Головокружение, являясь распространенным клиническим состоянием, имеет широкий этиологический дифференциальный диагноз, затрагивающий многие медицинские специальности, включая неврологию (например, вестибулярная мигрень, цереброваскулярные заболевания, эпилепсия), оториноларингологию (например, BPPV, болезнь Меньера, внезапная глухота с головокружением, вестибулярные пароксизмы), внутренние болезни (например, гипогликемия, сердечная аритмия) и психиатрию (например, панические атаки). Среди этих заболеваний головокружение, вызванное цереброваскулярными заболеваниями (включая транзиторную ишемическую атаку, ишемический или геморрагический инсульт), хотя и встречается нечасто, а эпидемиологические исследования показали, что головокружение, вызванное цереброваскулярными заболеваниями, составляет лишь 3-7% пациентов с головокружением, вызывает широкую озабоченность клиницистов из-за серьезных последствий и особенностей высокой инвалидизации, летального исхода и рецидивирования. Особенно в условиях отделения неотложной помощи, как быстро и правильно распознать острое или эпизодическое головокружение, вызванное цереброваскулярной патологией, и своевременно выявить пациентов с высоким риском инсульта, представляет большую проблему для клиницистов. Острые и эпизодические вестибулярные синдромы Международной классификации вестибулярных болезней являются распространенными вестибулярными синдромами в РД, основным проявлением которых является головокружение. Быстрый доступ к дифференциально-диагностическому процессу при острых или эпизодических вестибулярных синдромах с помощью целенаправленного опроса и оптимизированного обследования более целесообразен для пациентов с головокружением в РД. Быстрое вхождение в диагноз на основании сфокусированных клинических симптомов и анамнеза Большинство пациентов с головокружением в РД находятся в фазе обострения, с явными клиническими симптомами и плохо поддаются анамнезу и осмотру врача. Врач может быстро и эффективно получить клиническую информацию, сосредоточившись на расспросе. Следует выделить три аспекта: 1) является ли головокружение острым и постоянным или рецидивирующим; 2) продолжительность головокружения; 3) форма вызываемого головокружения (связано ли оно с изменением положения головы или положения тела, при этом важно различать головокружение, усиливающееся при движении головы, и головокружение, вызываемое движением головы). Эти три вопроса вводят пациента в диагностические рамки острого вестибулярного синдрома или эпизодического вестибулярного синдрома; затем обращается внимание на другие сопутствующие симптомы, в частности, на двигательные или сенсорные нарушения конечностей, нарушения речи, жалобы на неустойчивость при стоянии или походке, расплывчатость или двоение в глазах, снижение слуха, чтобы дополнительно дифференцировать нарушения, которые могут быть локализованы на центральном уровне. Острые вестибулярные синдромы отличаются прежде всего наличием заболеваний задней стенки кровообращения и вестибулярного неврита, в редких случаях необходимо исключить метаболические и токсические факторы. У пожилых людей анамнез должен быть сосредоточен на факторах сердечно-сосудистого риска, включая гипертонию, диабет, гиперлипидемию, подагру, курение, ожирение, коронарный/каротидный атеросклероз или стентирование в анамнезе; у молодых — на травмах, интенсивных физических нагрузках, мигрени и предшествующем головокружении. Оптимизация порядка обследования и акцент на ключевых признаках Поскольку пациенты с острым головокружением, тошнотой и рвотой имеют тяжелые симптомы, им иногда трудно сотрудничать с комплексным физикальным обследованием, поэтому порядок обследования у постели больного должен быть оптимизирован, а владение ключевыми признаками поможет быстро выявить острый или эпизодический вестибулярный синдром, вызванный центральными заболеваниями. Целью физикального обследования является быстрая локализация диагноза. При обращении пациента с вертиго/головокружением в РД быстрый и целенаправленный сбор анамнеза должен сопровождаться приоритетным обследованием (с повышенным вниманием даже к незначительным жалобам на дискомфорт), которое помимо жизненно важных признаков должно включать признаки поражения черепных нервов (диплопия или нечеткость зрения, дизартрия, нистагм и аномальные движения глаз, периорбитальное онемение лица, центральные парезы лица и языка, снижение слуха), атаксию конечностей или туловища (иногда Атаксия конечностей или туловища (иногда с незначительной неуклюжестью движений или постуральной неустойчивостью) или слабость конечностей. В этом случае особенно важно исследование движений глаз у постели больного. Прикроватное исследование движений глаз можно разделить на статическое и динамическое. Статический осмотр включает оценку обратного отклонения глаз, аномальных движений глаз (аномалии плавного слежения, аномалии разведения), нистагма (особое внимание уделяется нистагму, изменяющему направление взгляда). Динамическое обследование включает исследование вестибуло-окулярных рефлексов с помощью теста запрокидывания головы и теста встряхивания головы. Трехэтапное прикроватное обследование HINTS (Head Impulse, Nystagmus Type, Test of Skew) включает тест на нормальный горизонтально ориентированный импульс головы, нистагм, изменяющий направление взгляда, и реакцию глазного отклонения. Однако некоторые пациенты в острой фазе из-за сильного головокружения не могут выполнять тест на встряхивание или покачивание головой, и в этот период особенно важно наблюдение за движениями глаз (плавное слежение и размашистые движения) и нистагмом. Нистагм горизонтального взора, нистагм вертикального взора и торсионный нистагм (особенно торсионный нистагм при взгляде в разные стороны) часто свидетельствуют о поражении ствола мозга (понтинного или продолговатого мозга) или мозжечка. Важно отметить, что один и тот же нистагм имеет разное значение при остром вестибулярном синдроме и эпизодическом вестибулярном синдроме. У пациентов с эпизодическим вестибулярным синдромом нистагм в виде прыгающего вверх твистинга, вызванный тестом Дикса-Халлпайка, свидетельствует о BPPV, в то время как у пациентов с острым вестибулярным синдромом такой же прыгающий вверх твистинг-нистагм может свидетельствовать о центральном признаке, обычно об инсульте ствола мозга. Поэтому очень важно различать клинические признаки при правильной интерпретации полученных результатов. Грубая аудиометрия проста в исполнении, и выявить внезапную потерю слуха поможет простая проверка слуха путем трения пальцами обеих рук о латеральную поверхность ушей пациента или тест с вилкой (тесты Ринне и Вебера). Кроме того, следует обратить внимание на нарушения постурального равновесия, поскольку постуральная неустойчивость походки у пациентов с острыми поражениями ствола мозга или мозжечка выражена сильнее, чем при периферических поражениях вестибулярного аппарата. У большинства пациентов с острыми поражениями ствола мозга или мозжечка наблюдается постуральная неустойчивость, поэтому пациенты, поступающие в РД с головокружением и выраженной постуральной неустойчивостью, должны представлять особый интерес. Основными заболеваниями, которые необходимо выявить у пациентов с эпизодическим вестибулярным синдромом, являются BPPV, вестибулярная мигрень, ТИА с задней циркуляцией, болезнь Меньера и внезапная глухота с головокружением. На момент обращения эти пациенты могут находиться в состоянии ремиссии, и если при физикальном обследовании не выявлено никаких положительных аномальных признаков, то для исключения первичного или вторичного BPPV необходимо провести позиционное тестирование, которое вызывает головокружение с характерным позиционным нистагмом, помогающим в постановке диагноза. В сочетании с анамнезом первоначальная этиологическая идентификация Выявление этиологии головокружения в РД является ключом к следующему шагу в этиологическом лечении после симптоматической терапии. Для этиологической дифференциации важны длительность и прогрессирование симптомов острого головокружения при острых или эпизодических вестибулярных синдромах. У пациентов с периферическими вестибулярными поражениями (например, вестибулярным невритом) до достижения максимальной интенсивности симптомов обычно проходит много времени, измеряемого часами или днями, в то время как для пациентов с инсультом задней стенки сосудов характерно быстрое острое начало (например, пик в течение нескольких секунд — минут), сопровождающееся чередой сопутствующих симптомов. Вероятность развития инсульта задней стенки сосудов высока, если пациент находится в пожилом возрасте, имеет несколько предшествующих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также одно или несколько отклонений от нормы при проведении глазных исследований. Если у пациента имеется сочетание нескольких факторов сердечно-сосудистого риска и внезапной потери слуха, особенно с двусторонним шумом в ушах, необходимо выполнить последовательность МРТ-DWI головного мозга и внутричерепную МРА или КТА для выявления стенотического поражения нижнего сегмента базилярной артерии, выходящей из AICA, или тандемного поражения, сочетающегося со стенозом позвоночных артерий во внутричерепном сегменте. При необходимости выполняются КТА и МРА супрааортальной дуги для скрининга стенотических поражений экстракраниальных сегментов позвоночных артерий. Основной причиной инсульта часто является атеросклероз, кроме того, необходимо учитывать возможность захвата позвоночной или базилярной артерии и редкие причины (например, расширенная и протяженная позвоночно-базилярная артерия, веретенообразная аневризма позвоночно-базилярной артерии, кавернозные гемангиомы ствола головного мозга и т.д.) или эмболию сердца. Пациенты с эпизодическим вестибулярным синдромом, таким как болезнь Меньера, также имеют типичные прогрессирующие приступы головокружения, но при этом часто имеют кохлеарные симптомы — приступы, сопровождающиеся шумом в ушах, ощущением заложенности в ухе и снижением слуха. Выбор вспомогательных тестов Клинические симптомы пациентов с головокружением, поступающих в отделение скорой медицинской помощи, относительно тяжелые, и быстрое купирование симптомов головокружения и рвоты в короткие сроки, а также исключение ошибочного или пропущенного диагноза острых центральных заболеваний (в основном инсультов задней стенки сосудов) является ключевым моментом в диагностике и лечении. Разумный выбор вспомогательных тестов может помочь сократить время на проведение дифференциальной диагностики. Для пациентов с первым эпизодом головокружения в отделении неотложной помощи необходимы рутинные анализы крови, биохимия крови и показатели коагуляции. Если нистагм сохраняется при неизменном положении тела или при осмотре обнаруживаются другие неврологические признаки, то следует думать, что головокружение имеет цереброваскулярное происхождение. Поэтому пациентам с головокружением, имеющим многочисленные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, желательно проводить КТ головы, а при большом подозрении на сосудистую патологию — КТА. У пациентов с началом приступа в течение 4,5 ч внутривенный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rT-PA) может быть рассмотрен после экстренной КТ головы для исключения кровоизлияния в заднюю черепную ямку или других противопоказаний к тромболизису. Экстренная МРТ головы может быть дополнена магнитно-резонансными последовательностями DWI и ADC головы и МРА, а при необходимости и DSA для выявления окклюзии артерий задней черепной ямки, аневризмы, вазоспазма или захвата артерий. Кроме того, неинвазивное УЗИ сонных и позвоночных артерий или транскраниальная допплерография могут дать полезную информацию для быстрой оценки острого инсульта в доступном медицинском учреждении. УЗИ сердца и электрокардиографический холтер могут помочь уточнить наличие или отсутствие головокружения, связанного со структурными и ритмическими нарушениями сердца. Соматосенсорные вызванные потенциалы и слуховые вызванные потенциалы ствола мозга могут помочь получить дополнительную информацию об этиологии. Однако некоторые из этих тестов не могут быть проведены в обычном режиме в РД, и пациенты должны быть направлены в амбулаторную клинику для дальнейшего обследования после того, как симптомы пройдут. Важно отметить, что КТ головы имеет ограниченную чувствительность для выявления инфарктов задней стенки мозга в течение 72 ч от начала симптомов, а последовательности МРТ-ДВИ головы также могут давать ложноотрицательные результаты. При наличии клинических признаков и симптомов, указывающих на поражение задней зоны кровоснабжения, которое чаще всего наблюдается в продолговатом мозге или при небольших поражениях вблизи средней линии мозжечка, рекомендуется плановое исследование МРТ-DWI и ADC последовательностей головного мозга. В заключение следует отметить, что ведение пациентов с головокружением в РД является более сложной задачей для клинициста и требует точного и эффективного использования клинических симптомов и особенностей анамнеза в сочетании с целенаправленным физикальным обследованием и дополнительными тестами для быстрой и правильной постановки диагноза пациентам с острым головокружением или вертиго. Признаки и симптомы головокружения и вертиго, обусловленных цереброваскулярными заболеваниями, могут быть самыми разнообразными и зависят от места поражения и зоны кровоснабжения пораженного сосуда. Процесс быстрого выявления цереброваскулярной этиологии головокружения в РД сложен и требует мультидисциплинарного подхода. Только более глубокое понимание взаимосвязи между головокружением и цереброваскулярными заболеваниями, а также осознание ограничений визуализации в диагностике заболевания позволяют клиницистам целенаправленно подходить к лечению головокружения в РД.