Руководство по астме, опубликованное комитетом Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA), признано коллегами во всем мире, поскольку позволяет отслеживать новые достижения в области исследований астмы во всем мире.
В 2014 году комитет GINA вновь пересмотрел свои рекомендации, в которых рассматриваются определение астмы, фенотип, диагностика, градиентное лечение и ведение, а в обновленные рекомендации GINA 2015 года были добавлены результаты последних исследований, проведенных в прошлом году.
Профессор Лю Чуаньхэ из Центра профилактики и обучения астмы Столичного института педиатрии сначала объясняет руководство GINA 2015 года по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей, чтобы продемонстрировать новые перспективы профилактики и лечения астмы в последние годы.
1. определение астмы
Когда астма была определена в предыдущих руководствах GINA и в наших собственных руководствах, она рассматривалась как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием различных клеток и цитокинов. Это хроническое воспаление приводит к повышению реактивности дыхательных путей, и под действием различных пусковых факторов у пациентов возникают повторяющиеся эпизоды хрипов, кашля, стеснения в груди и одышки.
Текущее руководство GINA начинается с упоминания астмы как гетерогенного заболевания, обычно характеризующегося хроническим воспалением дыхательных путей, с респираторными симптомами, такими как хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель, которые меняются со временем и сопровождаются различной степенью экспираторного ограничения воздушного потока. Очевидно, что определение астмы в новых рекомендациях GINA по-прежнему основано на патофизиологических и клинических особенностях первоначального определения астмы, т.е. хроническом воспалении дыхательных путей, рецидивирующих респираторных симптомах и обратимом ограничении воздушного потока, при этом подчеркивается сложность и разнообразие патогенеза и клинических проявлений астмы.
2. Клиническая классификация астмы
Консенсусный отчет по детской астме ПРАКТАЛЛ 2008 года и Международный консенсус по детской астме (iCON) 2011 года рассматривали фенотипы детской астмы соответственно. Первая классифицирует детскую астму на четыре фенотипа: астма, вызванная вирусами, астма, вызванная физическими нагрузками, астма, вызванная аллергенами, и неопределенная астма, а вторая классифицирует детскую астму как мультифакторную и ожирение в дополнение к вышеуказанным четырем фенотипам.
Новые рекомендации GINA предлагают следующие 5 общих клинических фенотипов.
(1) Аллергическая астма: начало в детском возрасте с личной или семейной историей атопического заболевания.
(2) Неаллергическая астма: цитология мокроты выявляет нейтрофилы, эозинофилы или небольшое количество воспалительных клеток.
(3) Астма с поздним началом: начало в зрелом возрасте, не связанное с аллергией.
(4) Астма с фиксированным ограничением воздушного потока: у некоторых пациентов с длительным течением заболевания может развиться фиксированное ограничение воздушного потока вследствие ремоделирования дыхательных путей.
(5) Астма с ожирением: некоторые пациенты с ожирением, страдающие астмой, имеют выраженные респираторные симптомы и легкое эозинофильное воспаление дыхательных путей.
Однако следует отметить, что пять фенотипов, представленных выше, в основном относятся к взрослым пациентам. Некоторые из предложенных фенотипов, например, астма с поздним началом, не относятся к категории детских. Государственное ограничение воздушного потока, хотя и наблюдается у детей, должно быть изучено в его конкретном контексте. Аналогичным образом, астма с ожирением чаще встречается у детей, но необходимость ее представления как типа все еще остается предметом споров.
Диагностика и лечение астмы у детей младшего возраста в настоящее время является одним из основных направлений и проблем в лечении детской астмы. Новые рекомендации GINA не предлагают типологию астмы для детей в возрасте 5 лет и младше, а только фенотип хрипов, то есть типологию, основанную на клинических симптомах, и типологию, основанную на тенденциях развития заболевания: первая включает перемежающиеся хрипы (часто вызванные вирусной инфекцией, с симптомами во время инфекционной фазы и нормальные во время невирусной фазы) и многофакторные запущенные хрипы (с симптомами во время вирусной фазы и еще во время невирусной фазы, часто возникающие или ухудшающиеся ночью, во время активности, плача/смеха). К последним относятся преходящие хрипы (симптомы начинаются и исчезают до 3 лет), персистирующие хрипы (симптомы начинаются до 3 лет и продолжаются после 6 лет) и отсроченные хрипы (симптомы начинаются после 3 лет). Из этих методов типирования первый является руководством для клинической диагностики и лечения, в то время как второй получен из ретроспективных эпидемиологических исследований и, как правило, считается ограниченным теоретическим обсуждением, трудным для использования в клинической практике и не имеющим клинической пользы.
Диагностика и дифференциальная диагностика астмы у детей старшего возраста (старше 6 лет) основывается на тех же критериях и методах, что и у взрослых, т.е. на истории повторяющихся респираторных симптомов и доказанном наличии переменного экспираторного ограничения воздушного потока.
Аллергопробы и анализ выдыхаемого оксида азота являются важными дополнениями к диагностике астмы, но ни одно из них не может быть использовано в качестве основы для окончательного диагноза.
Дети младшего возраста (5 лет и младше) Диагностика астмы у детей младшего возраста основывается на трех основных аспектах.
(i) симптоматические признаки.
② наличие факторов риска развития астмы.
(iii) ответ на экспериментальное контролируемое медикаментозное лечение.
Кроме того, руководство рекомендует диагностировать астму и назначать лечение у детей младшего возраста на основании продолжительности респираторных симптомов ребенка, частоты и тяжести симптомов в течение года, ночного режима и атопического или семейного анамнеза астмы, как во время респираторной инфекции, так и в неинфекционный период, с учетом шкал, приведенных в руководстве, чтобы избежать недо- или перелечивания. Тесты для подтверждения диагноза астмы у детей в возрасте 5 лет и младше пока не доступны.
4. оценка контроля астмы
Оценка контроля астмы в новых рекомендациях по-прежнему включает 2 основных аспекта, а именно текущий клинический контроль симптомов и оценку будущего риска, но при этом подчеркивается важность оценки риска.
Оценка клинического контроля симптомов также основана на той же форме оценки.
5. лечение астмы
Начальные схемы приема лекарств от астмы
Уровневая схема лечения, рекомендованная в новых рекомендациях, в основном соответствует предыдущим критериям, т.е. легкая астма: использовать схему 1 или 2 уровня; умеренная астма: использовать схему 3 уровня; тяжелая астма: требуется схема 4 или 5 уровня.
Примечание: a: не рекомендуется для детей в возрасте от 6 до 11 лет; ICS: ингаляционный глюкокортикоид; LABA: агонист рецептора B2 длительного действия; LTRA: антагонист рецептора лейкотриена; SABA: агонист рецептора p2 короткого действия; OCS: пероральный гормон.
Примечание: ICS: ингаляционный человеческий глюкокортикоид; LTRA: антагонист лейкотриеновых рецепторов; SABA: короткодействующий агонист B2 рецепторов ICS.
Тем не менее, в нем есть и новые моменты.
(1) При лечении астмы у пациентов старше 6 лет может рассматриваться использование низких доз ингаляционных глюкокортикоидов (ICS) в качестве альтернативы короткодействующим агонистам B2: рецепторов (SABA) в дополнение к использованию короткодействующих агонистов B2: рецепторов (SABA) по мере необходимости в схемах лечения уровня l.
(2) ICS/формотерол может использоваться в качестве паллиативного препарата в дополнение к САБА в схемах лечения уровня 3 и выше. Руководство считает, что у пациентов с высоким риском ИКС/формотерол в качестве поддерживающей и облегчающей терапии значительно снижает количество обострений и позволяет достичь аналогичного уровня контроля астмы при более низких дозах гормона по сравнению с фиксированной дозой ИКС + длительно действующий В2:агонист (LABA) или поддерживающей терапией высокими дозами ИКС плюс контроль САБА по мере необходимости.
Многоуровневая схема лечения астмы у детей до 5 лет соответствует рекомендациям Комитета GINA 2009 года по диагностике и лечению астмы у детей 5 лет и младше и разделена всего на 4 уровня по сравнению со схемой лечения астмы у детей старшего возраста, с более простым режимом дозирования, включающим только ИКС и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LTRA) для долгосрочного контроля, при этом не рекомендуется использовать LABA или теофиллин (Таблица). LABA и теофиллин не рекомендуются (Таблица 3). Кроме того, руководство подчеркивает место ИКС в долгосрочном контроле астмы, делая ИКС предпочтительным средством контроля на всех уровнях лечения, независимо от того, предназначена ли схема лечения для детей старшего или младшего возраста.
Эскалация и понижение уровня лечения астмы в ступенчатых схемах, новые рекомендации уделяют больше внимания эскалации или понижению уровня лечения астмы с целью контроля симптомов и снижения риска будущих обострений, и классифицируют эскалацию на три различных состояния.
(1) Непрерывная эскалация (не менее 2-3 месяцев): эскалационная терапия сохраняется в течение 2-3 месяцев для повторной оценки, и в случае ее неэффективности рассматриваются дополнительные терапевтические средства.
(2) Краткосрочная эскалация (от 1 до 2 недель): краткосрочное увеличение дозы гормона для поддерживающей терапии, показано при эпизодах хрипов, вызванных вирусной инфекцией или сезонным воздействием аллергенов.
(3) Ежедневная корректировка: для тех, кто использует формотерол будесонид или беклометазона дипропионат/формотерол в качестве контрольных и облегчающих препаратов, временное повышение дозы поверх ежедневной поддерживающей терапии используется в качестве облегчающего препарата в зависимости от симптомов.
Существует мало исследований по ступенчатой терапии у детей с астмой, и руководство рекомендует рассматривать возможность ступенчатой терапии, когда симптомы астмы хорошо контролируются и функция легких остается стабильной в течение 3 месяцев; не следует назначать ступенчатую терапию без тщательного наблюдения, если у ребенка есть риск острого приступа или фиксированное ограничение воздушного потока; время проведения ступенчатой терапии должно быть соответствующим (отсутствие респираторной инфекции, не во время путешествия); и ступенчатая терапия должна проводиться на экспериментальной основе. Рекомендуется регистрировать контроль астмы ребенка, убедиться, что у ребенка достаточно лекарств, чтобы вернуться к прежней дозе в случае рецидива, регулярно наблюдать за ним и т.д. Для большинства детей целесообразно снижать дозу ИКС на 25-50% каждые 3 месяца. Для тех, кто был бессимптомным в течение последних 6-12 месяцев и не имеет факторов риска обострений, может быть рассмотрена возможность прекращения приема контролируемых препаратов, но при этом следует внимательно следить за состоянием здоровья.