Общеизвестно, что ишемическая болезнь сердца в настоящее время является наиболее распространенной причиной смерти человека. В нашей стране количество пациентов с ишемической болезнью сердца будет продолжать увеличиваться в связи с улучшением экономических условий, качества жизни и недостаточной просветительской работой в области здравоохранения. Количество пациентов, получающих интервенции и стенты, увеличивается из-за менее инвазивного, более удобного и дружественного к пациенту характера интервенций, а также по другим причинам, в дополнение к медикаментозному лечению. По мере того, как интервенционные методы и условия продолжают совершенствоваться, количество пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству по поводу ишемической болезни сердца, значительно уменьшается, а пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству, становятся все более и более больными, что предъявляет более высокие требования к кардиохирургу. Вопрос о том, оперировать ли в условиях экстракорпорального кровообращения (on-pump) или off-pump, когда-то был предметом споров относительно хирургического подхода к лечению ишемической болезни сердца. На самом деле, многие клинические исследования на эту тему имеют определенные ограничения. На ежегодной конференции Европейской кардиохирургии 2009 года было сообщено, что в развитых странах использование off-pump составляет 25%. В целом, пациенты, оперированные без экстракорпорального кровообращения, страдают меньше, чем пациенты, оперированные с экстракорпоральным кровообращением. Специальные хирургические инструменты, необходимые для операции при неэкстракорпоральном кровообращении, такие как стабилизаторы, и само экстракорпоральное кровообращение являются вспомогательным средством и поддержкой для шунтирования. Хирургия без экстракорпорального кровообращения может спасти пациентов от опасностей и вреда экстракорпорального кровообращения, с более коротким операционным временем, меньшим количеством крови, используемой для операции, и более быстрым послеоперационным восстановлением, и заслуживает изучения и продвижения, но необходимо позаботиться о качестве анастомоза и адекватном восстановлении кровотока. С совершенствованием методов анестезии и экстракорпорального кровообращения шунтирование при обычном экстракорпоральном кровообращении становится все более безопасным. У пациентов с другими внутрисердечными патологиями или плохим состоянием сосудов, а также в критических состояниях шунтирование с экстракорпоральным кровообращением является обязательным. Независимо от того, используется экстракорпоральное кровообращение или нет, во время процедуры необходимо следить за тем, чтобы избежать повреждения сосудов моста, постоянно совершенствовать технику анастомоза и качество моста, а также адекватно реканализировать миокард для достижения значительного улучшения ишемии. Это имеет значение не только для успешного послеоперационного восстановления пациента, но и для его долгосрочного исхода. Долгосрочный исход шунтирования коронарных артерий связан не только с процедурой и самим пациентом, но и с используемыми материалами. Долгосрочная проходимость артериальных сосудов, таких как внутренняя маммарная артерия и лучевая артерия, лучше, чем подкожная вена, что было продемонстрировано на протяжении многих лет. При доступе к подкожной вене или артериальным сосудам следует использовать технику «No Touch» и минимально инвазивные методы, такие как эндоскопическая заготовка, чтобы минимизировать травму пациента и защитить эти альтернативные сосуды — это важно для долгосрочного исхода шунтирования. Системная артериализация также ценится некоторыми врачами, но она менее удобна, чем использование подкожной вены, и поэтому составляет примерно 18% системных артериализаций в большинстве центров мира. У пациентов с легкой или умеренной недостаточностью митрального клапана в сочетании с ишемической болезнью сердца этого можно избежать, если левый желудочек пациента не сильно увеличен. В случаях умеренной или более выраженной митральной недостаточности пациент должен получать агрессивное лечение в виде либо митральной вальвулопластики, либо замены клапана, в зависимости от поражения, причем митральная вальвулопластика является первым выбором. Как и в развитых странах, число пациентов, нуждающихся в замене клапана или вальвулопластике в связи с дегенеративным заболеванием, будет расти. Многие пациенты с другими заболеваниями клапанов также нуждаются в одновременном проведении шунтирования коронарных артерий. Это может повысить риск процедуры из-за ее сложности и длительности. Интраоперационное внимание должно быть уделено хорошей защите миокарда, рассмотрению взаимосвязи между улучшением кровоснабжения миокарда и продолжительностью операции, рассмотрению техники хирургического вмешательства на клапане и вентиляции камер сердца для предотвращения эмболии, а также предотвращению таких осложнений, как церебральные и неврологические осложнения, вызванные различными причинами. Общая процедура включает удаление клапана, затем анастомозирование дистальной артерии, затем замену клапана, закрытие каждого разреза сердца, а затем анастомозирование проксимального конца. Если уделять внимание каждой детали операции, то процент успешных операций значительно повысится. В настоящее время процент успешных операций должен быть выше 97%. Наиболее своевременным и эффективным лечением при возникновении острого коронарного инфаркта является интервенционное и фармакологическое лечение, поэтому количество экстренных хирургических процедур сокращается. Некроз миокарда, приводящий к перфорации межжелудочковой перегородки, разрыву папиллярной мышцы, значительной недостаточности митрального клапана и для предотвращения кровотечения при разрыве сердца, в случае его возникновения следует проводить агрессивное хирургическое лечение. Предоперационная подготовка должна быть адекватной, с тщательной оценкой хирургических рисков и исходов для пациента. Следует стремиться к периоду предоперационной адаптации, чтобы снизить риск экстренной операции и позволить пациенту стабилизироваться перед операцией, но не допустить развития более серьезных вторичных патологий, таких как прогрессирующая сердечная недостаточность и острый отек легких, и потерять возможность операции. Главное — внимательно наблюдать во время этого процесса, чтобы уловить время операции и вовремя принять правильное решение. В целом, операцию можно рассматривать через 2 недели после инфаркта миокарда. Пациенты с острым инфарктом миокарда имеют более слабый миокард и желудочковую перегородку, склонную к образованию остаточных шунтов. Однако если большое количество внутрисердечных шунтов слева направо снижает нагрузку на сердце, то даже при наличии остаточных шунтов жизнь пациента может быть спасена. Гемостаз при разрезе сердца часто бывает затруднен, и к этому следует быть готовым. Также часто встречается заболевание коронарных артерий в сочетании с образованием опухоли стенки желудочка. В случае истинных опухолей стенки желудочка следует удалить как можно больше пораженного миокарда и одновременно выполнить шунтирование. При опухолях желудочков с диаметром шейки <2 см наиболее распространенными хирургическими методами являются линейное иссечение и многослойное ушивание, и большинство пациентов достигают хороших результатов. При опухолях желудочка с диаметром шейки >2 см можно рассмотреть вопрос о сохранении нормальной геометрии и функции левого желудочка, используя метод формирования заплаты, который дает лучшие результаты, чем линейная резекция. За исключением этих двух подходов к лечению, за последнее десятилетие или около того не было никаких новых разработок. Псевдовентрикулярные опухоли стенок желудочков встречаются редко и образуются из небольших перфораций миокарда, которые кровоточат, а затем инкапсулируются в фиброзную ткань и должны быть прооперированы для предотвращения кровотечения и улучшения функции левого сердца. Операции при функциональных опухолях стенки желудочка следует проводить с осторожностью. Функциональные опухоли стенок желудочков возникают в результате сосуществования сохранившегося миокарда и фиброзного миокарда после обширного инфаркта. Распределение и количество этих опухолей, а также их продолжительность и функциональное состояние определяют степень дилатации и функцию желудочков. Если нет сохранившегося миокарда, даже если возможно шунтирование, оно не поможет при ишемии миокарда и может представлять больший риск при неохотном оперировании. Однако если имеется большое количество сохранившегося миокарда и коронарная артерия сильно поражена, операция не только безопасна, но и может дать значительный результат. Мы провели лечение нескольких пациентов, которых внешние больницы готовили к трансплантации сердца, с удовлетворительными результатами традиционного шунтирования. Пациенты старше 70 лет и с сочетанными заболеваниями периферических сосудов, такими как стеноз сонных артерий и почечных артерий, плохое состояние сосудов, женщины и перенесенный инфаркт миокарда являются факторами высокого риска для операции. Однако, если пациент адекватно подготовлен перед операцией, освоены показания к операции и сроки операции, адекватно восстановлено кровоснабжение миокарда интраоперационно и улучшено периоперационное ведение, можно достичь такого же хирургического результата, как и у других пациентов. Пациенты, которые не поддаются вмешательствам или не переносят экстракорпоральное кровообращение, не обязательно должны быть адекватно васкуляризированы, и процедура может быть прекращена после устранения стеноза важных сосудов. Для других пациентов этого делать не следует. Угол и размер каждого анастомоза, положение и длина моста, подкожной вены и лучевой артерии должны быть полностью учтены во всех процедурах шунтирования, и особое внимание следует уделить тому, как закрываются швы и как избежать повреждения подкожной вены и внутренней маммарной артерии, чтобы избежать кровотечения или стеноза. Гибридная техника (Hybrid) может быть менее инвазивной и иметь более быстрое восстановление для пациентов с ишемической болезнью сердца. Однако после установки стента требуется антикоагуляция, а шунтирование требует гемостаза, что может увеличить кровотечение у пациентов после антикоагуляции. Кардиохирурги сходятся во мнении, что вероятность рестеноза после установки стента значительно выше, чем после шунтирования. Пациенты, которым требуется повторная операция, с точки зрения безопасности реже подвергаются гибридизации, чем только стентированию, поскольку повреждение шунтированной передней нисходящей ветви во время повторной операции приведет к непоправимым повреждениям (существует только одна левая внутренняя маммарная артерия) и риску остановки сердца. Кроме того, если количество пациентов невелико, больнице придется вкладывать больше средств в создание гибридной операционной, что приведет к нерациональному использованию ресурсов. По-настоящему малоинвазивная методика лечения ишемической болезни сердца основывается на современных хирургических инструментах и оборудовании. Минимально инвазивная роботизированная операция шунтирования коронарных артерий с неэкстракорпоральным кровообращением в Китае взяла хороший старт, и, скорее всего, прогресс будет продолжаться. Основными осложнениями после шунтирования являются периоперационный инфаркт, низкий сердечный выброс и аритмии. Наиболее распространенной из этих аритмий является мерцательная аритмия, большинство из которых можно контролировать с помощью кортизона. Неврологические осложнения, такие как церебральный инфаркт, требуют для профилактики контроля артериального давления, уровня глюкозы в крови и липидов. Основными факторами долгосрочного исхода являются качество моста и кровотока, а также основное поражение, в дополнение к прогрессированию поражения коронарных артерий.