Советы и заблуждения о радикальной гистерэктомии
Рак шейки матки является наиболее распространенной гинекологической злокачественной опухолью в стране и одной из основных причин смерти женщин в развивающихся странах.
Первая радикальная гистерэктомия при раке шейки матки была выполнена Кларком (Университет Джона Хопкинса) в 1895 году, усовершенствована Вертгеймом в 1898 году, впервые изучена в большом количестве и представлена в 1905 году, но осложнения и смертность, связанные с этой процедурой, были настолько высоки в то время, что о ней не говорили довольно долго, в отличие от негативного В то же время радикальная гистерэктомия стала более популярной из-за более низкого уровня осложнений и смертности. Современный хирургический подход к лечению рака шейки матки был разработан лишь позднее, когда Мейгс и Окабаяси усовершенствовали подход Вертгейма, что привело к значительному снижению осложнений и смертности, связанных с этой процедурой.
Ò»¡¢ несколько комментариев по поводу названия процедуры
Китайское название радикальной гистерэктомии (РГ) вызывает путаницу по нескольким причинам: 1) разные переводы и понимание английской терминологии; 2) разное понимание концепции операции; 3) отсутствие единых, авторитетных правил медицинской терминологии.
Прежде всего, давайте поговорим о переводе и понимании английской лексики Radical Hysterectomy. Прямой английский перевод этой процедуры должен быть радикальным или радикальной гистерэктомией, но, конечно, всегда были ученые, которые считают, что более разумно и гладко называть ее радикальной гистерэктомией при раке шейки матки, особенно в ранние годы. По мере того, как люди становятся более осведомленными, все больше наших коллег понимают, что рак шейки матки — это заболевание, которое трудно вылечить только хирургическим путем. Однако RH предназначен для обозначения хирургической процедуры и для указания объема и степени необходимой процедуры, т.е. для обозначения радикальной резекции, а не излечения заболевания.
Многие ученые пытались изменить название процедуры на Extensive Hysterectomy, что является прямым переводом обширной гистерэктомии на китайский язык. На мой взгляд, слово, соответствующее радикалу в хирургической номенклатуре, — Simple, а не Localized или Local, и с этой точки зрения радикал следует называть не Extensive, а Radical или Radical. Именно поэтому существует так много клинических различий между радикальной или радикальной резекцией и простой резекцией, а не обширной и ограниченной резекцией — ситуация, аналогичная в других дисциплинах.
Важно также правильно понимать значение слова «Радикал». Термин радикальная резекция и простая резекция включает в себя два основных значения, одно из которых обозначает широту операции, а другое — глубину операции. Например, в случае вульварной хирургии определение радикальной и простой операции очень четкое. Разница в том, что если процедура называется простой резекцией, то требуется, чтобы хирургический край был только 1 см от края опухоли (ширина) или даже близко к опухоли, а глубина включала только кожу и немного подкожной клетчатки. Другие процедуры требуют одинаковых условий для радикальной резекции и простой резекции. В случае гистерэктомии простое иссечение — это только иссечение, включающее матку, со всеми хирургическими полями, непосредственно прилегающими к матке, в то время как радикальное иссечение требует, чтобы, помимо матки, были включены ткани, окружающие матку, а именно 4 см тканей, прилегающих к матке, и 1/3-1/2 влагалища. Кроме того, в этом смысле радикальная гистерэктомия соответствует основному принципу радикальной хирургии опухолей, который требует, чтобы край иссечения был не менее 4 см от края опухоли.
I. Техника или опыт радикальной гистерэктомии
Радикальная гистерэктомия является наиболее показательной операцией в гинекологической онкологии. Это операция с регулярной схемой или даже фиксированной процедурой; кроме того, это операция с сильным акцентом на анатомии; в то же время, процесс обучения и совершенствования в ходе операции также является процессом обучения и совершенствования основных навыков в гинекологической онкологической хирургии. Именно по этим причинам радикальная гистерэктомия является важной частью подготовки гинекологических онкологов и может считаться золотым ключиком к карьере в гинекологической онкологии.
Что касается техники радикальной гистерэктомии, я считаю, что важны следующие моменты.
1. тампонада влагалища
Важно отметить, что не все коллеги используют этот метод, он не является золотым стандартом, и не правильно не делать этого, это просто личный опыт и предназначен только для справки.
Это очень важная часть радикальной гистерэктомии. Основная цель — сохранить влагалище упругим и жестким, заполнив его, что облегчает последующие части операции. К ним относятся: 1) четкое определение границ мочевого пузыря: перед вскрытием перитонеальной складки мочевого пузыря влагалище заполняется достаточным количеством марли, что позволяет легко перемещать мочевой пузырь вверх и вниз и четко определять границы мочевого пузыря; 2) более легкое продвижение мочевого пузыря вниз: поскольку влагалище остается натянутым и жестким, мочевой пузырь может быть легко отодвинут от влагалища и полностью опущен до необходимой для операции длины. 3. четкое определение границ прямой кишки и влагалища: поскольку влагалище сохраняет хороший тонус, прямая кишка легко скользит по поверхности влагалища во время операции, что облегчает определение границ прямой кишки и влагалища и снижает вероятность попадания в захват, значительно уменьшая интраоперационное кровотечение; 4. Влагалище находится в напряжении, поэтому очень легко и приятно отодвинуть очень мягкую прямую кишку от поверхности влагалища, которая имеет определенный уровень напряжения и твердости. Также можно значительно уменьшить травмы прямой кишки, вызванные надавливанием на прямую кишку.
Во-вторых, тупое и острое разделение следует использовать надлежащим образом
Общепринято, что различные части тела и различные состояния должны быть разделены по-разному.
1, уровень: при отсутствии четкого суждения об уровне, больше используются резкие методы разделения, а когда уровень ясен, тупое разделение более эффективно. Например, после вскрытия брюшинной складки мочевого пузыря обычно нецелесообразно непосредственно надавливать на мочевой пузырь, так как здесь много извилистых кровеносных сосудов и тупое отделение часто вызывает кровотечение.
2. Напряжение: Различные методы необходимы, когда в процессе разделения возникают напряжение и сопротивление. При низком напряжении основным методом является тупое отделение, в то время как при высоком напряжении или сопротивлении целесообразно использовать острое отделение. При надавливании на мочевой пузырь и прямую кишку, когда сопротивление небольшое, это часто означает, что уровень хороший и может быть тупо надавлен вниз, в то время как когда есть сопротивление, это часто означает, что уровень не очень хороший, и если тупое разделение продолжается, это может вызвать кровотечение или травму, в это время лучше использовать ножницы осторожно и резко для разделения.
3. кровотечение: при небольшом кровотечении основным методом является тупое отделение, а при сильном кровотечении чаще используется острое отделение. Кровотечение часто означает, что уровень операции неправильный и его продолжение приведет к ненужному кровотечению и травме. Например, если при надавливании на мочевой пузырь и прямую кишку кровотечение резко усиливается, это обычно указывает на то, что существует проблема с уровнем операции, и в это время следует использовать острый метод для повторного определения уровня.
Раскрытие латеральной ямки мочевого пузыря и прямой кишки
Хирургия рака шейки матки в значительной степени является строго анатомической процедурой, поэтому радикальная гистерэктомия часто используется как способ развития хирургических навыков молодых гинекологов-онкологов. Наиболее важной частью этого является открытие четырех латеральных ямок для операции по удалению рака шейки матки, а именно двух латеральных ямок мочевого пузыря и двух латеральных ямок прямой кишки.
Важно знать расположение боковых ямок мочевого пузыря и прямой кишки, но еще важнее знать или понимать их роль и значение, что является одной из основ радикальной гистерэктомии.
1. выявление латеральной ямки мочевого пузыря
Боковая ямка мочевого пузыря является одной из наиболее важных анатомических структур в хирургии рака шейки матки, и многие хирурги сталкивались с проблемами ее визуализации и даже с осложнениями, такими как повреждение мочевого пузыря и кровеносных сосудов.
Латеральная пузырная ямка расположена, как следует из названия, на латеральной стороне мочевого пузыря и поэтому выстлана латеральной стенкой мочевого пузыря, латерально — терминальной ветвью внутренней подвздошной артерии, верхней кистозной артерией, передне — частью лобковой кости таза, а задне — маточными артериями и рыхлой соединительной тканью. Эта ямка отделена от foramen ovale только мембраной на глубоком конце, и эти две ямки сливаются во время операции, когда удаляются лимфатические узлы foramen ovale.
Я считаю, что чем раньше во время операции будет обнажена латеральная ямка мочевого пузыря, тем лучше, так как чем раньше это произойдет, тем более полезной и значимой будет процедура. И чем полнее будет открыта латеральная ямка мочевого пузыря, тем лучше пройдет процедура. Поэтому я обычно предпочитаю вскрывать латеральную ямку мочевого пузыря сразу после рассечения круглой связки и плавного вскрытия забрюшинного пространства. Вскрытие латеральной ямки мочевого пузыря достигается путем подтягивания матки кзади с помощью крючка в направлении подвздошных сосудов, поддерживая натяжение подвздошных сосудов, в этот момент легко находятся наружная и внутренняя подвздошные артерии, а доступ к латеральной ямке мочевого пузыря осуществляется путем тупого рассечения медиально вдоль конечной ветви внутренней подвздошной артерии, верхней везикальной артерии. Для получения лучшего пространства и экспозиции можно заполнить марлей латеральную ямку мочевого пузыря, что поможет адекватно визуализировать латеральную ямку, избегая при этом повреждения сосудов тазового дна.
2. выявление латеральной ямки прямой кишки
Латеральная ямка прямой кишки является еще одной важной анатомической структурой при радикальной гистерэктомии, и следует сказать, что она даже более важна, чем латеральная ямка мочевого пузыря в хирургии рака шейки матки. Основной причиной этого является то, что структуры, окружающие латеральную ямку прямой кишки, более сложные и более подвержены травмам, особенно сосудистым, во время операции.
Латеральная ямка прямой кишки выстлана мочеточником, латеральной стенкой прямой кишки и маточно-крестцовой связкой, латерально — внутренней подвздошной артерией, иногда внизу видна внутренняя подвздошная вена, сзади — частью крестца, а спереди — маточной артерией с извилистыми венами у основания.
Я сторонник того, что чем раньше будет открыта латеральная ямка прямой кишки, тем более значимым и полезным будет это вмешательство. После вскрытия забрюшинного пространства латеральную ямку прямой кишки обычно вскрывают сразу после вскрытия латеральной ямки мочевого пузыря. Латеральную ямку прямой кишки открывают, оттягивая матку на противоположную сторону, продвигая мочеточник медиально и разделяя его тупым путем вниз в латеральную ямку прямой кишки между мочеточником и внутренней подвздошной артерией, которую не следует вводить слишком глубоко из-за большого количества извилистых сосудов у основания латеральной ямки прямой кишки, и я обычно предпочитаю заполнять марлю сразу после открытия латеральной ямки прямой кишки для получения более полной дилатации.
3. значение латеральной ямки мочевого пузыря и прямой кишки
Одна из главных причин, почему радикальная гистерэктомия стала классической процедурой, заключается в том, что эта операция выполняется в строгом соответствии с анатомией. Среди некоторых анатомических структур наиболее важными являются латеральная ямка мочевого пузыря и латеральная ямка прямой кишки.
Значение латеральной ямки мочевого пузыря и латеральной ямки прямой кишки имеет не она сама, а окружающие ее анатомические структуры. Это означает, что, определив эти четыре ямки, станет понятна сложная анатомия тазового дна. Открыв эти четыре ямки, можно сразу увидеть сосудистую систему полости таза и связки таза. Важно не понять значение четырех ямок и не открыть их ради открытия боковых ямок, игнорируя при этом более глубокий смысл открытия четырех ямок.
IV. Лечение туннеля мочеточника
Управление мочеточниковым туннелем — еще один важный аспект радикальной гистерэктомии, от правильного управления которым напрямую зависит успешное завершение операции и ее визуализация. Многие наши предшественники имели большой опыт в управлении мочеточниковым туннелем.
Туннель мочеточника — это участок мочеточника, который проходит через шейную связку мочевого пузыря, прежде чем попасть в мочевой пузырь, и поскольку многие хирурги не очень хорошо это понимают, у них часто возникают трудности с этой частью процедуры, что приводит к кровотечению, травме мочеточника и повреждению мочевого пузыря. На самом деле большинство наиболее вероятных хирургических осложнений при радикальной гистерэктомии связаны с управлением мочеточниковым туннелем.
У меня есть следующий опыт лечения мочеточникового туннеля: 1. Мочеточниковый туннель настоящий; чтобы лучше освободить мочеточник от туннеля во время операции, часто можно поместить ткань в этой области в руку и несколько раз перекрутить ее перед туннелизацией, что облегчает обнажение мочеточникового туннеля. Кроме того, если поместить мочеточник в руку и осторожно потянуть его вниз, обычно можно четко 2. туннель мочеточника не длинный; не думайте, что туннель мочеточника очень длинный и боритесь без колебаний, что приводит к повреждению мочеточника или мочевого пузыря при входе мочеточника в мочевой пузырь, даже если случайно нет повреждения мочевого пузыря, это все равно приводит к повреждению пузырного отдела мочеточника, а это важная часть мочеточникового антирефлюкса, что может легко привести к послеоперационной болезни. Расширение мочеточника, которое может даже повлиять на функцию почек; 3. Подготовка перед туннелированием очень важна; перед тем, как приступить к туннелированию мочеточника, мочевой пузырь должен быть максимально отодвинут вниз, особенно в обоих углах, и лучшей подготовкой является возможность вытолкнуть мочевой пузырь из-под туннеля мочеточника, т.е. под шейной связкой мочевого пузыря, чтобы с туннелем мочеточника было очень легко справиться и в то же время избежать повреждения пузырного сегмента мочеточника.
V. Ошибочные представления о радикальной гистерэктомии
Во время радикальной гистерэктомии обычно возникает несколько ситуаций, которые можно назвать «заблуждениями».
1. преждевременное раскрытие цистоперитонеума и сдавливание мочевого пузыря
Многие предпочитают вскрывать цистоперитонеум после рассечения круглой связки, а затем надавливать на мочевой пузырь, часто с помощью марлевой подушечки для предотвращения местного кровотечения.
Это может показаться разумным, и процедура может пройти довольно гладко, но важно помнить, что этот шаг следует выполнять тогда, когда это необходимо, и не слишком рано, поскольку в сосудистой сети здесь часто преобладают извилистые вены, и кровотечение может возникнуть, если не сделать это аккуратно, и будет продолжаться почти всю процедуру. Когда же лучше всего открывать везиковагинальную складку и давить на мочевой пузырь? Это должно быть сделано до подготовки мочеточникового туннеля.
2. латеральная ямка ради нее, игнорируя ее истинное значение
Многие хирурги обладают большим мастерством, и с латеральной ямкой мочевого пузыря и прямой кишки справляются очень быстро и гладко, но не очень четко понимают истинный смысл вскрытия латеральной ямки.
Как уже упоминалось, важно не само открытие латеральной ямки, а то, что после открытия ямки анатомия тазового дна становится понятной, и остальная часть процедуры представляет собой очень легкое базовое упражнение. Для этого необходимо как можно раньше вскрыть латеральную ямку мочевого пузыря и латеральную ямку прямой кишки, чем раньше это будет сделано, тем значительнее и полезнее для операции. Кроме того, чем полнее будут раскрыты боковые ямки мочевого пузыря и прямой кишки, тем более значительными они будут, тем больше пользы они принесут при проведении операции и тем меньше будет хирургических осложнений.
3. чрезмерная обработка мочеточникового туннеля
Большинство коллег считают ведение мочеточникового туннеля сложным аспектом радикальной гистерэктомии, и многие их предшественники накопили очень богатый опыт ведения мочеточникового туннеля.
Однако, по-видимому, широко распространено чрезмерное лечение мочеточникового туннеля, что приводит к ошибочному мнению о том, что он длинный и трудно управляемый. А какова реальность? Тоннель мочеточника — это специальный участок мочеточника, который проходит внутри шейной связки мочевого пузыря и имеет очень ограниченную длину — обычно он должен быть не более 2 см в длину, а в большинстве случаев — менее 1 см. Основной причиной этого является то, что часть пузырного отдела мочеточника обрабатывается как часть туннеля и, кроме того, в начале туннеля больше ткани. Чтобы этого не произошло, при подготовке мочеточникового туннеля следует сначала очистить ткани в начале туннеля и осторожно потянуть мочеточник вниз, чтобы найти вершину туннеля, где и начинается туннелирование; кроме того, следует использовать комбинацию тупых и острых отсепаровок, чтобы продвинуть мочевой пузырь как можно дальше вниз, особенно под шейной связкой мочевого пузыря, которая легко прощупывается при обработке мочевого пузыря. При отделении мочевого пузыря ощущается внезапная потеря напряжения чуть ниже шейной связки мочевого пузыря — это область ниже шейной связки мочевого пузыря, где проходит мочеточниковый туннель. Прояснив вышеуказанную схему, можно сделать вывод, что работа с мочеточниковым туннелем не будет сложной, а также избегая чрезмерной работы с мочеточниковым туннелем, можно значительно уменьшить послеоперационную дилатацию мочеточников и значительно снизить вероятность травмы мочеточников и мочевого пузыря.
Вышеизложенное — это немного моего опыта и некоторые наблюдения из моей практики радикальной гистерэктомии и только для пользы моих коллег.