Клиническое исследование 71 случая рака толстой кишки, диагностированного по признаку псевдоренальной кишки
Аннотация】Цель: Оценить диагностическую ценность ультразвукового псевдоренального признака толстой кишки при раке толстой кишки. Методы: Комбинированное применение выпуклой решетки и высокочастотного линейного зонда для наблюдения за расположением псевдонефроза толстой кишки, степенью вовлечения, длиной, выпячиванием в просвет и из просвета, непрерывностью наружной выстилки кишечной стенки, эхогенностью слизистой, увеличением окружающих лимфатических узлов, расширением кишечного канала проксимальнее поражения, цветным допплеровским наблюдением за характеристиками кровотока и в сочетании с клиническими симптомами и признаками для постановки диагноза доброкачественного и злокачественного поражения толстой кишки. Все случаи были подтверждены патологией. Результаты: 71 случай псевдонефроза толстой кишки, в 64 случаях по результатам ультразвукового исследования предполагалось злокачественное образование, в 59 случаях был поставлен патологоанатомический диагноз злокачественного образования, показатель соответствия ультразвуковой диагностики составил 92,2%, 5 случаев были ложноположительными, а показатель ошибочного диагноза составил 7,8%. Заключение: Ультразвуковой псевдоренальный признак имеет высокую диагностическую ценность для рака толстой кишки.
【 Ключевые слова】Ультразвук; псевдоренальный признак; рак толстой кишки
Рак толстой кишки — это злокачественная опухоль, частота которой постоянно растет. Его нелегко выявить клинически из-за отсутствия явного дискомфорта на ранней стадии или недостаточной специфичности симптомов и признаков. [1] За прошедшие годы, благодаря развитию ультразвуковых технологий, был накоплен определенный опыт в ультразвуковой диагностике рака толстой кишки. Эндолюминальное ультразвуковое исследование и трансректальное трансабдоминальное исследование с клизмой могут показать всю опухоль и использоваться для стадирования опухоли в зависимости от степени инфильтрации. Однако при большом количестве рутинных трансабдоминальных исследований псевдонефритические признаки в различных сегментах толстой кишки все еще являются основным основанием для предположения диагноза. В данной работе была исследована диагностическая ценность ультразвуковых псевдонефритических признаков при раке толстой кишки путем сравнения 71 случая рутинных псевдонефритических признаков толстой кишки с колоноскопическим патологическим исследованием и/или хирургической патологией.
1. материалы и методы
1. 1 Общие данные: 71 пациент в этой группе были обычными амбулаторными или диспансерными пациентами с плановым ультразвуковым исследованием брюшной полости в период с мая 2000 года по июнь 2006 года в нашей больнице, в возрасте 36-78 лет, в среднем 47 лет. Причины обращения за консультацией: 31 случай абдоминальных образований, 9 случаев гнойного и кровяного стула, 5 случаев анемии, у остальных не было явных клинических симптомов или только неспецифические проявления, такие как дискомфорт в животе, плохой аппетит и истощение.
1, 2 Аппаратура и методы: Использовались ультразвуковые диагностические приборы Esaote Techuos DU8 и HP-Lmage point color Doppler от Esaote, с частотами 2,5-5MHz convex array probe и 7-12MHz linear array probe попеременно. Усиление и глубина сканирования настраиваются соответствующим образом. Начиная от илеоцекального или соответствующим образом заполненного глубокого пузыря, зонд непрерывно проводится вдоль волнистой, гиперэхогенной продольной поверхности толстокишечного мешка, следуя приблизительно проекции тела толстой кишки на брюшную стенку. После идентификации очага поражения зонд перемещают в боковом направлении и поворачивают в нескольких видах на область поражения для наблюдения за толщиной пораженной стенки кишечника, степенью поражения, проявлением выступания в просвет и за его пределы, непрерывностью наружной выстилки стенки кишечника, эхогенностью поверхности слизистой оболочки и наличием искривления или сужения просвета кишечника, наличием или отсутствием увеличения окружающих лимфатических узлов, наличием или отсутствием обструктивной дилатации кишечника проксимальнее очага поражения, цветовой допплеровской визуализацией потока (CDFI) или для отображения распределения опухолевого кровотока, измерения PW Пиковая скорость и индекс сопротивления.
2. Результаты
Все 71 случай псевдоренального признака толстой кишки в нашей группе были подтверждены хирургическим вмешательством или патологической колоноскопической биопсией. Было 69 случаев рака толстой кишки, диагностированных с помощью УЗИ, 7 случаев (10,9%) были расположены в илеоцекальной области, 19 случаев (29,7%) в восходящей ободочной кишке, 7 случаев (7,8%) в печеночном изгибе ободочной кишки, 3 случая (4,7%) в поперечной ободочной кишке, 7 случаев (10,9%) в селезеночном изгибе ободочной кишки, 11 случаев (17,2%) в нисходящей ободочной кишке и 13 случаев (20,3%) в сигмовидной ободочной кишке. Патологически подтвержденные злокачественные опухоли были обнаружены в 59 случаях, включая 47 случаев аденокарциномы (79,6%) и 12 случаев муцинозной карциномы (20,3%). Было выявлено 5 ложноположительных результатов, все они располагались в селезеночном изгибе толстой кишки. В семи случаях по результатам ультразвукового исследования были диагностированы доброкачественные поражения. Характеристика поражения: (i) Все они располагались в илеоцекальной области и восходящей ободочной кишке, причем у трех пациентов было частичное скопление в прилегающей подвздошной кишке. Длина псевдоренального признака, т.е. суммарная длина кишечного поражения, была >10 см во всех случаях, включая 5 случаев болезни Крона и 2 случая илеоцекального туберкулеза. В некоторых случаях в утолщенной стенке кишечника наблюдался лишь редкий звездчатый кровоток, и не было существенной разницы между доброкачественными и злокачественными случаями.
3. Обсуждение
С развитием ультразвуковых технологий и совершенствованием оборудования была признана ценность ультразвука в диагностике рака толстой кишки. Основу диагностики составляет псевдонефритический признак, образованный неравномерным гипоэхогенным утолщением кишечной стенки и сильной эхогенностью внутренней выстилки в центральном дезорганизованном распределении. [2] Из анализа наших данных следует, что ультразвуковая презентация не помогла в идентификации и стадировании грубого патологического типа, а различные типы, наблюдаемые после операции и при колоноскопии, демонстрировали в основном последовательный псевдонефритический признак. Все обнаруженные случаи были промежуточной или поздней стадии, что свидетельствует о плохой ультразвуковой демонстрации раннего рака толстой кишки, что не позволяет диагностировать рак толстой кишки на ранней стадии.
Как правило, большинство злокачественных опухолей имеют относительно обильное артериальное кровоснабжение, что способствует их быстрому росту. Наличие крошечных артериовенозных фистул может вызвать аномальное увеличение скорости кровотока, и эта особенность цветового мультиспектра может быть основой для дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей. [3] Ни один из этих признаков не присутствовал в псевдоренальном признаке в нашем случае, причина чего требует дальнейшего изучения.
Локализация опухолевого поражения кишечника в этой группе случаев, хотя и была примерно сопоставима с результатами хирургического вмешательства, не была полностью последовательной. В целом, нижняя часть восходящей ободочной кишки легко принималась за илеоцекальную опухоль; верхняя часть восходящей ободочной кишки и правая часть поперечной ободочной кишки — за опухоль печеночного изгиба; левая часть поперечной ободочной кишки и верхняя часть нисходящей ободочной кишки — за опухоль селезеночного изгиба; а нижняя часть нисходящей ободочной кишки и опухоль сигмовидной кишки не принимались. Причина этого может быть связана с ригидностью и контрактурой локализованного кишечного канала после аневризмы. Направление контрактуры — относительно фиксированное расположение кишечного канала.
В нашей группе из 14 пациентов после операции в нормальном кишечном канале, прилегающем к опухоли, были обнаружены полипы диаметром 0,5-2,3 см, но ни один из них не был выявлен с помощью УЗИ. Это говорит о том, что УЗИ имеет небольшую диагностическую ценность для доброкачественных полипов толстой кишки. И наоборот, ультразвуковые находки узлов, занимающих эхогенность в просвете толстой кишки, вряд ли являются доброкачественными.
Степень инфильтрации опухолью кишечного канала может быть измерена с помощью ультразвука, однако в значительном числе случаев полный объем опухоли и ее вовлечение в процесс невозможно наблюдать, поскольку опухоль большая, а просвет кишечника настолько узкий, что через него не может пройти спекуляр. Поэтому ультразвук можно использовать в качестве дополнения к осмотру с помощью спекулянта. Кроме того, ультразвук позволяет одновременно наблюдать инфильтрацию опухоли в окружающую область, метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы, а также наличие асцита, что может дать ценные рекомендации для выбора клинического лечения.
Стоит отметить, что в 5 из 7 случаев, диагностированных как рак селезеночного изгиба ободочной кишки в этой группе, не было никаких аномальных находок при спекулярном исследовании, слизистая была обычной, не было сужения просвета кишки, не было признаков внешнего давления, и не было видно внутриполостной заполненности. Сонографические изменения сами по себе действительно были псевдоренальными признаками. Единственное отличие заключается в том, что толщина утолщенной стенки кишечника более равномерная, а эхогенность несколько повышена по сравнению с таковой при раке толстой кишки. Эндотелиальные сильные эхогенные линии более длинные и изогнутые, что несколько отличается от дезорганизованного распределения коротких линейных прерываний при раке толстой кишки.
В семи случаях псевдонефрита, диагностированного как доброкачественный по результатам УЗИ в этой группе, все они имели суммарную длину кишечной трубки >10 см. В сочетании с отсутствием признаков отдаленных метастазов и хорошим общим состоянием пациентов, можно предположить, что злокачественная опухоль маловероятна. Для подтверждения этого рекомендуется провести другие соответствующие исследования, что говорит о том, что диагноз псевдонефроза толстой кишки все еще требует тщательной клинической интеграции, особенно у пациентов с большой кумулятивной протяженностью.
В целом, псевдоренальный признак толстой кишки имеет высокую диагностическую ценность для рака толстой кишки и может компенсировать недостатки рентгеновской энуклеации и спекулярного исследования, особенно для выявления опухолей у пациентов без явных специфических симптомов. В повседневной практике следует быть достаточно бдительным, чтобы немного расширить объем обследования на брюшную стенку, что иногда может сделать клинический диагноз гораздо менее сложным и имеет определенную практическую ценность.