В условиях старения населения остеоартрит (ОА) стал одной из основных угроз здоровью пожилых людей, при этом коленный сустав является одним из наиболее уязвимых. Остеоартрит — это хроническое дегенеративное заболевание, которое характеризуется периодическими болями в суставах и постепенным нарушением их подвижности. Основными патологическими изменениями являются прогрессирующее разрушение пораженного суставного хряща, дегенерация хряща и субхондральный склероз, который по сути является дисбалансом между катаболизмом и анаболизмом матрикса суставного хряща. Существует множество методов лечения, включая нехирургическое лечение и хирургическое лечение, причем нехирургическое лечение является основой клинической практики.
1. факторы риска развития остеоартрита коленного сустава (KOA)
(1) Травма: внутрисуставной перелом, повреждение мениска, вывих надколенника и т.д., вызывающие повреждение суставного хряща;
(2) Чрезмерная нагрузка: чрезмерная нагрузка на суставную поверхность вследствие ожирения или внутренней или внешней деформации коленного сустава; коленный сустав пожилых людей с ожирением и избыточным весом подвержен этому заболеванию;
(3) Инфекция или воспаление, вызывающее разрушение суставного хряща;
(4) некроз субхондральной кости, такой как сухой хрупкий остеоартрит, происходит внутри свободного тела сустава, вызывая повреждение поверхности суставного хряща.
2.Лечение
2.1 Нехирургическое лечение должно быть индивидуальным и соответствовать возрасту пациента, роду его занятий и степени поражения суставов. Соответствующий план лечения, который помогает облегчить боль и скованность в суставах, улучшить подвижность суставов и повысить качество жизни пациента, включает физиотерапию и/или лечение у специалиста, физические упражнения, контроль веса, обучение пациента и медикаменты.
2.2 Медикаменты Медикаменты играют важную роль в лечении остеоартрита колена, однако сложный механизм возникновения боли при остеоартрите колена, с припухлостью сустава, болью и увеличением синовиальной жидкости, не является абсолютным показанием для применения противовоспалительных и обезболивающих препаратов. При неэффективности таких терапевтических мер, как физические упражнения и физиотерапия, можно добавить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Доза и интервал приема могут быть определены в соответствии с метаболическими характеристиками препаратов in vivo и реакцией пациента на них, а доза может быть скорректирована в процессе лечения. Обычно используются следующие препараты.
(1) Анальгетики;
(2) Нестероидные противовоспалительные препараты;
(3) Хондротропные препараты;
(4) Стероидные противовоспалительные препараты;
(5) Гиалуроновая кислота. Пути введения — пероральный, местный и промывание суставов.
2.2.1 Анальгетики Наиболее часто используемым анальгетиком является парацетамол (ацетаминофен), который был рекомендован Европейской ассоциацией ревматизма в 2000 году в качестве препарата первой линии при остеоартрите коленного сустава. Он безопасен, эффективен и хорошо переносится, может облегчить боль в колене ниже умеренной, но не эффективен при более сильной боли.
2.2.2 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) традиционно используются для лечения остеоартрита, механизм их действия заключается в блокировании синтеза простагландинов для обеспечения обезболивающего и противовоспалительного эффекта, но они также снижают защитное действие простагландинов на слизистую желудка, что может привести к желудочному дискомфорту и, в тяжелых случаях, к побочным эффектам, таким как язва желудка или кровотечение. Перкинс обнаружил, что противовоспалительная боль увеличивает скорость дегенерации суставов. Чтобы уменьшить побочные эффекты НПВС, их применяют местно в виде эмульсий, например, эмульсии Фотарин, которые применяются местно для облегчения боли в суставах, но имеют такие неудобства, как загрязнение одежды.
2.2.3 Все более широко используются хондротропные препараты, такие как глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат. Эффект от этих препаратов лучше, чем от нестероидных противовоспалительных средств. Препараты начинают действовать медленно, в основном через 4-6 недель, и эффект сохраняется в течение 4-8 недель после прекращения приема. Хондроитин сульфат — физиологическое вещество, необходимое для синтеза протеогликанов и гиалуроновой кислоты хондроцитами. Он способен блокировать патологический процесс остеоартрита и ингибировать ферменты, способные повреждать хрящ, но не подавляет синтез простагландинов и обладает более мягким противовоспалительным действием. Хондроитин сульфат хорошо всасывается перорально, подавляет катаболизм протеогликанов и коллагена, стимулирует синтез структур хрящевого слоя, не оказывает влияния на нормальный хрящ, только на пораженный суставной хрящ, обладает общим обезболивающим действием, но может значительно улучшить функцию сустава.
2.2.4 Гиалуроновая кислота (ГК) Названная в честь Мейера и др. в 1936 году, когда она была выделена из стекловидного тела бычьего глаза, гиалуронат натрия (ГК) является производным гиалуроновой кислоты с более высоким молекулярным весом и лучшей вязкоупругостью. У пациентов с остеоартритом колена синовиальная жидкость обладает пониженной способностью смазывать и поглощать ударные нагрузки, а также пониженным содержанием молекул гиалуроновой кислоты — длинноцепочечной макромолекулы, которой много в синовиальной жидкости и которая в нормальном состоянии переплетается друг с другом, образуя паутинообразную структуру, поддерживая реологические свойства нормальной синовиальной жидкости. В последнее время гиалуроновая кислота является не только основным компонентом синовиальной жидкости, но и поверхностным компонентом суставного хряща. Она растворяется в синовиальной жидкости, уменьшает трение при низкоскоростных движениях, поглощает удар при высокоскоростных движениях, оказывает сильное тормозящее действие на возбудимость синовиальной мембраны и ее подповерхностных ноцицепторов и сенсорных волокон, облегчает боль в суставах, обладает барьерным и противовоспалительным эффектом. Инъекции гиалуроновой кислоты или ее производных в полость сустава являются одним из способов лечения. Wang Yubin и др. лечили остеоартрит коленного сустава с помощью инъекций Spektor, и общая эффективность составила 96,3% через 5 недель, без явных токсических побочных эффектов. Через 16 месяцев после прекращения приема препарата у 74% пациентов не было рецидивов. Однако этот метод имеет и побочные эффекты, такие как септическая инфекция сустава и асептический острый артрит.
Он стабилизирует поврежденную лизосомальную мембрану, предотвращает высвобождение протеолитических ферментов, подавляет активность высвобожденных ферментов, подавляет активность тучных клеток и гистамина, снижает синтез простагландинов путем подавления синтеза арахидоновой кислоты из клеточных фосфолипидов, тем самым уменьшая воспаление и иммунный ответ, однако он подавляет синтез протеогликанов и коллагена, и повреждение хряща увеличивается с каждой инъекцией. Повреждение хряща увеличивается при увеличении количества инъекций гормонов, поэтому обычно их не следует применять.
2.3 Упражнения Медленные, мягкие упражнения на растяжку помогут предотвратить скованность суставов, например, йога и тай-чи, а также аэробные упражнения, которые являются как лечебными, так и оздоровительными, например, ходьба и плавание. Упражнения укрепляют мышцы квадрицепса, повышают стабильность сустава и усиливают прочность мягких тканей колена, а механические нагрузки регулируют синтез и дегенерацию хрящевого слоя. Упражнения также могут помочь сбросить вес, уменьшить давление веса на несущие суставы, снизить факторы риска развития остеоартрита, уменьшить повреждение суставов и улучшить их функцию. Это легко и недорого, и врачи могут разработать программу упражнений, учитывающую состояние конкретного пациента и выполняемую в структурированном виде, которая может эффективно уменьшить боль.
2.4 Медицинское просвещение и изменение образа жизни Некоторые ученые считают, что применение большого количества антиоксидантных микроэлементов, особенно витамина С, может снизить риск потери хряща в коленном суставе и замедлить развитие остеоартритических поражений. По мере того, как люди все больше заботятся о своем здоровье, в лечении остеоартрита все большее внимание уделяется правильному образу жизни, такому как диета, питание и снижение веса, а рекомендации по физическим упражнениям и снижению веса становятся более приоритетными, чем фармакотерапия.
2.5 Физиотерапия и специализированные процедуры используются правильно, с применением горячей и холодной терапии, с помощью вспомогательных устройств, таких как костыли, стропы или вкладыши в обувь, с установкой необходимых шин и опор, а также с рекомендациями по правильному использованию сустава. Минеральные ванны, песочная терапия, инфракрасная физиотерапия, низкоэнергетические лазеры, магнитная терапия, наружное применение трав для активизации кровообращения и устранения застоя, дезинфекция, погружение в воду и акупунктура могут применяться в качестве вспомогательной терапии для получения лучших результатов, облегчения боли, замедления течения болезни и значительного снижения дозы нестероидных противовоспалительных препаратов.
3. Хирургическое лечение
3.1 разрез под прямым зрением очистка Maghuson (1941) впервые высказался за использование отличного показателя от 65% до 75%. Он подходит для женщин старше 40 лет, страдающих ожирением, имеющих опухшие суставы, болезненные суставы, очевидные костные края, свободные тела в суставах, несущие вес суставы относительно целы и консервативное лечение неэффективно.
3.2 Артроскопический дебридмент Меньше травм, быстрее восстановление после операции, плохие результаты у пациентов со значительными повреждениями коленного сустава и имеющимися внутренними или внешними угловыми деформациями, H Shahriaree сообщил об отличном показателе в 76%.
3.3 Высокая остеотомия большеберцовой кости Для молодых пациентов и пациентов с легким износом суставов и костным коллапсом большеберцового плато, не превышающим 0,5 см.
3.4 Сращивание коленного сустава Для молодых пациентов с солитарным тяжелым остеоартритом коленного сустава, занимающихся физической активностью.
3.5 Искусственная замена сустава Для пожилых пациентов с более сильным разрушением костей и суставов и сильными болями.