»Хронический» характерен для большинства ревматических заболеваний, которые часто протекают с постоянными симптомами и патофизиологические свойства которых меняются с течением времени. Например, боль, связанная с РА, которая может быть обусловлена травмочувствительностью, может постепенно становиться центральной и распространяться по всему телу по мере развития воспаления в суставах. Это означает, что в течение длительного периода времени она может быть как травмочувствительной, так и центральной. Степень боли у пациентов с ревматическими заболеваниями очень разнообразна. Остеоартрит (ОА) возникает с возрастом и поражает 8 из 10 мужчин и женщин старше 75 лет. ОА в первую очередь поражает хрящ и нарушает функцию сустава при нагрузке. ОА может возникнуть в результате чрезмерной или повторяющейся нагрузки на суставы, включая трудовую деятельность, травму, воспаление и постоянную нагрузку на суставы, вызванную хроническим ожирением. Поскольку боль является наиболее распространенным симптомом многих ревматических заболеваний, ее следует лечить в первую очередь при лечении основного заболевания. У пациентов с РА или другими аутоиммунными заболеваниями при достижении клинической ремиссии часто наблюдается исчезновение периферической/ощущаемой при травме боли. В некоторых случаях, однако, боль носит явно центральный характер, так что она сохраняется даже при подавлении воспаления. Современные проблемы в лечении боли: отсутствие доказательств эффективности подавляющего большинства предлагаемых пациентам методов лечения; недостаточная осведомленность пациентов о побочных эффектах анальгетических препаратов на желудочно-кишечный тракт; недостаточные знания в области лечения боли среди врачей первичного звена; неэффективность междисциплинарных схем лечения. Старайтесь различать травмочувствительную, нейропатическую, центральную и смешанную боль, поскольку центральная боль может характеризоваться любой из этих форм. Врачи должны понимать влияние типа боли на конкретного пациента и разрабатывать соответствующий план лечения. Однако при любом из этих заболеваний наличие смешанной боли может сильно затруднить диагностику и лечение. Например, у пациентов с РА могут наблюдаться синдромы «центральной боли», такие как FM, головная боль, синдром раздраженного кишечника, расстройство TMJ и интерстициальный цистит, которые имеют семейные/генетические характеристики. Современные данные свидетельствуют о том, что генетические и иммунологические факторы могут способствовать повышению чувствительности к боли и, следовательно, с большей вероятностью способствовать развитию хронической боли. Наиболее широко принятая теория, объясняющая корреляцию между центральным состоянием боли и рядом сопутствующих соматических симптомов, а также более высокой, чем ожидалось, частотой аффективных расстройств, заключается в том, что центральные нейротрансмиттеры, которые, как известно, участвуют в возникновении боли (низкий уровень норадреналина, ГАМК, 5-гидрокситриптамина, высокий уровень глутамата и вещества Р), также играют важную роль в контроле сна, настроения и бодрствования. Боль не является проблемой у небольшого числа пациентов и может полностью исчезнуть при правильном лечении ревматического заболевания. Многие пациенты с РА достигают клинической ремиссии при крайне низких показателях боли. Однако обратная картина наблюдается у пациентов с ФМ с болями в нижних конечностях и фибромиалгией, когда боль становится их особой дилеммой, и их образ жизни вращается вокруг нее. Иногда интенсивная, постоянная и инвалидизирующая боль связана с ревматоидным артритом и спондилоартритом, часто многофакторная, имеющая как центральное, так и периферическое происхождение, и может быть обусловлена текущим активным воспалением, повреждением суставов или разрушением тканей, вызванным предыдущим воспалительным заболеванием. 2. Воспалительная, невоспалительная и нейропатическая боль Основной характеристикой воспалительной боли является то, что нормальные, безвредные раздражители также вызывают боль. Как врачам, так и пациентам необходимо определить различные типы боли. Хроническая нераковая боль, связанная с ревматическим заболеванием, связана с ранним применением небиологических болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (DMARDs) и биологических DMARDs, которые не перекрывают воспалительные болевые состояния. Воспалительные болевые состояния могут быть частично облегчены применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или биологических и небиологических болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (DMARDs). Однако многие пациенты по-прежнему страдают от умеренной боли из-за изменений в центральных механизмах модуляции боли, например, при хронической распространенной боли (ХРБ), которая характеризуется фибромиалгией. Невоспалительная боль также может мешать оценке активности заболевания, поэтому целью лечения должно быть облегчение болевых симптомов при одновременной борьбе с воспалительным процессом. У пациентов с ревматоидным артритом (РА) или спондилоартритом (СПА) важность разграничения центральной и воспалительной боли заключается в том, что в настоящее время эти заболевания лечатся дорогостоящими препаратами, такими как ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) или другие биологические агенты, а пациенты с ЦВП обходятся напрямую дороже, чем пациенты без них. Оптимальное лечение РА и СПА должно включать такие симптомы, как ХОЗЛ и общее качество жизни. Поэтому необходима комбинированная программа, включающая фармакологическую анальгезию, биологическую и небиологическую терапию. Поскольку, хотя артропластика может значительно улучшить боль, связанную с ревматоидным артритом, она может быть рекомендована только тем пациентам, у которых болезнь тяжело прогрессирует. Хотя видимого неврологического повреждения, как правило, нет, накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что симптомы нейропатической боли NP могут наблюдаться и у пациентов с ревматическими заболеваниями, такими как фибромиалгия или остеоартрит. Распространенность нейропатических болеподобных признаков оценивается в 30% при остеоартрите и в 50%-75% при ФМ. В последние годы некоторые авторы подтвердили НП компонент АС при анкилозирующем спондилите как смешанную боль, в которой играют роль различные механизмы боли, что может быть применимо и к РА. Воспалительная боль в настоящее время рассматривается как сложный механизм при модуляции механической, тепловой и химической трансдукции через рецепторы, ионные каналы и нейротрансмиттеры или регуляторные белки. Изменения в чувствительности нейронов, реагирующих на травму, могут лежать в основе реакции гиперчувствительности воспаленных тканей.