Описание постановки
1. Стадия 0 означает атипичные пролиферативные клетки, вовлекающие весь эпителий, но без мезенхимальной инфильтрации.
2. Стадии IA1 и IA2 диагностируются на основании микроскопического исследования иссеченной ткани, предпочтительно конусной биопсии шейки матки, которая должна содержать весь очаг поражения. Независимо от того, является ли первичное поражение поверхностным или железистым эпителием, глубина инфильтрации не должна превышать 5 мм ниже эпителиальной базовой мембраны, с горизонтальным распространением не более 7 мм. Вовлечение сосудистых областей, таких как вены и лимфатические сосуды, не меняет стадию, но должно быть специально документировано, поскольку это может повлиять на решение о лечении. Более крупные поражения классифицируются как I B. Часто клинически невозможно оценить, распространился ли рак шейки матки на тело матки, поэтому распространение на тело матки не учитывается. Чжан Янь, отделение ядерной медицины, Первый аффилированный госпиталь Главного госпиталя Народно-освободительной армии Китая
Короткие, твердые, но не узловатые параметриальные ткани, которые развиваются и фиксируются к стенке таза, классифицируются как стадия IIB. Поскольку при клиническом осмотре трудно определить, являются ли гладкие, твердые параметриальные ткани раковыми инфильтратами или воспалительными, они классифицируются как стадия III, только если они узловатые и фиксируются к стенке таза, или если само образование распространяется на стенку таза.
3. случаи, отнесенные к I или II стадии по результатам других тестов, должны быть отнесены к III стадии, если имеется гидронефроз или нефункционирующие почки из-за стеноза мочеточника, вызванного инфильтрацией рака.
Если присутствует везикулярный отек, его не следует относить к IV стадии. Выпячивание или углубление в стенке мочевого пузыря с неподвижной массой, обнаруженное при ректовагинальном исследовании, является признаком подслизистого поражения мочевого пузыря. Если в смыве из мочевого пузыря обнаружены злокачественные клетки, требуется дальнейшее гистологическое исследование для подтверждения диагноза перед рассмотрением стадии IVA.
Первичная опухоль не может быть оценена TX
Отсутствие признаков первичной опухоли TO
Стадия 0 Карцинома in situ (преинфильтрирующая карцинома) Tis
I стадия Рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело матки не учитывается) T1
I A Микроскопическая инвазивная карцинома. Все повреждения, видимые невооруженным глазом, T1a
включая поверхностные инфильтраты, являются ⅠB
IA1 Глубина интерстициальной инфильтрации <3 мм, горизонтальное распространение ≤7 мм T1a1 ⅠA2 Глубина мезенхимальной инфильтрации 3-5 мм, горизонтальное распространение ≤7 мма T1a2 ⅠB Карцинома, видимая невооруженным глазом, ограниченная шейкой матки, или микроскопическое поражение > ⅠA2 T1b
ⅠB1 Максимальный диаметр карциномы, видимый невооруженным глазом ≤ 4 см T1b1
ⅠB2 Максимальный диаметр карциномы, видимой невооруженным глазом, > 4 см T1b2
Стадия II Опухоль за пределами матки, но не достигает стенок таза или нижней трети влагалища T2
IIA без парамедиастинальной инфильтрации T2a
IIB с инфильтрацией параметрия T2b
Стадия III Опухоль, распространяющаяся на стенки таза и/или вовлекающая нижнюю треть влагалища и/или T3
Вызывает гидронефроз или нефункциональность почек
IIIA Опухоль затрагивает нижнюю треть влагалища и не распространяется на стенки таза T3a
IIIB Опухоль распространяется на стенку таза и/или вызывает гидронефроз или почечную недостаточность T3b
ⅣA Опухоль инвазирует слизистую мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы истинного тазаЬ T4
IVB Отдаленные метастазы M1
Примечание a: Для поражений железистого или поверхностного эпителиального происхождения глубина инфильтрации от базовой мембраны эпителия не должна превышать 5 мм. Глубина инфильтрации опухоли измеряется от самого поверхностного сосочка на эпителиально-мезенхимальном переходе до самой глубокой точки инфильтрации. Инфильтрация венозных или лимфатических сосудов не влияет на стадирование.
Примечание b: Везикулярный отек не может быть классифицирован как стадия Т4.
Лечение рака шейки матки
1. Микроинфильтрирующая карцинома
Диагноз рака шейки матки стадии IA1 или IA2 может быть поставлен только после биопсии конуса шейки матки с отрицательным краем, эксцизии шейки матки или тотальной гистерэктомии. В случае эпителиоматоидного поражения шейки матки (CIN) III степени с положительными краями цервикального конуса или инвазивной карциномой требуется еще один цервикальный конус или лечение как стадии IB1.
Перед окончательным лечением необходимо провести кольпоскопию, чтобы исключить сопутствующую вагинальную интраэпителиальную неоплазию (VAIN).
Стадия IA1 Рекомендуется тотальная трансабдоминальная или трансвагинальная гистерэктомия. Если влагалищная интраэпителиальная неоплазия также присутствует, соответствующий сегмент влагалища должен быть удален.
Если пациентка фертильна, возможна конизация шейки матки, а мазок на цитологию шейки матки берется через 4 и 10 месяцев после операции. Если оба мазка на цитологию шейки матки отрицательные, проводится последующее ежегодное пап-мазок. Уровень доказательности B
Стадия IA2 Стадия IA2 Рак шейки матки имеет явный потенциал для метастазирования в лимфатические узлы, и план лечения должен включать иссечение тазовых лимфатических узлов.
Рекомендуемое лечение — модифицированная обширная гистерэктомия (гистерэктомия II типа) плюс иссечение тазовых лимфатических узлов. Экстрафасциальная гистерэктомия и иссечение тазовых лимфатических узлов могут быть рассмотрены, если нет региональной лимфоваскулярной инфильтрации. степень доказательности C
Для тех, кому требуется сохранение репродуктивной функции, выберите: (i) обширная конусная биопсия шейки матки плюс экстраперитонеальная или лапароскопическая диссекция лимфатических узлов; (ii) обширная гистерэктомия плюс экстраперитонеальная или лапароскопическая диссекция лимфатических узлов.
Последующее наблюдение Наблюдение осуществляется в основном с помощью цитологического мазка (Pap-мазок), с ежегодным взятием мазков после двух нормальных мазков через 4 и 10 месяцев после операции.
2. инфильтрирующая карцинома
Первоначальная оценка Для подтверждения диагноза следует провести биопсию видимых невооруженным глазом поражений. Первоначальное обследование включает клинический осмотр (при необходимости под анестезией), кольпоскопию для исключения VAIN, а также цистоскопию или колоноскопию для оценки состояния мочевого пузыря или прямой кишки при наличии соответствующих клинических признаков и симптомов, связанных с мочевым пузырем и прямой кишкой. ПЭТ-исследования для выявления распространения по лимфатическим узлам и системным заболеваниям.
Стадии IB1 и IIA
(диаметр опухоли <4 см) Рак шейки матки на ранней стадии (IB1, IIA <4 см) имеет хороший прогноз при хирургическом вмешательстве или лучевой терапии. Доказательства класса А Осложнения увеличиваются при сочетании хирургического вмешательства и радиотерапии. Чтобы снизить частоту осложнений, в первоначальном плане лечения следует избегать сочетания обширной операции и радиотерапии. Уровень доказательности A Хирургическое лечение Стандартным хирургическим лечением рака шейки матки стадий IB1 и IIA (диаметр опухоли <4 см) является модифицированная обширная гистерэктомия или обширная гистерэктомия и иссечение тазовых лимфатических узлов. Яичники могут быть сохранены у молодых пациенток и должны быть подвешены вне таза, если требуется послеоперационная лучевая терапия. В исключительных случаях может быть выполнена обширная трансвагинальная гистерэктомия и лапароскопическое иссечение тазовых лимфатических узлов. оценка доказательств C Радиотерапия Стандартная схема радиотерапии при раке шейки матки стадии IB1 и IIA (диаметр опухоли <4 см) - наружное облучение таза плюс внутриполостная брахитерапия. Рекомендуемые дозы [включая наружное облучение таза и внутриполостную брахитерапию с низким соотношением доз (LDR)] составляют 80-85 Гр в точке А и 50-55 Гр в точке В. Общее наружное облучение таза должно составлять 45-55 Гр при 180-200 сГр в каждом. применение Внутриполостная брахитерапия с высоким соотношением доз (HDR), доза должна быть установлена на уровне эквивалентной биологической дозы. Послеоперационная адъювантная терапия Существует повышенный риск рецидива после радикальной операции у тех, кто имеет: положительные лимфатические узлы, положительный параметрий, положительные хирургические поля. У этих пациентов улучшается выживаемость при одновременном проведении радиотерапии (5-ФУ + цисплатин или только цисплатин) по сравнению с только радиотерапией. оценка доказательств А Повышенный риск рецидива также наблюдается у пациентов без поражения лимфатических узлов, но у которых опухоль массивная, имеет капилляроподобное пространство (CLS) и распространяется на наружную треть мезенхимы шейки матки. Адъювантное полное облучение таза после операции снижает частоту местных рецидивов и улучшает выживаемость без опухоли (PFS) по сравнению с только хирургическим вмешательством, особенно при аденокарциноме или аденосквамозной карциноме. Стадии IB2 и IIA (диаметр опухоли >4 см)
Начальное лечение включает: (i) радиотерапию; (ii) обширную гистерэктомию и двустороннее иссечение тазовых лимфатических узлов, обычно с последующей адъювантной радиотерапией; (iii) неоадъювантную химиотерапию (3 курса быстрой инфузионной химиотерапии на основе платины) с последующей обширной гистерэктомией и иссечением тазовых лимфатических узлов с послеоперационной адъювантной радиотерапией или без нее.
Одновременная лучевая терапия
Наиболее распространенным методом лечения является внешнее облучение таза плюс внутриполостная брахитерапия и химиотерапия препаратами на основе платины один раз в неделю. Рекомендуемая доза радиотерапии составляет 85-90 Гр на участок А и 55-60 Гр на участок В. Химиотерапия цисплатином 40 мг/м2 проводится еженедельно во время внешнего облучения таза. Расширенная лучевая терапия должна быть рассмотрена для тех, у кого положительные общие подвздошные или парааортальные лимфатические узлы. Имеется мало информации о токсичности одновременной химиотерапии и продленной лучевой терапии. уровень доказательности А
Хирургия плюс адъювантная радиотерапия
Адъювантная лучевая терапия, скорее всего, потребуется из-за размера опухоли. Обширное региональное вовлечение сосудистой сети и инфильтрация рака в наружную 1/3 мезенхимы шейки матки являются факторами высокого риска местного рецидива. Пациентам с высоким риском и отрицательными лимфатическими узлами может быть проведена тотальная лучевая терапия таза или лучевая терапия небольшой области таза. Пациенты с положительными общими подвздошными и парааортальными лимфатическими узлами могут быть пролечены расширенной лучевой терапией с химиотерапией или без нее. степень доказательности C
Обширная гистерэктомия с иссечением тазовых лимфатических узлов после неоадъювантной химиотерапии
Данные рандомизированных исследований показывают, что применение неоадъювантной химиотерапии на основе платины до операции более эффективно, чем первоначальная лучевая терапия. Нет данных, сравнивающих разницу в эффективности между одновременной радиотерапией и предоперационной неоадъювантной химиотерапией. уровень доказательности B
3. распространенный рак шейки матки (включая стадии IIB, III и IVA)
Первоначальное лечение
Стандартным начальным лечением является радиотерапия, включая наружное облучение таза и внутриполостную брахитерапию в сочетании с одновременной химиотерапией. Уровень доказательности A
Начальным лечением является дебулькация тазовых органов у пациентов со стадией IVA, у которых рак не проник в стенки таза, особенно в сочетании с везико-вагинальным свищом или ректо-вагинальным свищом. оценка доказательств C