Глюкокортикоиды (ГК) оказывают иммуносупрессивное действие по следующим механизмам: (1) противовоспалительный эффект через снижение регуляции провоспалительных факторов и повышение регуляции ингибирующих провоспалительных факторов; (2) изменение количества и распределения лимфоцитов через ингибирование фагоцитоза макрофагов и обработки антигенов; (3) вмешательство и блокирование распознавания лимфоцитов, препятствование присоединению компонентов комплемента к поверхности клетки и ингибирование выработки факторов воспаления. Тем самым подавляя ответ антител. Именно благодаря своему мощному противовоспалительному действию он занимает неоспоримое место в лечении ревматических иммунных заболеваний, особенно у пациентов с полиорганным поражением. Однако многие клиницисты питают к ГК ненависть из-за его способности вызывать различные побочные реакции, называя его «обоюдоострым мечом». Поэтому ревматологам необходимо иметь более полное и научное представление о ГК. Здесь мы кратко представим последние международные исследования по применению ГК при ревматологических заболеваниях. 1. ГК и полимиозит Он эффективен для большинства пациентов с полимиозитом (ПМ). Однако влияние ГК на катаболизм может нарушить баланс обмена аминокислот в мышцах, что приводит к повышению уровня аминокислот в сыворотке крови, особенно аминокислот с разветвленной цепью, что ведет к стероидной миопатии, усилению мышечной слабости и инвалидности, а также неадекватному приему пищи из-за нарушения функции глотания. Проведение диетологических мероприятий, особенно прием аминокислот с разветвленной цепью в качестве дополнительного лечения миозита, поможет улучшить симптомы мышечной слабости и повысить активность повседневной жизни. 2. ГК и ревматоидный артрит В исследование повышенной смертности у пациентов с ревматоидным артритом (РА) в зависимости от пороговой кумулятивной дозы ГК были включены 779 пациентов с РА. Смертность за период исследования составила 3,2%, в том числе 1,8% из-за сердечно-сосудистых событий. Увеличение смертности было дозозависимым при использовании ГК. Самый низкий порог суточной дозы преднизона для повышения смертности от всех причин составил 8-15 мг по сравнению с пациентами, не получавшими ГК. Для кумулятивных доз ГК самая низкая доза, связанная со смертностью от всех причин, составила 40 г. Эти результаты могут помочь врачам выбрать более подходящие дозы для лечения пациентов с РА. В проспективном когортном исследовании (n=353), однако, мнения были совершенно иными. Предыдущее и текущее применение ГК действительно было связано с сердечно-сосудистыми событиями, которые были связаны с продолжительностью применения и кумулятивной дозой. Однако после поправки на активность и тяжесть заболевания эта связь была сведена на нет. Это означает, что возникновение сердечно-сосудистых событий у больных РА, использующих ГК, неотделимо от активности заболевания. Неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты ГК могут быть сбалансированы благодаря ее положительному эффекту в борьбе с воспалением. Другое исследование (n=76) показало, что метотрексат (MTX) плюс низкодозированные гормоны остаются эффективным вариантом лечения РА с точки зрения «контроля цели». Все пациенты с РА получали MTX 15 мг/неделю, фолиевую кислоту 5 мг/неделю и преднизон (не более 10 мг/день) перорально. Основными побочными реакциями были поражение печени, боли в животе, вздутие живота и кислотный рефлюкс, тошнота, алопеция, опоясывающий герпес и инфекция легких; серьезных побочных явлений не наблюдалось. В другом исследовании, посвященном изучению факторов, препятствующих физической активности у пациентов с РА, также оценивалось влияние ГК на аспекты физической активности у пациентов с РА. В многомерном анализе ГК был определен как независимый фактор риска. Что касается использования преднизона пролонгированного высвобождения при РА, последние исследования показывают, что ночное применение преднизона пролонгированного высвобождения в низких дозах эффективно в борьбе с повышенным уровнем провоспалительных факторов, которые способствуют активности заболевания. Увеличение средней продолжительности утренней скованности в значительной степени снижалось при ночной терапии преднизоном пролонгированного высвобождения по сравнению с утренним приемом. В обсервационном исследовании РА, проведенном среди различных групп населения, было установлено, что. Лечение преднизоном с пролонгированным высвобождением, принимаемым ночью в течение 12 месяцев, в целом хорошо переносилось, аналогично плацебо или утренней дозе преднизона, принимаемого ночью, и никаких новых проблем с безопасностью выявлено не было. В фармакоэкономической модели Великобритании преднизон пролонгированного высвобождения был оценен как препарат с лучшими экономическими преимуществами по сравнению с преднизоном быстрого действия. 3. Чувствительность ГК к SLE может быть измерена in vitro с помощью чувствительности лимфоцитов (LSA). Однако ее клиническое значение при системной красной волчанке (СКВ) не определено. В недавнем сравнительном исследовании чувствительности ГК у пациентов с СКВ результаты анализа LSA были клинически согласованными, что позволяет предположить, что анализ LSA, который может помочь определить, устойчивы ли пациенты с СКВ к ГК, может помочь в раннем выборе других иммуносупрессивных агентов для замены терапии. В одном исследовании был обнаружен значительно повышенный риск переломов у пациентов с SLE по сравнению с контрольной группой, причем риск еще больше увеличивался с продолжительностью заболевания. Применение ГК в течение 6 месяцев увеличивало частоту переломов. А цереброваскулярные события, эпилепсия и ранее существовавший остеопороз могут быть использованы в качестве предикторов переломов. 4. ГК и остеопороз Остеопороз, вызванный ГК, имеет сложную природу, и изучение экзогенного и эндогенного ГК позволяет лучше понять это заболевание и направить лечение и профилактику. ГК оказывает негативное влияние на костную ткань через косвенное воздействие на костные клетки и на поглощение кальция. Однако большая часть соответствующих знаний получена на основе изучения пациентов, получающих лечение экзогенными стероидами. В отличие от этого, избыточная или недостаточная выработка эндогенного ГК также может влиять на остеопороз. Глубокое понимание задействованных механизмов было бы полезно при использовании эндогенных ГК для лечения соответствующего остеопороза. 5. ГК и тендинопатия Местное применение ГК оказывает значительное негативное воздействие на клетки сухожилий in vitro, включая жизнеспособность клеток, их пролиферацию и синтез коллагена. Подобно результатам испытаний in vivo, также наблюдалось разрушение коллагена и некроз. Механическая сократительная функция сухожилия также была значительно снижена. Появившиеся клинические данные свидетельствуют о том, что внутривенный ГК оказывает значительное долгосрочное воздействие на ткани и клетки сухожилия. 6. Применение ГК и соблюдение пациентом режима лечения Хотя ГК широко используется в клинической практике с 1948 года, оптимальный режим лечения все еще остается спорным. Пациенты также испытывают определенные опасения по поводу побочных эффектов ГК. Многие факторы негативно влияют на приверженность лечению. В ходе недавнего исследования с участием 85 ординаторов из различных отделений и 125 пациентов, получающих длительное лечение ГК и последующее наблюдение, было установлено, что врачи часто считают аномальное увеличение веса наиболее проблематичным побочным эффектом, но недооценивают наличие психиатрических побочных эффектов у пациентов, получающих длительное лечение ГК, что серьезно влияет на комплаентность пациентов. Напротив, регулярное наблюдение в процессе лечения, своевременное выявление и активное управление побочными реакциями во всех системах может улучшить комплаентность пациентов к лечению.