Послеострый инфаркт миокарда (ОИМ) и ишемический инсульт Послеострый инфаркт миокарда (ОИМ) — одно из осложнений инфаркта миокарда, а ишемический инсульт может развиться одновременно или последовательно с ОИМ. Они имеют много общих факторов риска, сходные патофизиологические процессы и часто возникают одновременно. С развитием медицинских технологий выживаемость пациентов с ОИМ значительно улучшилась, а информация о частоте и риске развития сопутствующего инсульта ограничена. В отсутствие достоверной информации о долгосрочном естественном течении заболевания не определена оптимальная терапевтическая схема. Сейчас мы хотели бы сделать обзор факторов риска развития инсульта после ОИМ и результатов соответствующих исследований. Эпидемиология ишемического инсульта после ОИМ Церебральный инфаркт является наиболее частым экстракардиальным осложнением ОИМ. Распространенность инсульта после ОИМ мало изучена, не хватает данных крупномасштабных эпидемиологических исследований. Предыдущие исследования показали, что частота ишемического инсульта после ОИМ составляет от 1,1 до 2,0%, причем примерно у 1,5% пациентов с ОИМ инсульт возникает в начале госпитализации, а с годами частота инсульта увеличивается.1 Объединенный анализ и клиническое исследование большой выборки показали, что частота ишемического инсульта в течение 1 месяца после начала ОИМ составляет 1,2%, а в течение 1 года — от 2 до 2,14%.2 Показано, что частота ишемического инсульта у пациентов с бессимптомным инфарктом миокарда (ОИМ) увеличивается с годами. У пациентов с бессимптомным инфарктом миокарда (особенно с сахарным диабетом) ишемический инсульт может быть начальным симптомом острого повреждения миокарда. Большинство вторичных церебральных эмболий происходит в течение нескольких дней или недель после ОИМ, и риск возвращается к исходному уровню примерно через 3-6 месяцев после начала ОИМ. 22-летнее исследование, проведенное в США, показало, что средняя частота инсульта в течение 30 дней после начала ОИМ составила 22,6/1000, что в 44 раза выше, чем в обычной популяции; частота инсульта в период с 31-го дня до 1 года составила 1,6/1000 и со временем снижалась, но в течение 3 лет оставалась в 2-3 раза выше, чем в обычной популяции, а затем через 3 года снизилась до уровня обычной популяции. Инсульт после инфаркта миокарда значительно повышает риск смерти у пациентов с ОИМ, причем риск смерти выше у пациентов с сопутствующим инсультом в начале госпитализации, чем у остальных пациентов с ОИМ. Унивариантный анализ показал, что пожилой возраст, женский пол, гипертония, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, классификация Killip и предшествующий инсульт в анамнезе ассоциируются с развитием инсульта после ОИМ, тогда как пиковый уровень креатинкиназы, изменения Q-волны и элевация сегмента ST не ассоциируются с развитием инсульта после ОИМ. Многофакторный анализ показал, что независимыми факторами риска развития инсульта после ИМ являются пожилой возраст [oddsratio (OR) 1,04, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,03-1,05], предшествующий инсульт (OR 2,07, 95% ДИ 1,44-2,97]), сахарный диабет (OR 1,68. 95% ДИ 1,27-2,20]), в то время как данные о корреляции между размером, локализацией и тяжестью инфаркта миокарда и инсультом после ИМ были противоречивы. Системный воспалительный ответ также повышает риск развития церебрального инфаркта, осложняющего ОИМ. В одном из исследований было показано, что у пациентов, выписанных с ОИМ, возникновение инсульта ассоциируется с хронической фибрилляцией предсердий, пожилым возрастом, перенесенным ранее инфарктом миокарда, инфарктом передней стенки, повышением уровня аспартатаминотрансферазы более чем в 4 раза, хронической почечной недостаточностью и перенесенным ранее инсультом. Частота инсульта у пациентов с ОИМ с сопутствующей хронической фибрилляцией предсердий была в пять раз выше, чем в контрольной группе. 2. Патологические механизмы ишемического инсульта после ОИМ 2.1 Место ОИМ и инсульта Общий риск церебральной эмболии после ОИМ составляет около 1-6%, причем риск наиболее высок при инфаркте миокарда большой передней стенки, тогда как частота тромбоэмболических событий у пациентов с инфарктом миокарда нижней стенки составляет менее 1%. Зарубежные исследования показали, что 76% ишемических инсультов после ОИМ происходят у пациентов с инфарктом миокарда передней стенки. При инфаркте миокарда передней стенки, особенно если поражение локализуется слева, патологические рефлексы передаются в ядро продолговатого мозга черепа через рецепторы давления дуги аорты и каротидного синуса, что вызывает стойкий спазм внутричерепных сосудов, а затем приводит к гипоксии-отек тканей мозга и замедлению кровотока, в результате чего легко возникает тромбоз. 2.2 Тромбоз и дислокация внутрисердечного придатка Эмболия отражает острое повреждение миокарда и нестабильность сердечной деятельности. Эмболия часто является вторичной по отношению к дисфункции желудочков, внутрижелудочковому тромбозу или коагуляционному каскаду. Тромбоз прикрепления связан с ремоделированием желудочков после перенесенного ИМ, таким как нарушения сегментарного движения стенок желудочков, опухоли стенок желудочков, дефекты межжелудочковой перегородки, фибрилляция предсердий и старые обширные инфаркты миокарда. Нарушения сегментарного движения стенок желудочков после ИМ приводят к усилению ауторегуляции точек кардиостимуляции в различных отделах сердца. Фибрилляция предсердий и сегментарные нарушения движения стенки являются основными факторами формирования тромбов придатка ЛЖ. Bilge et al. предполагают, что тромбоз придатка возможен даже при сохранении синусового ритма после начала ОИМ. Этот тип тромба придатка (т.е. аневризма стенки желудочка) возникает преимущественно в апикальной области, а частота истинных аневризм стенки желудочка составляет 22% от общего числа инфарктов миокарда. Смещение акцессорного тромба и разрыв аневризмы стенки желудочка могут привести к эмболии, и Kelly et al. показали, что образование и смещение внутрисердечного тромба является независимым фактором риска развития ишемического инсульта после ОИМ, что подтверждается более ранними сводными анализами, проведенными Vaitkus и Barnathan. Церебральная эмболия возникает примерно у 3% пациентов с ОИМ в течение 4 недель после начала заболевания и является распространенной причиной кардиоцеребральной эмболии, составляя 15% от всех кардиоэмболий. Предыдущие исследования показали, что частота тромбоза придатка левого желудочка составляет 1,5% у пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе по сравнению с 28-34% у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе. Тромбоз и смещение придатка признаны и продемонстрированы в течение многих лет, однако они являются лишь одним из нескольких предрасполагающих факторов. 2.3 Атеросклероз и гипоперфузия Атеросклероз является одним из распространенных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Атеросклероз шерошит эндотелиальную поверхность сосудов, а разрыхление свойств бляшек и образование язв являются важными механизмами последовательного или одновременного развития инфаркта в сердце и мозге. У некоторых пациентов инсульт, развивающийся после ОИМ, возникает не в результате сердечной эмболии, а в результате эмболии из артерии в артерию. Тяжелый атеросклероз не только является источником эмболий, но и приводит к сильному стенозу или окклюзии сосуда, что приводит к гипоперфузии и, как следствие, к ишемии. Такая гипоперфузия может усугубить повреждающее действие эмболии, и пациенты с относительно нормальной перфузией могут протекать бессимптомно после эмболии, в то время как у пациентов с гипоперфузией могут появиться симптомы, поскольку перфузия быстро не восстанавливается. ОИМ может приводить к кардиогенному шоку и сердечной недостаточности, что, в свою очередь, приводит к церебральной ишемии и перфузионной недостаточности на фоне уже существующего церебрального стеноза или, при наличии уязвимой бляшки в стенке сосуда, к артериальной церебральной эмболии вследствие изменения гемодинамики после ОИМ. Объединенный анализ показал, что такие явления, как недостаточность левых отделов сердца, снижение фракции выброса и сердечная недостаточность, могут способствовать неадекватной церебральной перфузии и являются факторами риска развития инсульта после инфаркта миокарда. ОИМ (особенно инфаркт миокарда нижней стенки и правого желудочка) может приводить к значительной потере жидкости и гиповолемии из-за боли, обильного потоотделения, тошноты и рвоты, что в свою очередь снижает сердечный выброс. Некоторые лекарственные препараты оказывают более сильное влияние на артериальное давление во время лечения, например нитроглицерин, бета-блокаторы и морфин, все они могут вызывать снижение артериального давления. Реваскуляризация также может вызывать преходящее снижение сердечной функции с преобладанием вагальной модуляции, что приводит к вазодилатации, снижению артериального давления и замедлению кровотока. Все эти факторы приводят к недостаточной церебральной перфузии, и у пациентов с ОИМ, сочетающих эти многочисленные факторы риска, значительно повышается риск развития сопутствующего инфаркта мозга. 2.4 Лечение ОИМ и инсульта В острой фазе ОИМ чрезвычайно важны мониторинг и рациональный контроль артериального давления, а также меры по предотвращению недостаточной церебральной перфузии, вызванной низким артериальным давлением. Для больных ОИМ с комбинированным низким артериальным давлением (<110/70 мм рт. ст., 1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) с целью профилактики осложнений в виде ишемического инсульта можно применять небольшие дозы антигипертензивных препаратов для улучшения мозгового кровообращения и повышения церебрального перфузионного давления. Поддержание систолического артериального давления на уровне 140-150 мм рт. ст. не вызывает неврологических нарушений и оказывает минимальное влияние на функцию сердца. Тромболитическая терапия и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) позволяют спасти погибающий миокард и уменьшить размеры инфарктов, а также улучшить периферическое кровоснабжение, снизить частоту аритмий и предотвратить образование аневризм желудочков. У подходящих пациентов для коррекции гипоперфузии, сердечной недостаточности, злокачественных аритмий и различных нарушений сердечной деятельности необходимо своевременно восстанавливать коронарный кровоток для обеспечения кровоснабжения головного мозга. Однако до сих пор остается спорным вопрос о том, следует ли проводить тромболизис и инвазивную терапию пациентам с фибрилляцией предсердий и другими факторами высокого риска тромбоза придатков, поскольку тромб придатка может дислоцироваться после тромболизиса или инвазивной терапии и привести к церебральной эмболии. Частота внутрисердечного тромбоза придатков у пациентов с ОИМ составляет 45,0%, а антикоагуляция значительно уменьшает внутрисердечный тромбоз и предотвращает дальнейшее развитие инфаркта, реинфаркта и ишемического инсульта. У пациентов с ОИМ длительная антикоагуляция снижает риск развития инсульта на 40% в течение 3 лет, однако риск кровотечений относительно высок. В рекомендациях ACC/AHA/ESC 2008 г. по лечению фибрилляции предсердий пациентам с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), обширной дискинезией стенок желудочков (ДСЖ) или признаками тромбоза придатка ЛЖ после ОИМ рекомендуется проводить антикоагуляцию в течение не менее 3 месяцев. У пациентов с ОИМ, имеющих противопоказания к антикоагуляции, антитромбоцитарная терапия также показала свою эффективность, значительно снизив частоту развития инсульта во время госпитализации. Визуализация ишемического инсульта после ОИМ Проявление инсульта после ОИМ существенно не отличается от обычного инсульта. При одновременном или последовательном возникновении ОИМ и инфаркта головного мозга из-за наличия вегетативной дисфункции в первом случае могут возникать головокружение, преходящие обмороки, тошнота, рвота, эрекция, синдром "рука-плечо" и другие проявления, которые иногда нелегко отличить от инсульта ствола мозга. Уточнить диагноз церебрального инфаркта после ОИМ можно с помощью визуализации. При инфаркте мозга, обусловленном эмболическим механизмом, эхокардиография позволяет выявить внутрижелудочковый тромб или тромб придатка, причем частота выявления тромба придатка при чреспищеводной эхокардиографии лучше, чем при трансторакальной эхокардиографии, особенно при отображении структуры левого предсердия, что позволяет прогнозировать риск сопутствующей эмболии. Эмболические очаги часто бывают множественными, а размеры инфарктов варьируют в зависимости от размера эмбола, состояния сосудов и скорости кровотока (рис. 1А); геморрагические инфаркты встречаются чаще из-за легкости фрагментации эмболов и возможности их реканализации, а также из-за того, что после инфаркта миокарда часто проводится антитромботическая терапия (рис. 1Б). Чрезмерное снижение артериального давления после ИМ, дегидратация или сопутствующий кардиогенный шок могут привести к гипоперфузии головного мозга, что может вызвать водораздельный инфаркт поверх уже существующего стеноза церебральных артерий. В дополнение к имеющемуся стенозу мозговых артерий может возникнуть водораздельный инфаркт, который может проявляться в виде переднего и заднего водораздела и субкортикального водораздела (рис. 1С). Для оценки степени и локализации стеноза, а также для выявления характера атеросклеротических бляшек и отслеживания сигналов микроэмболов в кровотоке, если позволяют условия, можно использовать транскраниальную допплерографию (ТКД), магнитно-резонансную ангиографию и КТ-ангиографию. Повышение вязкости крови и усиление секреции медиаторов воспаления после ОИМ может привести к образованию тромбов in situ на основе имеющихся церебральных атеросклеротических бляшек. Тромбоз in situ на основе уже существующих атеросклеротических бляшек может вовлекать как передние, так и задние отделы кровообращения, но чаще всего он встречается в системе внутренних сонных артерий, имеет тенденцию к прогрессированию, а прогноз обычно неблагоприятный. Рис. 1 Визуальные проявления инсульта после ОИМ А: множественные инфарктные поражения при кардиогенном инсульте; Б: геморрагическая трансформация после антикоагуляции при кардиогенном инсульте; В: водораздельный инфаркт 4. Профилактика и лечение ишемического инсульта после ОИМ ОИМ и инсульт имеют общие факторы риска и патофизиологические основы, поэтому в процессе лечения ОИМ необходимо уделять внимание профилактике инсульта. Контроль факторов риска ишемического инсульта, осложненного ОИМ, включает разумный контроль артериального давления, борьбу с атеросклерозом, регуляцию уровня липидов и глюкозы в крови и т.д.; активное лечение заболеваний сердца, включая противотромбозные мероприятия, контроль частоты желудочков, сердечного ритма, улучшение сердечной функции. При возникновении церебрального инфаркта следует обратить внимание на сбалансированность лечения мозговых осложнений и основных заболеваний, а при лечении церебрального инфаркта обратить внимание на влияние на лечение АМП. Кроме того, важно контролировать и другие осложнения, такие как лихорадка и инфекция. 5, Заключение При сопутствующем ишемическом инсульте после ОИМ прогноз больных обычно ухудшается, заболеваемость и смертность в 2 раза выше, чем у больных только с ОИМ, а заболеваемость и смертность в течение 6 месяцев достигает 27%. Поэтому необходимо уделять внимание профилактике инсульта у пациентов с ОИМ. Однако клинических исследований в стране и за рубежом мало, а крупномасштабных клинических испытаний не хватает.