Что это за заболевание — шейный спондилез?
Шейный спондилез — это дегенеративное заболевание, которое встречается повсеместно в любой популяции и оказывает серьезное влияние на здоровье и качество жизни человека. Понимание шейного спондилеза прошло долгую историю. Шейный спондилез определяется как раздражение или сдавливание соседних тканей в результате дегенерации самого шейного диска и его вторичных изменений, вызывающих различные симптомы и/или признаки.
Определение шейного спондилеза показывает, что это, прежде всего, дегенеративное заболевание, но оно тесно связано с целым рядом факторов. Он возникает в результате дегенерации шейного диска, которая сама по себе может проявляться множеством признаков и симптомов. Вторичные изменения включают органические изменения и динамические аномалии. Органические изменения включают грыжу и выпадение пульпозного ядра, субпериостальную гематому связки и образование костной шпоры. Динамические изменения включают нестабильность шейного отдела, например, расшатывание межпозвоночных позвонков и усиленное сгибание. Эти патологические изменения составляют суть шейного спондилеза. Поэтому, помимо патологической основы, шейный спондилез должен включать в себя возникающие клинические проявления, чтобы отличить его от других подобных заболеваний.
Шейный межпозвоночный диск состоит из пульпозного ядра, фиброзного кольца и верхней и нижней хрящевых пластин, которые образуют целостную анатомическую единицу. Дегенерация одного из них может привести к изменениям в его морфологии и функции, в конечном счете, влияя или нарушая внутренний баланс костных структур шейного отдела позвоночника и изменяя механический баланс вокруг него. Пульпозное ядро представляет собой богатый водой, хорошо эластичный муцин, содержание воды в котором в молодом возрасте составляет более 80%. С возрастом содержание воды уменьшается и в пожилом возрасте может упасть ниже 70%. В нормальном состоянии диск составляет 20-24% от общей длины шейного отдела позвоночника, а с годами его высота уменьшается из-за снижения содержания воды. Дегенерированное и грыжевое пульпозное ядро может также пересечь трещину задней продольной связки и попасть в позвоночный канал, вызывая прямые клинические симптомы.
Фиброзное кольцо начинает дегенерировать примерно после 20 лет. Микроскопические трещины в фиброзном кольце постепенно увеличиваются и превращаются в трещины, видимые невооруженным глазом. Направление и глубина трещины соответствуют степени дегенерации пульпозного ядра, а также направлению и интенсивности давления. Задний аспект фиброзного кольца относительно слабый, и поскольку большинство современных профессий привыкли к согнутому шейному положению, nucleus pulveris сдавливается задней частью, поэтому переломы фиброзного кольца чаще встречаются задней частью. Когда малоберцовое кольцо подвергается аномальному давлению, оно может стимулировать синусовый позвоночный нерв и отражаться от него к задней ветви, вызывая такие симптомы, как боль в шее и плече и спазм воротниковых мышц.
Дегенерация хрящевой пластины — это в основном функциональная дегенерация. Этот эффект тесно связан с влагоудерживающими свойствами и питательным метаболизмом пульпозного ядра. Грыжа концевой пластинки — распространенное явление, предполагающее, что трещины внутри пульпозного ядра могут распространяться на хрящевую пластинку, которая может выступать за пределы фиброзного кольца вместе с пульпозным ядром.
Дегенерация трех компонентов шейного диска взаимодействует друг с другом, и в целом дегенеративные изменения в шейном диске после 20 лет могут способствовать усилению дегенерации, ведущей к выбуханию и грыже диска, снижению устойчивости к растяжению и компрессии фиброзного кольца. Сужение межпозвоночного пространства и ослабление окружающих связок вызывают аномальное движение межпозвоночных дисков, в результате чего костные шпоры и выпячивающиеся диски выступают в позвоночный канал на верхнем и нижнем связочных креплениях тела позвонка, вызывая давление на вентральную часть спинного мозга. Диск разрывается и пролабирует, сдавливая спинной мозг в заднем направлении, что вызывает симптомы. Это одна из распространенных причин шейного спондилеза.
Сколько существует типов шейного спондилеза?
Классификация шейного спондилеза основана как на симптоматике, так и на патологии. Классификация по симптоматике является более интуитивной и основана в основном на клинических признаках. Симптоматология по-прежнему является основной классификацией.
Существует пять распространенных типов.
1. шейный шейный спондилез характеризуется в основном болью в затылочной части шеи, ограничением подвижности шеи и ригидностью мышц шеи. Шейный спондилез также известен как локализованный шейный спондилез. Другими словами, симптомы и признаки ограничиваются шеей.
2. Нейрогенный шейный спондилез Нейрогенный шейный спондилез является более распространенным типом спондилеза и в основном характеризуется сенсорным и моторным дефицитом и рефлекторными изменениями, соответствующими распределению корешков спинномозговых нервов.
Симптомы корешков нервов связаны со следующими факторами: протрузия и пролапс пульпозного ядра, образование костного избытка у заднего края тела позвонка, а также раздражение и компрессия корешков спинномозговых нервов в результате ослабления и смещения трех смежных суставов могут быть важными факторами, вызывающими симптомы и признаки.
3. шейный спондилез спинного мозга Шейный спондилез спинного мозга встречается чаще и имеет тяжелые симптомы, которые при несвоевременном лечении часто переходят в необратимое повреждение нервов. Поскольку основное повреждение приходится на спинной мозг, а заболевание прогрессирует хронически и ухудшается при запущенных случаях, клиническим проявлением является гипестезия и повреждение верхних двигательных нейронов ниже уровня повреждения. Онемение, снижение мышечной силы и повышение мышечного тонуса — наиболее распространенные признаки ниже уровня повреждения.
У пациентов с шейным спондилезом позвоночника, как правило, имеется спинальный стеноз. Выступающие межпозвоночные диски, костные излишки, задние продольные связки и ligamentum flavum вызывают вторичный стеноз позвоночного канала, а в сочетании с нестабильностью позвоночных суставов это усиливает раздражение или компрессию спинного мозга.
4. Позвоночная артерия при шейном спондилезе Второй сегмент позвоночной артерии проходит через поперечное отверстие шейного отдела позвоночника и движется вдоль тела позвонка. Когда крючковидный отросток позвонка увеличен, он может вызвать экструзию и раздражение позвоночной артерии, вызывая недостаточное кровоснабжение мозга, что приводит к таким симптомам, как головокружение и головная боль. Когда шейный отдел позвоночника дегенерирует и позвоночные суставы становятся нестабильными, относительное смещение между поперечными фораминами увеличивается, и позвоночная артерия, проходящая между ними, чаще подвергается стимуляции, а сама позвоночная артерия может стать извитой или даже спиральной, чтобы войти в контакт с гиперпластическим лептоменингеальным суставом.
5. Смешанный шейный спондилез Нередко нейрогенный тип сосуществует со спинальным. Сочетание двух или более симптомов одновременно известно как смешанный тип.
Каковы клинические проявления шейного спондилеза?
Поскольку патологические изменения при шейном спондилезе разнообразны, каждый тип шейного спондилеза имеет различные клинические проявления и имеет различные особенности визуализации. Ниже описаны клинические проявления каждого типа, а также всесторонний анализ данных визуализации.
Спондилез шейного отдела позвоночника
1. Возраст Большинство случаев заболевания приходится на молодых взрослых. Стеноз шейного отдела позвоночника может развиться в возрасте около 45 лет, при некоторых травмах шеи, и почти у всех пациентов при длительной работе вниз головой.
2. Симптомы В шее ощущается боль, болезненность, растяжение и другие дискомфортные ощущения. Эта болезненность и припухлость возникает в основном в задней части шеи. Женщины часто жалуются на дискомфорт в лопатках и плечах. Пациенты часто жалуются, что не знают, в какое положение нужно поставить голову и шею для комфорта. У некоторых пациентов ограничены движения шеи, а у некоторых может быть преходящее онемение верхних конечностей, но без потери мышечной силы или трудностей при ходьбе.
3. Физические признаки Шея пациента обычно не искривлена. Физиологическая кривизна уменьшена или отсутствует, шея часто сжимается и разжимается руками. Возможна давящая боль в межлопаточной и параспинальной областях.
4. Рентген Физиологический изгиб шейного отдела позвоночника выпрямлен или утрачен, а шейные позвонки слабо дегенерированы. Силовые рентгенограммы при боковом разгибании и сгибании могут выявить разрыхление межпозвонкового пространства примерно в 1/3 случаев, проявляющееся в виде легких трапециевидных изменений или большей подвижности при сгибании и разгибании.
Спондилез шейного отдела нервного корешка
Корешковая боль является наиболее распространенным симптомом, и боль соответствует распределению спинномозговых нервов в пораженном позвоночном сегменте. Это сопровождается другими сенсорными нарушениями в области распространения нерва, наиболее распространенными из которых являются онемение, повышенная чувствительность и снижение чувствительности.
2. Нейрогенные мышечные нарушения В начале заболевания может наблюдаться повышенный мышечный тонус, но вскоре он снижается, появляется мышечная слабость и миастения гравис. В кисти наиболее очевидна атрофия межкостных и межкостных мышц.
Сухожильные рефлексы активны на ранних стадиях, но постепенно ослабевают на поздних стадиях и исчезают в тяжелых случаях. Однако патологические рефлексы не возникают в случаях простой корешковой компрессии, а если они присутствуют, то указывают на повреждение самого спинного мозга.
4. Специальные тесты При наличии грыжи шейного диска может наблюдаться положительный шейный компрессионный тест. Тест на натяжение спинномозгового нерва положительный. Метод заключается в том, что пациента заставляют сесть, оператор одной рукой держит голову пациента, а другой рукой — запястье пациента, потягивая в противоположном направлении. Если пациент чувствует боль или онемение в руке, это положительный результат. Это связано со стимуляцией нервных корешков вследствие натяжения плечевого сплетения.
5. Рентгенологическое и компьютерное исследование На боковых рентгенограммах отмечается уменьшение физиологической передней выпуклости шейного отдела позвоночника, выпрямление или «линия обратного сгибания», сужение позвоночного пространства, дегенерация больного позвоночного сегмента и образование костных шпор на переднем и заднем краях. Межпозвоночная нестабильность видна на боковых проекциях при разгибании и сгибании. Соответствующее окостенение коллатеральной связки обычно происходит в плоскости больного позвоночного сегмента. Можно обнаружить латеральную грыжу диска или задние остеофиты в больном сегменте и определить сагиттальный диаметр позвоночного канала. МРТ также может выявить заднюю компрессию дурального мешка телом позвонка. В случаях комбинированного поражения спинного мозга также могут наблюдаться изменения в сигнале спинного мозга.
Спондилез шейного отдела позвоночника
1. История болезни Пациенты в возрасте 40-60 лет, с медленным началом заболевания, примерно 20% имеют в анамнезе травмы. Часто бывает, что подушка упала.
Пациенты начинают с двустороннего или одностороннего замирания и онемения в нижних конечностях, затем появляются трудности при ходьбе, напряженность мышц нижних конечностей, медленный подъем и неспособность быстро ходить, или в тяжелых случаях — выраженная пошатывающаяся походка и неспособность быстро бегать. Плохая координация обеих нижних конечностей и неспособность преодолевать препятствия. В обеих ногах ощущается ватообразное чувство. Самостоятельные жалобы на скованность в шее и онемение конечностей при вытягивании шеи. Иногда симптомы со стороны верхних конечностей могут предшествовать симптомам со стороны нижних конечностей, но обычно несколько позже, чем со стороны нижних конечностей. Онемение и боль в верхних конечностях часто возникают с одной или обеих сторон. На ранних стадиях руки чувствуют слабость при утреннем выжимании полотенец, а мелкие предметы часто падают на пол и их невозможно застегнуть. В тяжелых случаях возникают трудности с письмом, питанием и жизнью, а у некоторых пациентов наблюдается дисфункция сфинктера и задержка мочи. В дополнение к симптомам со стороны конечностей часто наблюдается снижение чувствительности кожи под грудью и стеснение в груди и животе, т.е. ощущение опоясывания.
Наиболее очевидным признаком является повышенный мышечный тонус в конечностях. В тяжелых случаях мышечные спазмы могут быть вызваны малейшим движением конечностей, часто более выраженным в нижних конечностях, чем в верхних. Симптомы в нижних конечностях в основном двусторонние, но степень тяжести может варьироваться. Мышечный тонус также повышен в верхних конечностях. Иногда, однако, основными симптомами в верхних конечностях являются мышечная слабость и атрофия с корешковой гипералгезией, в то время как в нижних конечностях мышечная атрофия менее выражена и в основном характеризуется миоспазмом, гиперрефлексией, клонусом лодыжек и клонусом надколенника. Сухожильные рефлексы могут быть гиперактивными на всех конечностях, особенно на нижних. Признак Гофмана положителен в верхних конечностях (сгибание большого пальца, вызванное щелчком пальцев сверху или щелчком среднего пальца снизу), причем односторонняя положительность признака Гофмана более значима, так как он является важным признаком в случаях компрессии шейного отдела спинного мозга и часто бывает положительным двусторонне в тяжелых случаях. В нижних конечностях, помимо гиперактивных сухожильных рефлексов, чаще всего наблюдается клонус лодыжек. Рефлексы брюшной стенки и рефлексы яичек могут быть снижены или даже отсутствовать.
4. тесты визуализации
(1) Боковые рентгенограммы показывают потерю или выпрямление физиологического переднего изгиба шейного отдела позвоночника и дегенерацию большинства позвонков, проявляющуюся образованием костных излишков на переднем и заднем краях и сужением межпозвоночного пространства. На боковых пленках при разгибании и сгибании можно увидеть нестабильность пораженного сегмента и иногда окостенение коллатеральной связки в соответствующей плоскости. Измерение сагиттального диаметра позвоночного канала может быть менее 13 мм, а из-за индивидуальных различий и увеличения более показательным является соотношение позвоночного канала к сагиттальному диаметру тела позвонка, при этом при показателе менее 0,75 можно судить о развитии спинального стеноза. Томография представляет интерес в случаях подозрения на оссификацию задней продольной связки.
(2) КТ-исследования являются более наглядными и быстрыми в определении размера задней позвоночной шпоры, сагиттального диаметра позвоночного канала и грыжи диска. Также можно определить, расположен ли задний край тела позвонка медиально или отклонен. (3) МРТ является более дискриминационной и имеет то преимущество, что позволяет непосредственно визуализировать дуральный мешок в сагиттальном сечении. Шейный спондилез спинного мозга часто виден на МРТ-изображениях в виде дуги компрессии передней части спинного мозга, а многоплоскостная дегенерация может привести к тому, что передний край спинного мозга будет выглядеть волнистым. В случаях дегенерации спинного мозга усиленный сигнал спинного мозга наблюдается в месте дегенерации, т.е. там, где компрессия наиболее сильная. В тяжелых случаях возможно образование полости.
Шейный спондилез позвоночной артерии
1. Головокружение Эпизоды головокружения, вызванные поворотом черепа, являются наиболее характерным признаком этого заболевания. В нормальных условиях голова вращается в основном между атлантоаксиальными позвонками, где сдавливается позвоночная артерия. Если одна сторона позвоночной артерии уже сдавлена и не имеет компенсаторных возможностей, то при повороте головы в здоровую сторону может возникнуть головокружение из-за недостаточного кровоснабжения мозга.
2. Головные боли вызваны недостаточным кровоснабжением позвоночной и базилярной артерий, что приводит к расширению сосудов в коллатеральном кровообращении. Головная боль преимущественно в затылочной и теменно-затылочной областях, но может также иррадиировать в глубокие височные области с обеих сторон, с пульсирующими и отечными болями, часто сопровождается тошнотой, рвотой, потливостью и другими симптомами вегетативных нарушений.
3. Внезапный коллапс является специфическим симптомом заболевания. Она возникает при ходьбе или стоянии и может быть спровоцирована чрезмерным вращением или сгибанием головы и шеи, и исчезает после обратного действия. Перед падением пациент замечает внезапную слабость в нижних конечностях и падает на землю, но находится в сознании, не имеет нарушений зрения, слуха и речи, может сразу же встать и продолжить движение. Обычно это связано с вазоспазмом позвоночной артерии после ее раздражения, что приводит к снижению кровотока.
4. Сенсорные нарушения Аномальные ощущения на лице, онемение вокруг рта или языка, иногда галлюцинации слуха или обоняния.
5. Особенности визуализации Ангиография позвоночной артерии может выявить извитость и сужение позвоночной артерии.