Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это состояние различной степени нарушения толерантности к глюкозе, которое возникает или впервые выявляется во время беременности и составляет 80-90% пациентов с гестационным диабетом. Беременные женщины с гестационным диабетом, плохо контролирующие уровень гликемии, могут иметь множество неблагоприятных последствий для себя и своего потомства, даже создать порочный круг. Поэтому важно, чтобы пациентки с диабетом, у которых плохой гликемический контроль до беременности, а также те, у кого во время беременности наблюдаются отклонения уровня глюкозы в крови, проходили обследование и диагностику как можно раньше. Четкой целью ведения и лечения сахарного диабета (СД) во время беременности является ранний и строгий контроль гликемии в удовлетворительных пределах; для беременных женщин с диагнозом СДМ, в принципе, принимается тот же комплексный план лечения, включающий контроль диеты, умеренные физические нагрузки, тщательный мониторинг и, при необходимости, сочетание с медикаментозным лечением. Цель контроля уровня глюкозы в крови Традиционные пероральные гипогликемические препараты в основном используются для лечения T2DM, такие как сульфонилмочевина, все они могут проходить через плацентарный барьер и обладают потенциальным тератогенным действием, могут вызвать стойкую гипогликемию у новорожденных и т.д. Они, как правило, не подходят для использования после беременности. Несмотря на то, что глибенкламид и метформин не обладают тератогенным действием, в Китае не разрешено использовать пероральные гипогликемические препараты при СДМ из-за недостаточного количества соответствующих исследований в Китае, а пациентки с СД, которые уже принимают метформин, не должны быть слишком обеспокоены, поскольку метформин не оказывает неблагоприятного воздействия на плод на ранних сроках беременности, при условии, что прием препарата прекращается сразу же после обнаружения беременности. Основным препаратом, который признан безопасным для контроля уровня глюкозы в крови во время беременности, является инсулин. Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) в 1994 году рекомендовала каждой беременной женщине с ГДМ модифицировать диету, а также рассмотреть вопрос об использовании инсулина, если уровень сахара в крови натощак все еще превышает 5,8 ммоль/л после 3-5 дней диетического контроля или если сахар в крови превышает 6,7 ммоль/л через два часа после еды. Поскольку исследования показали, что чем лучше гликемический контроль, тем меньше вероятность неблагоприятных исходов для плода, в настоящее время целевые показатели глюкозы крови ниже этого рекомендуемого значения, например, в наших рекомендациях, опубликованных в 2014 году, целевое значение составляет 5,3 ммоль/л. Контроль питания Главное в контроле питания — это контроль потребления калорий, поэтому потребление калорий должно быть рассчитано на основе веса до беременности и прибавки веса во время беременности. Для беременных женщин с нормальным весом до беременности (ИМТ 20-26) — 30 ккал/кг/день, а для беременных женщин с ожирением (ИМТ ≥27) — 25 ккал/кг/день. На каждую дополнительную гестационную неделю на поздних сроках беременности запас калорий увеличивается на 3%. Состав общего рациона требует от 50% до 55% углеводов, от 20% до 25% белка (минимум 75 г в день) и от 20% до 25% жиров (насыщенные жиры <3%). Распределение энергии между тремя приемами пищи обычно должно составлять 20% на завтрак, 35% на обед и 35% на ужин, и еще 5% на каждый из двух приемов пищи. Если возможно, диета должна быть скорректирована под руководством специалиста-диетолога. Один эпизод гипогликемии может свести на нет долгосрочные преимущества хорошего гликемического контроля, поэтому при контроле ежедневного потребления калорий также необходимо следить за тем, чтобы избежать гипогликемии и своевременно регулировать рацион в соответствии с уровнем глюкозы в крови. Инсулинотерапия Некоторые клинические исследования показывают, что инсулинотерапия может быть начата через неделю или даже раньше после постановки диагноза у беременных женщин с уровнем глюкозы крови натощак >5,3 ммоль/л. У других пациентов диетический контроль, как правило, должен соблюдаться не менее 2 недель. Доля беременных женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) и ГДМ, которым в конечном итоге требуется инсулинотерапия, составляет 34% и 46% соответственно. Существует широкий выбор инсулинов, но не все они могут быть использованы для контроля гликемии у пациентов с ГДМ. Из них инсулины длительного действия не имеют значительных пиков и действуют дольше, чем традиционный инсулин среднего действия НПХ, что позволяет пациентам иметь более стабильный уровень сахара в крови. Инъекционная доза инсулина и метод ее корректировки следуют принципу индивидуализации, обычно начиная с небольшой дозы. При отсутствии острых осложнений диабета начальная доза для большинства пациентов составляет от 0,3 до 0,8 ЕД/(кг-д), существуют также консервативные дозы до 0,2 ЕД/(кг-д). Распределение дозы инсулина обычно происходит перед завтраком > перед ужином > перед обедом, и ее необходимо корректировать на основе тенденций изменения уровня глюкозы в крови, а не на основе индивидуальных значений глюкозы в крови, и доза должна корректироваться на 10%-20% каждый раз, чем ближе к достижению значения глюкозы в крови, тем меньше корректировка. Дозу инсулина не следует корректировать слишком часто, приоритет следует отдавать корректировке препрандиальной дозы инсулина, соответствующей самой высокой постпрандиальной глюкозе крови, а эффективность следует наблюдать в течение 2-3 дней после каждой корректировки. Степень инсулинорезистентности в разные периоды после беременности различна, поэтому дозировка инсулина должна быть соответствующим образом скорректирована в зависимости от изменений физиологических условий. На ранних сроках беременности потребность в глюкозе крови и ее потребление высоки, пациенты склонны к гипогликемии, поэтому дозировка должна быть снижена соответствующим образом; на поздних сроках беременности секреция гормона резистентности к инсулину увеличивается и достигает пика около 32 недель, резистентность к инсулину очевидна, доза необходимого инсулина увеличивается, а уровень глюкозы крови нестабилен, поэтому необходимо уделять внимание мониторингу глюкозы крови в режиме реального времени; во время родов физическая нагрузка высока и возможна гипогликемия, беременные женщины эмоционально нестабильны, и уровень глюкозы крови может повышаться. Контролировать дозу инсулина нелегко, поэтому необходимо тщательно следить за уровнем глюкозы в крови пациента и своевременно увеличивать или уменьшать дозу инсулина; в послеродовом периоде потребность в инсулине снижается из-за ослабления или исчезновения инсулинорезистентности. Независимо от периода, мониторинг глюкозы крови является основной базой для контроля диеты и дозировки инсулина, и его важность невозможно переоценить. Поэтому необходимо регулярное тестирование, особенно до стабилизации уровня глюкозы крови.