Краткое описание случая: Пациент, мужчина, 35 лет. Поступил в больницу 2010-12-20 с «кашлем и мокротой в течение 2 месяцев». У него был прерывистый кашель с небольшим количеством белой пенистой мокроты, без явной желтой мокроты, лихорадка, ночная потливость, боль в груди и сдавленность грудной клетки и т.д. Внешняя КТ грудной клетки показала тень правого легкого с множественными узелками в обоих легких. Анамнез курения — 20 пачек в год. После поступления обследование показало наличие правых надключичных лимфатических узлов и метастатической аденокарциномы при пункции, МРТ головного мозга показала множественные мелкие узелки, а ЭКТ костей позволила предположить множественные костные метастазы. В 2010-12-25 и 2011-1-15 годах ему была проведена химиотерапия AP-T1-2 (рилпитид 900 мг d1 и цисплатин 45 мг d1-3). В 2011-2-8 гг. он был повторно госпитализирован для проведения КТ грудной клетки (рис. 1), которая показала, что эффективность ПД была оценена, и появилась боль в костях в пояснично-крестцовой области, поэтому он начал пероральное лечение второй линии препаратом Troche в 2011-02-11 гг. и пояснично-крестцовую радиотерапию в 2011-02-15 гг. В 2011-4-19 годах появились боли и дискомфорт в голове и шее, в местной больнице проводилось симптоматическое лечение, например, обезболивание, но симптомы не улучшались. 2011-4-23, боль в голове и шее усилилась, появилось помутнение зрения, бред и другие психоневрологические симптомы, и 2011-4-29 он был госпитализирован в наше отделение. После поступления, 29 апреля 2011 года он был госпитализирован в наше отделение со следующим осмотром: плохая ясность ума, плохая реакция и плохое сотрудничество при осмотре. У него было несколько темно-красных папул на голове и лице, слегка тонизированная шея, снижение остроты зрения с диплопией обоих глаз, нормальное сердце и легкие, мышечная сила обеих нижних конечностей 3 класса, и никаких других значительных отклонений. Лабораторные анализы: общий анализ крови и биохимия крови были в норме. Срочное обследование МРТ головного мозга (рис. 3) позволило выявить 1. двустороннюю теменно-менингеальную пеструю тень с высоким сигналом, что позволяет предположить поражение менингеального метастаза. 2. множественные метастазы в исходном мозге существенно не проявлялись. Срочное исследование МРТ шеи показало, что в телах шейных и верхнегрудных позвонков наблюдались множественные пластинчатые аномальные сигналы, которые были расценены как костные метастазы. Корректирующий диагноз: аденокарцинома правого легкого T4N3M1 (оба легких, кости, мозг, менинги) — стадия IV Оценка по шкале ECOG 2 Лечение: После поступления было проведено симптоматическое лечение дексаметазоном и маннитолом для обезвоживания, после консультации с отделением радиотерапии была проведена лучевая терапия (обе 30 Гр/10Fx) на головной мозг и шейный отдел позвоночника, также была проведена консультация с неврологом из другой больницы для проведения симптоматического лечения с седацией, но симптомы не улучшились значительно через неделю. Было высказано предположение, что менингеальное поражение имеет тенденцию к прогрессированию. На пятый день после поступления доза трокаина была увеличена до 200 мг перорально. На третий день приема трокаина головная боль постепенно уменьшилась, зрение немного восстановилось, бред и другие психиатрические симптомы исчезли, но одновременно ухудшилась кожная токсичность пациента до II степени, без явной диареи. После завершения радиотерапии лечение трокаином 200 мг было продолжено, а доза дегидратации и гормонов постепенно ослабевала. МРТ головного мозга (рис. 5) была повторена через полмесяца, что свидетельствовало об улучшении менингеальных поражений. После 1 месяца лечения препаратом Troche 200 мг такие симптомы, как головная боль, боль в шее и затуманенное зрение, в основном исчезли, а мышечная сила пришла в норму. Из-за наличия метастазов в поясничной области и сдавливания спинномозговых нервов, а также снижения мышечной силы обеих нижних конечностей пациентка была переведена в другую больницу для хирургического лечения. Этиология и механизм менингеального метастазирования: Менингеальное метастазирование является серьезным осложнением злокачественных опухолей, с разной частотой встречаемости при различных видах опухолей, около 5% при раке легкого. Менингеальное метастазирование происходит преимущественно гематогенным путем, в основном через артериальную, венозную и лимфатическую системы. Опухолевые клетки из первичного очага рака легкого попадают в кровообращение, чтобы достичь головного мозга, и могут оставаться и расти в головном мозге в основном на стыке коры и продолговатого мозга или в менинге. Метастазы в цереброспинальную жидкость могут вовлекать мягкие менинги, которые окружают нервы, особенно нервы в задней черепной ямке. Кроме того, различные причины, включая медицинское лечение и средства обследования, такие как химиотерапия, хирургия, радиотерапия или лекарства, могут вызвать нарушение гематоэнцефалического барьера, что также является основной причиной экстракраниального мягкого менингеального метастазирования злокачественных опухолей. После нарушения гематоэнцефалического барьера менингеальное метастазирование также может быстро развиться. В этом случае также возможно, что клетки опухоли мозга распространяются в менинги на основе метастазирования в мозг. 2. Клинические симптомы менингеального метастаза: Клинические симптомы менингеального метастаза — это в основном синдром внутричерепной гипертензии, наиболее распространенным симптомом является головная боль, за которой следуют тошнота и рвота соответственно. В сочетании с состоянием этого пациента, т.е. больной раком легких с множественными метастазами в головной мозг, состояние которого ухудшилось после двух циклов химиотерапии Липитором в сочетании с цисплатином, затем второй линии целенаправленной терапии Трокаином, через 2 месяца лечения появились симптомы внутричерепной гипертензии, такие как головная боль и тошнота, несмотря на улучшение системных поражений, затем нейропсихиатрические симптомы, такие как бессонница, помутнение зрения и бред, которые в целом соответствуют Эти симптомы в целом соответствуют типичным симптомам менингеального метастазирования рака легких. Наиболее ценным инструментом диагностики менингеального метастаза является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. МРТ играет важную роль в диагностике этого заболевания, при этом опухоль имеет низкий и одинаковый сигнал в Т1W и высокий сигнал в Т2W, а чувствительность расширенного сканирования Т1W самая высокая. Однако МРТ имеет и ложноположительные результаты, например, усиление МРТ часто трудно дифференцировать от воспалительных менингеальных поражений, что необходимо сочетать с клиническими проявлениями и исследованием свойств спинномозговой жидкости или отшелушенных клеток. Однако в клинической практике частота положительных отшелушивающихся клеток в спинномозговой жидкости составляет около 30-50%, поэтому даже если цитология спинномозговой жидкости отрицательная, сочетание первичного поражения легких пациента, клинических симптомов и МРТ-проявлений головного мозга позволяет диагностировать менингеальные метастазы. Если МРТ временно недоступна, КТ-сканирование головного мозга с усилением также может показать усиление в менингеальных или метастатических поражениях, но обычная обычная КТ имеет низкую диагностическую ценность для менингеальных метастазов. В данном случае менингеальные метастазы у пациента не были четко определены с помощью обычной простой МРТ во внешней больнице, а диагноз менингеальных метастазов от рака легких был подтвержден с помощью расширенной МРТ после поступления в нашу больницу. Прогноз менингеальных метастазов рака легких не идеален, и без лечения медиана выживаемости составляет около 4-6 недель. Предыдущие методы лечения менингеальных метастазов включают симптоматическое лечение с применением обезвоживающих гормонов, местную лучевую терапию, интратекальную терапию, системную химиотерапию и таргетную терапию. Прежде всего, как только появляются внутричерепные симптомы при распространенном раке легких, симптоматическое лечение, такое как обезвоживающий гормон, часто может применяться с момента подозрения на менингеальные метастазы. Если это действительно менингеальный или мозговой метастаз, то его эффект снятия внутричерепной гипертензии на короткий период времени лучше, но его часто необходимо применять регулярно. После четкого выявления менингеальных метастазов локальная радиотерапия может только облегчить симптомы у некоторых пациентов, но не может лечить метастазы во всем субарахноидальном пространстве, и поэтому не имеет значительного эффекта для большинства пациентов, в то время как лучевая терапия всего головного мозга сопровождается высокой смертностью и тяжелой миелосупрессией, и реже применяется в клинической практике. Интратекальная химиотерапия когда-то была основным методом лечения менингеальных метастазов, а пути введения — через вентрикулярный резервуар Оммайя или через повторную люмбальную пункцию. Однако интратекальное введение больших доз химиотерапевтических препаратов несколько раз может вызвать тяжелую неврологическую токсичность, а неудобство операции, особенно повторной люмбальной пункции, часто является одной из причин плохой комплаентности пациентов. С широким применением молекулярно-направленных препаратов все больше исследований сообщают об успешном лечении метастазов в головной мозг и менингеальных метастазов рака легких ингибиторами рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR-TKI), такими как Эритроза и Трош. Вероятно, благодаря меньшей молекулярной массе EGFR-TKI и их способности преодолевать гематоэнцефалический барьер, частота возникновения метастазов в головной мозг у пациентов, получающих EGFR-TKI, значительно ниже, чем у пациентов, получающих химиотерапию. Проспективные клинические исследования показали частоту внутричерепной ремиссии 10% и частоту контроля 27% для одного только гефитиниба при неселективном NSCLC с множественными метастазами в мозг, с частотой ремиссии до 73,9% для первичных бессимптомных метастазов в мозг в преобладающей популяции (азиаты, некурящие, аденокарцинома). Однако в данном случае есть некоторые особенности, поскольку у пациента развились менингеальные метастазы на фоне явного улучшения легочных и церебральных поражений после лечения трохеином, и поэтому необходимо обсудить, что делать при ухудшении церебральных поражений и появлении новых поражений в головном мозге в процессе эффективной целенаправленной терапии легочных поражений и симптоматической ремиссии. Традиционная клиническая мудрость заключается в том, что появление как внецелевых поражений, так и значительное прогрессирование внецелевых поражений следует рассматривать как общее прогрессирование поражения, отражающее неудачу текущей терапии, и, следовательно, текущая терапия должна быть прекращена и заменена новым методом лечения. Однако, согласно последним сообщениям, несмотря на малый молекулярный вес EGFR-TKI, доля EGFR-TKI, которая фактически пересекает гематоэнцефалический барьер, невелика, концентрация трохея в спинномозговой жидкости составляет менее 1/10 от концентрации в сыворотке, а концентрация его активных метаболитов составляет около 1/2 от концентрации в сыворотке, поэтому прогрессирование поражений головного мозга считается недостаточным для лечения этим классом препаратов и не должно рассматриваться как неудача лекарственной терапии, т.е, формирование лекарственной устойчивости, которая считается мишенью Однако в настоящее время консенсус заключается в том, что прогрессирование заболевания (ПЗ) не считается неудачей таргетной терапии. Другая задача заключается в повышении эффективной концентрации препарата в спинномозговой жидкости для достижения терапевтического эффекта. В данном случае после диагностики менингеального метастаза пациентке было назначено обезвоживающее лечение и высокодозная гормональная терапия, одновременно проводилась радиотерапия всего мозга (30 Гр/Fx). На 3-й день радиотерапии, поскольку симптомы все еще ухудшались, доза трокаина была увеличена до 200 мг. После проведения симптоматического лечения кожная токсичность не усугубилась. После окончания радиотерапии и 10 дней приема трокаина симптомы пациента улучшились еще больше, а последующая МРТ головного мозга также показала, что поражения головного мозга улучшились при рассасывании. Поэтому лечение Трокаином 200 мг было продолжено, а дозы дегидратации и гормонов постепенно уменьшались. После 1 месяца лечения препаратом Troche 200 мг неврологические симптомы практически исчезли. Поскольку у пациента также были метастазы в поясничной области и компрессия спинномозгового нерва, его перевели в другую больницу для хирургического лечения. В заключение следует отметить, что данный случай является типичным для пациента с менингеальным метастазом рака легких. Симптомы менингеального метастаза развились у пациента на фоне эффективного системного лечения с помощью таргетной терапии, и менингеальные поражения пациента вновь были взяты под контроль после продолжения увеличения дозы препарата таргетной терапии (Трокаин). Поэтому увеличение дозы препарата таргетной терапии (Трокаин) для повышения эффективной концентрации препарата в спинномозговой жидкости может быть идеальным методом лечения для этой группы пациентов.