В клинической практике ревматологи чаще всего сталкиваются с пациентами, которые приходят с «болью в суставах». Некоторые пациенты часто не понимают, почему врач должен спрашивать, есть ли у них «сухость во рту», «сухость глаз» или «язвы во рту», которые, казалось бы, не имеют отношения к «боли в суставах». Почему вы должны делать так много анализов при простой «боли в суставах», когда врач спрашивает, нет ли у вас «сухости во рту», «сухости глаз», «язв во рту», которые, казалось бы, не имеют никакого отношения к «боли в суставах»? Здесь я хотел бы использовать несколько реальных клинических случаев, чтобы рассказать вам о болезнях, скрывающихся за «болью в суставах». Прежде чем перейти к случаям, давайте разгадаем головоломку. К какой из следующих сцен должен относиться этот синий кусочек пазла? Похоже ли, что этот синий пазл можно поместить в любую из следующих сцен? Подобно тому, как синий пазл может быть помещен в любую из четырех картинок, симптом «артралгия» может встречаться при многих ревматологических заболеваниях. Поэтому, когда у пациента возникает «боль в суставах», врач должен провести дифференциальную диагностику, чтобы определить, какое заболевание вызывает «боль в суставах». Сегодня мы начнем с трех типичных случаев «боли в суставах». Пациент А, боль в межфаланговых суставах обеих рук в течение 4 месяцев, суставы не опухают, нет других неприятных ощущений, УЗИ суставов указывает на остеоартрит, ревматоидный фактор, анти-CCP антитела и отрицательные анти-SS-A антитела в сыворотке, что соответствует диагнозу остеоартрита. Пациент Б. Боль в межфаланговых суставах обеих рук в течение 3 месяцев с припухлостью проксимальных межфаланговых суставов, утренняя скованность более 2 часов в день, повышенная скорость оседания крови и тромбоцитов, положительный результат на ревматоидный фактор и анти-CCP антитела, а также УЗИ суставов, предполагающее синовит межфаланговых суставов. Диагноз ревматоидного артрита был подтвержден. Пациентка С, боль в межфаланговых суставах обеих рук в течение 2 месяцев, припухлости суставов нет, утренняя скованность в течение 20 минут, выраженная сухость во рту, трудности при употреблении сухой пищи, выпадение зубов, сухость глаз, временами ощущение инородного тела в глазах, частое чувство слабости, анализ крови выявил повышенную седиментацию, положительную тромбоцитопению, ревматоидный фактор, положительные анти-SS-A, снижение слезопродукции (положительный тест на впитывание чернил) и снижение скорости слюноотделения. Диагноз «сухой синдром» был поставлен последовательно. У трех пациенток среднего возраста, хотя все они поступили в больницу с «артралгией», были диагностированы три совершенно разных заболевания из-за разных других симптомов и разных анализов крови и результатов УЗИ, и последующие планы лечения также были очень разными, как и прогрессирование их болезни. Как видно из этих трех случаев, «артралгия» не является специфическим симптомом и может возникать при целом ряде различных ревматических заболеваний, поэтому для постановки точного диагноза требуется подробный анамнез в сочетании с результатами анализов крови и лабораторных исследований. В таблице выше также перечислены два других симптома, а именно язвы во рту и потеря веса, которых не было ни у одного из трех пациентов, потому что «артралгия» может также возникать при таких заболеваниях, как васкулит (ревматологическое заболевание), опухоли или гепатит (неревматологическое заболевание).