Кристиан Мюллер из Университетской больницы Базеля (Швейцария) возглавил совместное исследование с университетскими больницами Цюриха (Limmattalspital) и Ольтена (Kantonsspital) в своей стране, а также с больницами Herz Zentrum Bad Krozingen (Германия) и del Mar (Барселона, Испания) по оценке значения четырех сверхчувствительных тропонинов (hs-cTn) для ранней диагностики острого инфаркта (ОИМ) в приемном отделении. Mar) Hospital, Германия, и Herz Zentrum Bad Krozingen, Барселона (дель Мар), Испания, оценили значение четырех ультрачувствительных тропонинов (hs-cTn) для ранней диагностики пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в приемном отделении. Всего в исследование было включено 786 пациентов, из которых 68 были исключены из-за отсутствия значений тропонина (cTn). У 17% (123/718) включенных в исследование был диагностирован инфаркт миокарда, у 16% — нестабильная стенокардия, у 13% — кардиальные синдромы, исключающие ишемическую болезнь сердца, у 46% — некардиальные синдромы, у 8% — неясной этиологии. Пациенты с почечной недостаточностью в конечной стадии, нуждающиеся в диализе, исключались. Пациенты с подозрением на ОИМ, поступившие в отделение неотложной помощи, имели симптомы в течение 12 часов до поступления. Диагноз устанавливали два кардиолога на основании данных анамнеза, лабораторных, коронарографических, визуализационных и электрокардиографических исследований. При наличии расхождений в диагностическом мнении дальнейшую дискриминацию проводил третий специалист. Диагноз ОИМ устанавливался в соответствии с современными рекомендациями: ишемические симптомы с некрозом миокарда. Некроз миокарда диагностировался при наличии хотя бы одного измерения уровня cTn, превышающего или равного 10-му процентилю низшего тертиля или при наличии изменений по нарастающей/убывающей. Нестабильная стенокардия диагностировалась по нормальному уровню тропонина в покое при типичной стенокардии, или по ухудшению стабильной стенокардии и положительному результату теста с физической нагрузкой, или по стенозу коронарных артерий более 70% при катетеризации сердца, или по неустановленному диагнозу ОИМ, или по инфаркту или внезапной сердечной смерти в течение 60 дней от момента поступления. У пациентов брали образцы крови в момент поступления, а также через 1, 2, 3 и 6 часов после поступления. Образцы сыворотки крови были проанализированы с помощью четырех сверхчувствительных анализаторов тропонина (hs-cTn) (Abbott Architect cTnI, Siemens cTnI Ultra, Roche hs-cTnT и Roche cTnI) и одного обычного анализатора (Roche fourth generation cTnT). Чувствительность и специфичность различных систем детекции для диагностики ОИМ определялись путем наблюдения за частотой положительных и отрицательных результатов первого ТТН после консультации в группе больных и группе нестабильной стенокардии, соответственно, с использованием метода сдвига отсечки. С помощью статистического программного обеспечения были рассчитаны положительные и отрицательные прогностические ценности при различных диагностических порогах и изображены ROC-кривые. Диагностическая эффективность AMI выражалась как площадь под ROC-кривой (AUC). Результаты: коэффициенты AUC и 95% доверительные интервалы (ДИ) для Abbott, Siemens, Roche hs-cTnT, Roche cTnI и Roche cTnT четвертого поколения составили 0,96 (0,94-0,98), 0,96 (0,94-0,98), 0,96 (0,94-0,98), 0,94 (0,92-0,97), 0,90 (0,86- 0,94). 0.94). AUC четырех hs-КТН была значительно выше, чем у обычного сТн, с p-значениями 0,01, 0,008, 0,06 и 0,009 соответственно. диагностическая точность четырех hs-КТН не отличалась. hs-КТН имел одинаковую диагностическую точность для АМК без подъема сегмента ST и с подъемом сегмента ST. Превосходство hs-cTn было лучше продемонстрировано при диагностике пациентов в течение 3 часов от начала боли в груди, при этом AUC составила 0,93 (0,88-0,99), 0,94 (0,90-0,98), 0,92 (0,87-0,97), 0,92 (0,86-0,99) и 0,76 (0,64-0,88) соответственно. Результаты эксперимента показали, что комбинированное измерение массы CK-MB и миоглобина значительно повышает диагностическую эффективность по сравнению с результатами только cTn. Уровень cTn у пациентов с нестабильной стенокардией был значительно ниже, чем у пациентов с ОИМ, аналогичен результатам у пациентов с болью в груди, обусловленной другими кардиологическими заболеваниями, но значительно выше, чем у пациентов с болью в груди, обусловленной некардиологическими причинами. На основании проведенного исследования были сделаны четыре основных вывода: (1) диагностическая эффективность четырех методов определения hs-cTn была высокой на момент консультации пациента и составила AUC 0,94-0,96; (2) в ходе многоцентрового исследования было доказано, что диагностическая эффективность метода определения hs-cTn выше, чем традиционного метода определения cTn; (3) превосходство hs-cTn в основном выражается в том, что он способен диагностировать АМК в короткие сроки от начала боли в груди по сравнению с традиционными методами, что может дать возможность раннего лечения и снижения осложнений у пациентов с АМК. Авторы также отмечают, что, несмотря на превосходные диагностические характеристики ультрачувствительного измерения тропонина, оно должно сочетаться с клиническим обследованием; например, для дифференциации ОИМ от повышенного уровня тропонина, вызванного другими заболеваниями, включая миокардит и сердечную недостаточность, необходимо комплексное клиническое обследование. Ранняя диагностика и лечение острого инфаркта миокарда (ОИМ) способствуют улучшению прогноза у пациентов с болью в груди. Традиционные маркеры некроза миокарда имеют высокую диагностическую ценность, но низкую чувствительность в течение 1 часа после появления боли в груди. Появление в последнее время сверхчувствительного анализа на тропонин (hs-cTn) с 10%-ным CV ниже 99-го процентиля может устранить этот недостаток. Такой анализ hs-cTn может повысить точность диагностики АМК и улучшить диагностическую чувствительность и специфичность. Однако в настоящее время не хватает крупномасштабных многоцентровых проспективных исследований, посвященных изучению роли измерения hs-cTn в ранней диагностике АМК. Профессор Тилл Келлер из Университетского медицинского центра г. Майнца (Германия) под руководством профессора Тилла Келлера совместно с тремя немецкими, двумя американскими и одной французской больницами провел исследование по оценке точности и клинической значимости измерения уровня hs-cTnI в ранней диагностике ОИМ. В исследование были включены 1818 пациентов с болью в груди, которым после поступления в стационар в разные временные точки проводилось измерение hs-cTnI, обычного cTnT, а также общего CK, массы CK-MB и миоглобина. Измерение hs-cTnI проводилось с помощью Siemens cTnI (Ultra), а обычного cTnT — с помощью Roche 4th generation cTnT. Окончательный диагноз ОИМ устанавливался двумя кардиологами на основании совокупности клинических, лабораторных и визуализационных данных. Диагностическими критериями для обычного ттн являются измерения, превышающие 10% неточность в точке обнаружения, и изменение более чем на 20% в течение 6 часов. Диагностическими критериями для hs-cTnI являются измерения, превышающие 99-й процентиль (0,04 нг/мл) в здоровой популяции, и изменение более чем на 30% в течение 6 часов. 99-й процентиль hs-cTnI получен в ходе исследования Gutenberg Heart Study. Исследование Gutenberg Heart Study, включавшее 5000 человек. В итоге диагноз ОИМ был установлен у 413 (22,7%) из 1818 пациентов, причем на долю ОИМ без подъема сегмента ST пришлось 7%. hs-cTnI обладал самой высокой диагностической эффективностью и был даже более чувствительным, чем миоглобин. Площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,95 в течение 3 часов после появления боли в груди и несколько увеличилась до 0,96 между 6 и 12 часами после появления боли в груди. Клиническая чувствительность hs-cTnI составила 90,7%, а специфичность — 90,2%. При использовании в качестве диагностических критериев уровня hs-cTnI выше 99-го процентиля и изменения более чем на 30% в течение 6 часов после поступления отрицательная предсказательная ценность для пациентов в течение 3 часов после появления боли в груди составила 84,1%, а положительная предсказательная ценность — 86,7%. МИ был выявлен у 88% пациентов с болью в груди в течение 6 часов и у 95% пациентов с болью в груди между 6 и 12 часами. Повышение уровня hsTnI (более 99% квартильного значения 0,04 нг/мл) независимо ассоциировалось с повышенным риском 30-дневного неблагоприятного регресса (отношение рисков 1,96, 95% доверительный интервал 1,27-3,05; P=0,003). Результаты исследования показали, что: (i) hs-cTnI обладает высокой чувствительностью в диагностике ОИМ; (ii) изменение уровня cTn на 20% традиционно используется в качестве критерия для диагностики ОИМ, поскольку 20% — это удвоенная максимальная погрешность, и если изменение превышает эту величину, то оно считается небольшим из-за аналитической вариабельности. Одновременное наблюдение за изменениями hs-cTn и использование в качестве диагностического критерия изменения hs-cTn более чем на 30% также будет иметь желаемую чувствительность и повысит диагностическую специфичность у пациентов с болью в груди. Авторы отметили, что при ишемии без клинических проявлений повышенный уровень сТн может побудить врача искать другие причины некроза миокарда (например, миокардит, тромбоэмболию легочной артерии, застойную сердечную недостаточность, почечную недостаточность и т.д.). Кроме того, требует дальнейшего изучения вопрос о том, способствует ли ранняя диагностика МИ раннему применению интервенционной терапии для улучшения прогноза пациента. Многочисленные доклинические и клинические исследования показали, что тропонин более чувствителен и специфичен в отношении повреждения миокарда, чем CK-MB, и с 1999 г. тропонин стал использоваться в качестве маркера выбора для оценки диагноза ОИМ, заменив в некоторых странах тест CK-MB. Когда тропонин только начал применяться в клинике, производитель рекомендовал пороговое значение, полученное путем сравнения с результатами теста CK-MB, что явно снижало его диагностическую чувствительность. С 2000 года в руководствах рекомендуется использовать 99-й перцентиль здоровых людей в качестве единого порогового значения для диагностики АМИ, а также требовать, чтобы CV при этом диагностическом пороге был менее 10%. Реагенты, отвечающие этим характеристикам, называются ультрачувствительными cTn (hs-cTn). До 2009 года большинство производителей — Roche, Beckman, J&J, Abbott, Siemens — выпустили реагенты для определения hs-cTn. Результаты крупномасштабных многоцентровых контролируемых исследований, проведенных на международном уровне, показали, что hs-cTn и его динамические изменения (>30%) могут повысить положительность и специфичность АМИ при сочетании с клиническими и лабораторными тестами. Разумеется, высокая чувствительность hs-cTn сопровождается увеличением частоты положительных результатов у пациентов с кардиальными синдромами, не связанными с заболеваниями коронарных артерий, что требует от клиницистов тщательного анализа компромиссов, рассмотрения причин повышения cTn и проведения дополнительных исследований. hs-cTn для более ранней диагностики АМИ должен вызывать серьезную озабоченность у китайского сообщества тестирующих и врачей сердечно-сосудистой медицины. Думается, что с ростом популярности ультрачувствительного измерения тропонина и появлением большего числа клинических исследований со временем должны быть пересмотрены рекомендации по применению кардиомаркеров, основанные на доказательной медицине. Это, вероятно, изменит прогноз лечения инфаркта миокарда.