощак ≥7 моль/л или постпрандиальная глюкоза крови через 2 ч >11,1 ммоль/л, после четкой диагностики сахарного диабета необходимо своевременно корректировать целевое значение артериального давления <130/80 мм рт.ст. и одновременно контролировать гликированный гемоглобин <7%.
3. липиды: для пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертензией контроль уровня ЛПНП должен составлять <1,8 ммоль/л для снижения вероятности сердечно-сосудистых событий.
При наличии ишемической болезни сердца в сочетании с гипертонической болезнью рекомендуется обратиться в обычную больницу, чтобы не затягивать лечение.
Дифференциальная диагностика
Необходимо тщательно дифференцировать острый миокардит, перикардит, инфаркт миокарда и прекордиальные боли, вызванные другими заболеваниями, и повышенное артериальное давление, чтобы исключить вторичную гипертензию, вызванную заболеванием почек, стенозом почечных артерий, первичным альдостеронизмом и т.д.
Лечение
(I) Антигипертензивная терапия
Преимущества антигипертензивной терапии при ишемической болезни сердца общепризнанны. Крупномасштабные клинические исследования доказали, что снижение систолического артериального давления на 10-20 мм рт.ст. или диастолического на 5-6 мм рт.ст. уменьшает частоту инсульта, сердечно-сосудистой смертности и ишемической болезни сердца на 38%, 20% и 16% соответственно в течение 3-5 лет, а также более чем на 50% снижает частоту сердечной недостаточности. Лечение артериального давления включает в себя, главным образом, медикаментозную терапию и коррекцию образа жизни:
1. В настоящее время широко используемые в клинической практике антигипертензивные препараты делятся на пять категорий: препараты-антагонисты кальция, обладающие антиангинальным и антиатеросклерозным действием, могут значительно улучшить симптомы и прогноз пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонией, имеют очень хороший терапевтический эффект и являются наиболее часто используемыми и важными препаратами для лечения этого заболевания в настоящее время, среди которых амлодипин бензосульфонат имеет наиболее широкие показания к применению при ишемической болезни сердца; кроме того, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и ингибиторы ангиотензина. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и аналоги антагонистов рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы и диуретики. При лечении необходимо тщательно подбирать по возможности действительно длительно действующие препараты, уменьшать колебания артериального давления, плавно контролировать 24-часовое артериальное давление, особенно раннее утреннее — с 6 до 10 часов утра, и придерживаться длительного приема препаратов.
Целью снижения артериального давления, интегрируя большой объем существующей информации, предлагается считать, что целевой уровень артериального давления у больных гипертонической болезнью со стабильной ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и с подъемом сегмента ST в целом может составлять <130/80 мм рт.ст. Следует обращать внимание на индивидуализацию лечения и противопоказания к применению препаратов, чтобы избежать усугубления состояния из-за нерационального использования лекарственных средств.
2. вмешательство в образ жизни, включающее рациональное питание, ограничение курения и употребления алкоголя, умеренные физические нагрузки.
(ii) Интервенционная терапия
Для устранения ишемии миокарда и расширения коронарных артерий с целью скорейшего устранения симптомов стенокардии одним из важных видов интервенционной терапии является реваскуляризирующая ЧКВ. Поскольку большинство пациентов находятся в тяжелом состоянии, необходимо уделять внимание длительной вазодилатации в сочетании со статинами для контроля липидов крови, коррекции уровня сахара в крови, улучшения проходимости коронарных артерий, а также обращению вспять или замедлению прогрессирования атеросклероза в процессе лечения.
Профилактика
Она заключается главным образом в предупреждении возникновения атеросклероза и лечении уже имеющегося атеросклероза. Контроль артериальной гипертензии может предотвратить заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Контроль ночного и утреннего артериального давления с помощью препаратов длительного действия, способных сохранять антигипертензивный эффект в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме, может быть более эффективным в предотвращении возникновения сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. В то же время необходимо всестороннее рассмотрение вопроса об управлении другими факторами риска, такими как рациональное питание, физические упражнения, борьба с табакокурением и интенсивная липидрегулирующая, антитромбоцитарная и другая лекарственная терапия.