Шизофрения — одно из самых серьезных расстройств, влияющих на здоровье человека сегодня, со сложным спектром признаков и симптомов, которые часто делятся на позитивные, негативные, когнитивные, аффективные и моторные. В настоящее время шизофрения не является предотвратимым расстройством, однако внедрение эффективных профилактических мер для людей с ультравысоким риском (УВР) в попытке снизить факторы риска может помочь снизить заболеваемость. Ранняя оценка и вмешательство трудны, но важны. В данной статье рассматриваются научные достижения в области ранней профилактики и вмешательства при шизофрении. Ранняя профилактика Первичная профилактика направлена на всех здоровых людей и направлена на снижение числа новых случаев заболевания; вторичная профилактика и раннее вмешательство должны использоваться для выявления и лечения пациентов на ранних признаках заболевания, т.е. на предпусковой и продромальной стадиях, с целью предотвращения прогрессирования заболевания; третичная профилактика относится к мерам по предотвращению нетрудоспособности людей, страдающих от заболевания, и снижению рецидивов, социальных и правовых проблем, вызванных заболеванием, и связанного с ним уровня самоубийств. Ранняя профилактика и вмешательство при шизофрении имеют положительные последствия. Универсальная профилактика Хотя неясно, какие факторы риска должны быть включены в универсальную профилактику шизофрении, имеются сообщения о том, что определенные факторы риска могут повышать вероятность развития шизофрении и являются общепризнанными. К таким факторам риска относятся: биологические показатели, гены предрасположенности или нейропсихологические отклонения. Исследование, проведенное в Норвегии и Дании, подтвердило, что обучение населения распознаванию признаков и симптомов психоза через школы, врачей общей практики и средства массовой информации может сократить продолжительность нелеченого психоза (DUP) (т.е. время, прошедшее от начала заболевания до начала лечения). Другие примеры универсальной профилактики включают рекомендации для женщин детородного возраста по дородовому уходу и снижению факторов риска в дородовой и послеродовой периоды; а также усовершенствованные меры общественного здравоохранения по снижению употребления запрещенных препаратов. В последнее время все больше внимания уделяется роли диеты, например, роли полиненасыщенных жирных кислот и витамина D в предотвращении прогрессирования шизофрении. Селективная профилактика, также известная как целевая профилактика, направлена на устранение факторов риска развития шизофрении. Эти факторы риска (экологические и генетические) проверяются в каждом конкретном случае. Сообщается, что несколько факторов окружающей среды связаны с повышенным риском развития шизофрении, включая пренатальные инфекции или недоедание, перинатальные осложнения, зимние роды, отсутствие эффективной защиты в домашней обстановке, опыт физического и сексуального насилия в детстве, урбанизация среды проживания, употребление каннабиса, безработица, семейное положение и миграция. Корреляция между генетическими факторами и взаимодействиями между генами и окружающей средой и возникновением шизофрении, вероятно, составляет 80%. Исследования показали, что наличие члена семьи, страдающего шизофренией, приводит к значительному увеличению распространенности расстройства в семье, поскольку Кешаван и др. сообщили о повышенной частоте психотических поведенческих отклонений в позднем детстве и подростковом возрасте у потомства родителей-шизофреников по сравнению с детьми нормальных родителей. Однако доказательств, подтверждающих окончательную связь между генетическими изменениями и возникновением шизофрении, недостаточно, поэтому их диагностическая значимость неясна. Ключевым моментом в направленной профилактике является раннее распознавание характерных признаков и симптомов психического заболевания. Ранние симптомы шизофрении включают легкие позитивные симптомы, негативные симптомы, когнитивные нарушения и двигательные нарушения, которые некоторые ученые называют «фазой сверхвысокого риска» (СВР). Поскольку у многих людей из группы риска шизофрения в конечном итоге не развивается, в пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) для ее описания введено понятие «легкий психотический синдром (APS)». Однако в DMS-5 делается вывод, что имеющихся данных недостаточно для установления критериев оценки АПС, достаточно надежных для клинического применения. Поэтому для уточнения понятия APS необходимы дальнейшие исследования. Как упоминалось выше, УПЧ не имеет специфических симптомов, поэтому его трудно выявить априори, и знания об этой стадии были получены в основном благодаря ретроспективным исследованиям пациентов с шизофренией. Исследования показали, что использование UHR позволяет выявить людей, подверженных шизофрении. Более чем у одной трети испытуемых из популяции UHR, не получающих антипсихотические препараты, в течение одного года развивается критическое состояние шизофрении; через 10 лет наблюдения частота развития шизофрении приближается к 70%. Также было показано, что лица с преобладанием негативных симптомов и когнитивных нарушений в популяции УПЧ имеют более высокую вероятность развития шизофрении, характеристики, которые полезны для раннего выявления УПЧ. Ретроспективные исследования показали, что из трех профилактических мероприятий наиболее экономически эффективным является направленная профилактика. Этот подход был более эффективным и этичным, с меньшим количеством общих неблагоприятных последствий. Поэтому большинство клинических профилактических мероприятий направлены на людей с продромальными симптомами. Для лиц с шизофренией и соответствующими продромальными симптомами вмешательство может быть ослаблено и отложено по мере необходимости. Раннее вмешательство сегодня используется в трех областях: целевая профилактика для лиц с предвестниками или продромальными симптомами психоза, лечение, улучшающее прогноз, для лиц с диагностированным психическим заболеванием и выявление лиц с нелеченым заболеванием. Научные достижения в области раннего вмешательства Раннее вмешательство может помочь снизить заболеваемость и инвалидность, связанные с шизофренией. Однако из-за отсутствия эффективных методов раннего выявления диагноз шизофрении обычно ставится только после развития у пациента специфических психотических симптомов. Это неизменно удлиняет DUP, а более длительный DUP представляет собой относительно худший результат лечения. С другой стороны, повышается риск депрессии и самоубийства, потенциально увеличивается злоупотребление психоактивными веществами и преступность, а также повышается стоимость лечения. Сообщалось о нескольких исследованиях раннего вмешательства для UHR. Служба персональной оценки и кризисной оценки (PACE), проводимая Центром раннего вмешательства по профилактике психоза (EPPIC), созданным при Мельбурнском университете, Австралия, является первым в мире исследованием, основанным на ранней оценке, лечебных вмешательств при шизофрении. Оценка PACE проводилась для популяции UHR, то есть для оценки и вмешательства в отношении людей с высоким риском развития психоза. Был разработан первый инструмент для оценки UHR — Комплексная оценка психического статуса группы риска (CAARMS). В исследование были включены 59 пациентов с 1996 по 2000 год, которые соответствовали критериям УПЧ и были разделены на две группы, одна из которых получала низкодозированный рисперидон в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией (группа специального вмешательства), а другая служила контрольной группой, в которой проводились только основные необходимые вмешательства. Оба вмешательства наблюдались в течение 6 месяцев и отслеживались в течение 6 месяцев после прекращения вмешательства. Было установлено, что в группе специального вмешательства частота развития психоза была ниже, чем в контрольной группе (5,7% и 9,7% соответственно, p<0,05). Однако различия между группами в конце периода наблюдения (после 12 месяцев лечения и в период наблюдения от 3 до 4 лет после лечения) были статистически не значимы. Однако проспективный анализ этих данных показал, что меньшая доля испытуемых, завершивших лечение в группе специального вмешательства, прогрессировала до психоза по сравнению с контрольной группой. Значимость эффекта этого вмешательства и то, был ли он обусловлен рисперидоном, или результатом когнитивно-поведенческой терапии, или взаимодействием этих двух факторов, остается неясным. Хотя исследование не имеет слепой научной базы, оно, по крайней мере, предполагает возможность того, что фармакологическое лечение может задержать или даже избежать прогрессирования шизофрении. Это первое рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование, в котором изучаются меры раннего вмешательства, проводимые на основе программы PACE - Североамериканского многоцентрового сотрудничества по раннему вмешательству в шизофрению посредством выявления, управления и обучения факторам риска (PRIME). В ходе исследования 60 амбулаторных пациентов с продромальными симптомами, обратившихся за медицинской помощью в США и Канаде, были рандомизированы в группу лечения (оланзапин, n=31) или группу плацебо (n=29) на 1 год с последующим наблюдением в течение 1 года. 16,1% пациентов, у которых во время лечения в течение 1 года наблюдалась трансформация в психоз, были в группе оланзапина и 37,9% в группе плацебо. Хотя эта разница между группами не была статистически значимой (возможно, это связано с небольшим размером выборки исследования), она, по крайней мере, предполагает, что оланзапин может снизить или отсрочить вероятность перехода в психоз. Перекрестные данные этого исследования показали улучшение психиатрических симптомов в группе оланзапина по сравнению с группой плацебо, со значительным эффектом после 8 недель лечения (p<0,05). Однако в этот момент увеличение веса было значительным в группе оланзапина, со средним увеличением веса на 4,0 и 0,3 кг в обеих группах (p < 0,05). В ходе аналогичных исследований были разработаны различные инструменты раннего выявления и оценки, включая Боннскую шкалу оценки основных симптомов (BSABS), Инструмент прогнозирования шизофрении для взрослых (SP-A), Опросник раннего выявления (ERIraos) и Базельский контрольный список раннего выявления (BED), каждый из которых имеет свои особенности в плане выявления симптомов и оценки перехода заболевания, и здесь не описывается. В рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном в 2004-2007 годах, пациенты с УПЧ были разделены на группу лечения (n=41, длинноцепочечные омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты) и группу плацебо (n=40). Анализ через 1 год показал, что в группе лечения было меньше прогрессирования психоза (4,9%) по сравнению с группой плацебо (27,5%). Разница была значительной. Кроме того, длинноцепочечные омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты значительно уменьшили положительные и отрицательные симптомы и общие симптомы у пациентов. Исследования ранних психосоциальных вмешательств при шизофрении были сосредоточены на когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), а Моррисон и др. разделили 74 пациента с УПЧ на группы КПТ и контрольную группу в течение 3 лет и показали значительное улучшение психотических симптомов в группе КПТ. Несколько аналогичных исследований также показали, что когнитивная терапия или CBT в качестве раннего вмешательства может значительно снизить переход к психозу в популяции UHR. В заключение следует отметить, что шизофрения по-прежнему не является заболеванием, которое можно предотвратить. Однако усилия по снижению предотвратимых факторов риска путем проведения профилактических мероприятий для населения УПЧ могут снизить его распространенность. К сожалению, данных современных исследований недостаточно, чтобы предоставить информацию о том, как надежно определить риск. Современные рекомендации склоняются в пользу использования индивидуально подобранных вмешательств с учетом соотношения риска и пользы. Конкретные проблемы анализируются в каждом отдельном случае. Лишь меньшинство людей с УПЧ в конечном итоге переходит в шизофрению. Хотя целый ряд мероприятий оказался эффективным в снижении частоты перехода к шизофрении, крупные исследования и долгосрочное наблюдение отсутствуют. К счастью, APS, предложенные в DSM-5, могут дать исследователям возможность провести больше исследований и определить более надежные профилактические вмешательства.