Внутричерепная гематома, энцефалит, отек головного мозга, гидроцефалия и опухоли мозга — все это важные причины повышения внутричерепного давления (ВЧД), и своевременная и точная диагностика изменений ВЧД, а также разумное медикаментозное лечение и своевременная операция важны для улучшения прогноза пациентов. Поэтому мониторинг ICP является важным условием для лечения краниосиностоза. В последние годы, с развитием современного оборудования для визуализации и биомедицинской техники, появилось много новых инструментов и методов мониторинга, особенно быстро развивается технология неинвазивного мониторинга, технология вспышки зрительного вызванного потенциала (FVEP) является одним из направлений исследований неинвазивного мониторинга ICP, и ее роль в мониторинге ICP рассматривается следующим образом. В 1981 и 1984 годах Йорк и др. обнаружили линейную корреляцию между задержкой волны N2 и ICP у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и гидроцефалией, а в 2001 году Деш предположил, что регулярный мониторинг FVEP у пациентов с вентрикулярными шунтами может выявить повышение ICP до появления клинических симптомов путем наблюдения за задержкой волны N2. Лиазис и др. также продемонстрировали высокую временную согласованность между изменениями FVEP и изменениями ICP. В последние годы в Китае было проведено большое количество сравнительных исследований неинвазивного ИКП FVEP и инвазивного ИКП, которые показали отсутствие разницы между ними и продемонстрировали надежность неинвазивного мониторинга ИКП FVEP. 2. Основной принцип FVEP — одна из самых ранних и наиболее хорошо изученных клинических теорий кортикальных вызванных потенциалов, которая относится к изменениям в кортикальных (затылочных) потенциалах, вызванных недиффузной, непаттернированной световой стимуляцией, отражающей целостность зрительного пути от сетчатки до затылочной коры. Зрительный проводящий путь расположен в основании мозга и имеет большое время прохождения. Увеличение ICP может вызвать механическое сжатие ствола мозга, что приводит к сдавливанию и деформации сосудов ствола мозга, нарушению мозгового кровообращения, ишемии и гипоксии нейронов и нервных волокон, нарушению метаболизма тканей мозга, блокированию проведения электрических сигналов нейронов, увеличению латентности волны FVEP, снижению амплитуды волны и увеличению ширины волны. Эти изменения становятся более выраженными при формировании грыжи головного мозга. Таким образом, можно установить уравнение регрессии между FVEP и ICP, так что ICP может быть выведено путем определения FVEP. 3. Клиническое применение 3.1 Помощь в определении изменений в состоянии на ранней стадии Пациенты с черепно-мозговой травмой изменчивы, даже из-за ICP является более чувствительным показателем и может выявить изменения внутричерепного состояния раньше, чем общие жизненные показатели и состояние сознания, и пациенты, у которых наблюдается только сонливость, могут уже иметь повышенный ICP. При обнаружении повышенного ICP с помощью FVEP немедленное проведение КТ-исследования может сократить время до постановки окончательного диагноза и обеспечить раннее вмешательство. Кроме того, аппарат рассчитывает церебральное перфузионное давление (CPP) путем ввода параметров артериального давления при неинвазивном мониторинге ICP. Обеспечение надлежащей перфузии тканей мозга имеет важное значение при лечении черепно-мозговых травм. В нормальных физиологических условиях CPP составляет 80-100 мм рт.ст., и когда ICP в норме, а среднее артериальное давление составляет 60-140 мм рт.ст., церебральная сосудистая система может поддерживать постоянный мозговой кровоток с помощью собственных регуляторных механизмов. Однако уровень, на котором сохраняется CPP после черепно-мозговой травмы, является спорным. Несмотря на то, что в 2007 году Brain Tranma Foundation (BTF) выпустила новые рекомендации, рекомендующие целевое значение CPP 50-70 мм рт.ст., с появлением доказательств нарушения цереброваскулярной ауторегуляции в результате травмы, было высказано мнение, что единый стандарт CPP не подходит для всех пациентов. Однако, по мере появления доказательств нарушения цереброваскулярной ауторегуляции после травмы, возникло предположение, что единый стандарт CPP не подходит для всех пациентов, поэтому некоторые ученые предложили «терапию, ориентированную на CPP», которая основана на идее защиты или поддержания способности цереброваскулярной ауторегуляции обеспечивать стабильный мозговой кровоток после травмы. Поскольку очень трудно определить, когда нарушена цереброваскулярная ауторегуляция, раннее применение этой стратегии лечения в ответ на изменения CPP имеет важное прогностическое значение. С помощью FVEP-мониторинга можно получить параметры ICP и CPP в режиме реального времени, что способствует контролю ICP, перфузии мозговой крови и предотвращению вторичного повреждения мозга, а также имеет важное значение для руководства клинической помощью и прогноза. 3.2 Руководство по применению дегидратирующих средств 20% маннитол в настоящее время является наиболее широко применяемым в клинической практике краниальным гипотензивным препаратом, и клиницисты в основном используют его на основании клинического опыта, однако нет единого мнения о наилучшей дозе для получения наилучшего краниального гипотензивного эффекта, что может легко привести к злоупотреблению маннитолом: это часто приводит к большому объему и длительному применению даже у пациентов с нормальным черепным давлением или низким черепным давлением. Использование маннитола при неинвазивном мониторинге МЦП позволяет определить дозировку в зависимости от изменений МЦП. Было показано, что длительная задержка волны N2 ФВРП положительно коррелирует с увеличением ICP. Маннитол укорачивает латентность волны N2 ФВЭП, что означает, что ФВЭП может наблюдать изменения в ИКП после применения маннитола. Дегидратация не рекомендуется при ИКП ниже 180 ммН20 и рассматривается только при ИКП выше 200 ммН20. ее быстро прекращают, когда ИКП приближается к норме. Поэтому FVEP может помочь наблюдать за эффективностью дегидратирующих средств и облегчить корректировку лекарств и дозировки. По результатам мониторинга ICP можно определить время применения дегидратирующих средств, чтобы избежать слепоты при лечении дегидратации, снизить дозу маннитола и уменьшить такие осложнения, как электролитные нарушения и почечная недостаточность. 3.3 Раннее предупреждение грыжи мозга Способность FVEP одновременно и раздельно контролировать ИКП с обеих сторон — это функция, недоступная при инвазивном мониторинге ИКП. Поскольку FVEP может измерять ICP с обеих сторон отдельно, он может отражать внутричерепной фракционный градиент давления. При ушибе мозга, внутричерепной гематоме и других окклюзирующих эффектах на одной стороне, проведение потенциала замедляется, задержка волны N2 удлиняется, значение ICP выше, чем на противоположной стороне, и существует разница давления между двумя сторонами. Когда разница давления достигает более 180 ммH2O, из-за большого градиента давления часть ткани мозга на стороне с высоким давлением смещается на сторону с низким давлением, и риск образования грыжи мозга значительно возрастает. Благодаря повторному и периодическому мониторингу можно понять значения ICP и разницы давления между двумя сторонами и составить графическую тенденцию для определения развития внутричерепной загруженности, что позволяет своевременно выявить переходную фазу до появления грыжи мозга, т.е. продромальную фазу грыжи мозга. Если наблюдается постепенное увеличение ICP или разницы давления, необходимо пересмотреть КТ и вскрыть череп, как только появятся показания к операции. Агрессивные вмешательства на этой стадии могут повысить процент излечения и снизить уровень инвалидности, заболеваемости и смертности. 3.4 Суждение о прогнозе Повышение ICP является одной из наиболее распространенных причин ухудшения состояния, плохого прогноза и даже смерти у пациентов с острой черепно-мозговой травмой. При мониторинге ИКП у 58 пациентов с тяжелой ТБИ Shi Dongliang et al. обнаружили, что все 8 из них с исходным ИКП более 70 мм рт. ст. умерли. Мониторинг ICP имеет большое значение для определения прогноза черепно-мозговой травмы, так как исходный ICP более 70 мм рт. ст. указывает на диффузный отек мозга или большую гематому и значительное давление на ткани мозга. Yuan Qiang et al. разделили 535 случаев тяжелой черепно-мозговой травмы на группы с ИКП и без ИКП в зависимости от того, проводился или нет мониторинг ИКП, и показали, что внутрибольничная заболеваемость и смертность в группе с ИКП составила 16,7%, что было значительно ниже внутрибольничной заболеваемости и смертности в 32,2% в группе без ИКП. Хотя мониторинг ИКП сам по себе не улучшает прогноз пациентов, он настоятельно рекомендуется в национальных и международных руководствах по лечению ТБИ у пациентов с тяжелой ТБИ. Также было показано, что прогноз пациентов может быть улучшен только при стандартизированном лечении, основанном на изменениях в ICP с помощью мониторинга ICP. 4. Локализация волны N2 Определение ICP с помощью FVEP основано на задержке волны N2. Однако на сегодняшний день не существует единого стандарта для идентификации волн N2 и определения задержки волн N2. Из-за большой вариабельности форм и амплитуд волн FVEP идентификация волн N2 часто затруднена. Правильная идентификация волн N2 и выбор латентности волн N2 при неинвазивном мониторинге ИКП является наиболее важным фактором точности неинвазивного мониторинга ИКП. Известны четыре типа задержки волны N2: задержка начала, задержка пика, задержка середины и задержка продолжения, а задержка пика в настоящее время используется в качестве показателя для мониторинга ИКП, преимущество которого заключается в том, что его легко обнаружить. Однако другие ученые утверждают, что измерение латентности связано с точностью измерения ИКП, и поэтому точкой измерения латентности должно быть наиболее стабильное значение при последовательных измерениях у одного и того же пациента, а не наиболее удобное измерение. Из четырех методов измерения латентности пиковая латентность имеет наибольшие колебания в течение трех последовательных измерений у одного и того же пациента, а латентность в средней точке имеет наименьшие колебания, поэтому ясно, что использование сильно изменчивого эталонного значения в качестве ИКП должно быть более точным. измерение даст сильно изменяющееся значение ICP. Поэтому они пришли к выводу, что пиковая задержка не должна использоваться для неинвазивного мониторинга ИКП и что в качестве стандартной задержки для мониторинга ИКП следует выбрать среднюю задержку с наименьшей вариацией разницы. 5. Преимущества и недостатки 5.1 Преимущества FVEP (1) Он позволяет избежать травм, связанных с инвазивными методами, и возникающих неконтролируемых инфекций, а также предотвратить такие серьезные осложнения, как грыжа мозга и гипокраниальное давление, вызванные хирургическим вмешательством. (2) Он может работать у постели больного и обладает такими преимуществами, как безопасность, простота, своевременность, эффективность, управляемость и широкое применение. (3) FVEP отражает целостность зрительного пути от сетчатки до затылочной коры, в меньшей степени зависит от остроты зрения и может быть выполнен при участии или без участия пациента, что делает его подходящим для мониторинга тяжелобольных, особенно пациентов в коматозном состоянии. 5.2 Недостатки FVEP (1) FVEP рассчитывает значения ICP в основном по длительности задержки волны N2, но отек головного мозга, гематома, локальная гипоксия и ишемия, накопление молочной кислоты и другие факторы могут вызвать длительную задержку волны N2, поэтому FVEP не может определить причину внутричерепной гипертензии; (2) Точность задержки волны N2, выбранная оператором монитора FVEP, непосредственно влияет на результаты измерения, и текущий (2) Точность выбора латентности волны N2 оператором монитора FVEP напрямую влияет на результаты измерения, и не существует единого научного стандарта для выбора латентности волны N2; (3) Глазные заболевания, такие как тяжелое нарушение зрения и кровоизлияние в дно, влияют на вспышки зрительных вызванных потенциалов; когда внутричерепные оккупационные поражения сдавливают и нарушают зрительные пути, отражение вспышек зрительных вызванных потенциалов на внутричерепном давлении будет нарушено. (4) Возраст также влияет на скорость нервной проводимости; латентный период увеличивается с возрастом у пациентов старше 60 лет; FVEP также не подходит для мониторинга детей с повышенным ICP. В настоящее время инвазивные методы мониторинга (включая люмбальную пункцию, эпидуральную манометрию и манометрию желудочков) все еще являются общепризнанными «золотыми» показателями ICP, но они имеют общий недостаток — приводят к внутричерепной инфекции, кровоизлиянию и даже смерти, и требуют высокой степени технического мастерства. Неинвазивные методы мониторинга менее рискованны, относительно просты в исполнении и могут отражать изменения ICP более объективно и точно, что привлекло внимание в последние годы. Необходимы все более подробные данные исследований.