Как простуда, так и аллергический ринит (АР) являются распространенными и частыми заболеваниями у детей. Большинство детей имеют от 3 до 8 простудных заболеваний в год, а 10-15% детей — до 12. Распространенность АР среди детей в Китае составляет примерно 7,83-20,42%. Простуда — это острое воспаление носа и глотки, вызванное вирусной инфекцией, в то время как АР — это заболевание носа, вызванное воздействием аллергенов. Эти два заболевания часто имеют схожие назальные симптомы, включая насморк, заложенность носа, чихание и т.д., а от 44% до 87% детей с ринитом могут иметь смешанный ринит. При этом обычная простуда может усугубить симптомы АР или спровоцировать острый приступ АР, а дети с атопией склонны к простуде, поэтому эти два заболевания часто путают. Кроме того, клинические проявления АР у детей отличаются от таковых у взрослых, например, более выраженными симптомами кашля (69,8% у детей дошкольного и 38,1% у детей школьного возраста), что затрудняет идентификацию простуды и АР у детей. Существует пробел в знаниях врачей о простуде, что приводит к дублированию лекарственных средств, неправильному сочетанию и злоупотреблению противомикробными и противовирусными препаратами. В связи с особенностями детского организма несвоевременное лечение простуды и ОРЗ может привести к таким осложнениям, как синусит, средний отит, бронхит и т.д. Поэтому раннее выявление и лечение простуды и ОРЗ у детей имеет большое значение. 1 Этиология и патогенез С точки зрения патогенеза простуда и ОР у детей представляют собой как местные, так и системные воспалительные реакции слизистой оболочки носа, вызванные внешними раздражителями (вирусами, аллергенами и т.д.) при участии иммунных клеток, а основными медиаторами воспаления являются гистамин, калликреин и лейкотриен. 1.1 Простуда, т.е. острый инфекционный ринит и фарингит, является наиболее распространенным видом инфекции верхних дыхательных путей, причем вирусные инфекции, среди которых наиболее распространены риновирусы (30%-50%), затем коронавирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы парагриппа и т.д., могут также сочетаться с бактериальными инфекциями. Попадая в нос и глотку, вирус связывается с эпителиальными клетками, реплицируется в них и местных лимфоидных тканях, вызывая высвобождение медиаторов воспаления — кинина, гистамина и лейкотриенов, что приводит к повышению проницаемости сосудов, экссудации плазмы и увеличению секреции желез. Дети с атопической конституцией склонны к простудным заболеваниям. 1.2 Аллергический ринит АР — это неинфекционное воспалительное заболевание, опосредованное IgE после воздействия на организм аллергенов. При повторном воздействии того же аллергена на сенсибилизированную слизистую оболочку носа комбинация аллергена и IgE активирует тучные клетки и базофилы, вызывая высвобождение медиаторов воспаления, таких как гистамин, лейкотриены и калликреин, которые стимулируют сенсорные нервные окончания и кровеносные сосуды слизистой оболочки носа, что приводит к появлению водянистого насморка, зуда в носу, чихания и других симптомов, являющихся быстропроходящей фазовой реакцией. Вышеуказанные медиаторы воспаления могут также вызывать экспрессию и секрецию молекул адгезии, хемокинов и цитокинов, что приводит к дальнейшему высвобождению лейкотриенов, простагландинов, тромбоцитарно-активирующего фактора и т.д., что усугубляет воспалительную реакцию слизистой оболочки носа и приводит к очевидному отеку тканей, вызывающему заложенность носа, что является реакцией замедленного типа. Патогенез АР связан с взаимодействием наследственности и окружающей среды, и за последние два десятилетия уровень заболеваемости АР в Китае значительно возрос. 2.1 Простуда 2.1 Простуда часто возникает в период смены сезонов, зимой и весной, начало заболевания более острое, ранние основные проявления носовые, фарингеальные симптомы, чихание, заложенность носа, водянистые выделения из носа, боль в горле и другие симптомы, начинающиеся через 10-12 часов после заражения, через 2-3 дня достигают пика, а затем постепенно сокращаются до 7-10 дней, а у некоторых детей могут длиться до 3 недель или даже дольше. Дети старшего возраста могут жаловаться на зуд, боль в горле и жжение в глотке, при этом системные симптомы выражены слабо. Лихорадка не выражена или имеет лишь низкую степень. У детей грудного и раннего возраста катаральные симптомы в носу и глотке обычно не выражены, а системные симптомы более тяжелые. У них может быть внезапный приступ высокой температуры и потеря аппетита, сопровождающиеся чиханием, насморком и кашлем. При физикальном обследовании выявляются заложенность слизистой оболочки носа, отек, водянистые выделения, легкая заложенность глотки, отсутствие отклонений при осмотре грудной клетки. 2.2 Аллергический ринит АР в основном характеризуется такими симптомами, как водянистые выделения, зуд в носу, заложенность носа, чихание и т.д., которые могут сопровождаться глазными симптомами, такими как зуд в глазах и заложенность конъюнктивы. У некоторых детей может наблюдаться «аллергический салют», т.е. потирание носа вверх ладонью или пальцами, чтобы облегчить зуд в носу или улучшить носовую вентиляцию. При физикальном обследовании слизистая оболочка носа бледная и отечная, из носа идут прозрачные водянистые выделения. У некоторых детей могут наблюдаться: (1) аллергические темные круги под глазами — темные тени на нижних веках из-за отека нижних век; (2) аллергические морщины — поперечные морщины на коже носа из-за частого потирания кончика носа вверх. У детей с астмой, экземой или атопическим дерматитом имеются соответствующие легочные и кожные признаки. АР классифицируется как интермиттирующий или персистирующий в зависимости от продолжительности симптомов: интермиттирующие симптомы проявляются <4 дней/неделю или непрерывно <4 недель; обратный вариант - персистирующий. В зависимости от выраженности симптомов можно выделить легкий АР и умеренно тяжелый АР: легкий не мешает сну, повседневной деятельности и учебе и не сопровождается беспокоящими симптомами; если затронуто более одного из них, то речь идет об умеренно тяжелом. Легкий интермиттирующий АР похож на клиническую картину обычной простуды, и его труднее отличить. Проявление симптомов при сезонном АР носит сезонный характер, а продолжительность сезонного воздействия аллергенов в различных регионах зависит от таких факторов, как географическое положение и климатические условия. 3.1 Диагностика и дифференциальная диагностика 3.1 Простуда Диагноз простуды основывается главным образом на клинических симптомах и признаках, но при этом необходимо исключить другие заболевания. Симптомы продромальной стадии многих инфекционных заболеваний у детей сходны с симптомами простуды, например кори, эпидемического цереброспинального менингита, коклюша, скарлатины, полиомиелита, энцефалита В, заболевания "рука-нога-рот" и т.д., и должны анализироваться комплексно, сочетаясь с эпидемиологической историей инфекционного заболевания, историей контакта, симптомами, признаками и лабораторными данными, и тщательно наблюдаться. Информацию следует анализировать в комплексе с эпидемиологическим анамнезом инфекционного заболевания, историей контакта, симптомами, признаками и лабораторными данными, а также внимательно наблюдать за развитием заболевания с целью его идентификации. При лабораторных исследованиях количество лейкоцитов периферической крови при вирусных инфекциях нормальное или низкое, доля лимфоцитов относительно повышена, у некоторых детей снижено количество лейкоцитов и лимфоцитов. У некоторых детей снижено количество лейкоцитов и лимфоцитов. У больных бактериальными инфекциями повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови, что может сопровождаться повышением показателей острофазового ответа, таких как С-реактивный белок. 3.2 Аллергический ринит Диагноз АР следует ставить на основании типичного аллергологического анамнеза, клинической картины и соответствующих результатов тестов на аллергены. Диагноз АР у детей может быть подтвержден при наличии одного из симптомов: заложенности носа, переполнения носа, носового зуда, чихания, прозрачного водянистого насморка, отека и бледности слизистой оболочки носа, покраснения глаз, слезотечения, а также положительного результата любого из двух пунктов теста кожного укола или теста на специфические IgE в сыворотке крови. 3.3 Дифференциальная диагностика между простудой и АР Основные моменты дифференциальной диагностики простуды и АР приведены в табл. 1. Рассматривать возможность АР следует при наличии следующих состояний Рекомендуется направить ребенка в ЛОР-отделение для лечения: ① чихание и насморк продолжаются более 2 недель, и после симптоматического лечения простуды назальные симптомы не проходят, даже усугубляются или повторяются; ② типичные назальные симптомы, с очевидными триггерами и фиксированными по времени фазами эпизодов; ③ ребенок сопровождается конъюнктивитом, астмой, экземой, тогда вероятность АР выше. Кожный прик-тест и сывороточный тест на специфические IgE помогают в клинической идентификации, но имеют свои преимущества и недостатки. ① чувствительность и специфичность кожной пробы на аллергены может достигать более 80%, недостатком является влияние лекарств пациента, что может вызвать системные аллергические реакции; ② тест на специфические IgE в сыворотке крови не вызывает системных аллергических реакций, не зависит от лекарств пациента и может применяться при наличии поражений кожи, недостатком является возможность лабораторной ошибки. 4 Лечение У детей с четким диагнозом простуды и ОРЗ лечение может проводиться в соответствии с рекомендациями или консенсусом по диагностике и лечению соответствующих заболеваний. Если диагноз неясен, то эмпирическая диагностика и лечение могут проводиться в соответствии со следующей процедурой. 4.1 Эмпирическая диагностика и лечение Теоретически идентификация простуды и АР может быть основана на типичных клинических проявлениях и тестировании на аллергены, но поскольку на ранней стадии заболевания назальные симптомы этих двух заболеваний схожи и нет очевидной разницы в признаках, а в некоторых больницах нет специалистов-оториноларингологов и оборудования для тестирования на аллергены, в клинической практике нелегко дифференцировать эти два заболевания, и чаще всего встречаются ошибки и пропуски в диагностике. Поэтому при условии исключения других заболеваний с симптомами инфекций верхних дыхательных путей для купирования таких симптомов, как заложенность носа и насморк, и профилактики осложнений в случаях, когда невозможно четко отличить простуду от ОРЗ, может быть принято симптоматическое лечение. Для комбинированной терапии рекомендуется выбирать один или несколько препаратов в зависимости от тяжести и выраженности симптомов у ребенка. Эмпирический процесс диагностики и лечения простуды и ОР у детей представлен на рис. 1. На ранней стадии заболевания, если заложенность носа, чихание и насморк являются основными проявлениями заболевания, но не сопровождаются повышением температуры, и если симптомы очевидны, для симптоматического лечения можно использовать пероральные деконгестанты в сочетании с пероральными или назальными антигистаминными препаратами; при сочетании симптомов с кашлем можно добавить отхаркивающие препараты, а также использовать комбинированные препараты от простуды и гриппа без жаропонижающих и обезболивающих лекарств. Эмпирическое лечение и наблюдение в течение 5-7 дней при облегчении симптомов подтверждают диагноз обычной простуды; если облегчение симптомов не очевидно или симптомы повторяются после прекращения приема препаратов, следует рассмотреть возможность АР и рекомендовать обратиться к специалистам-оториноларингологам. Для детей-атопиков с анамнезом астмы, экземы или атопического дерматита или тех, у кого диагностирован АР, при наличии симптомов заложенности носа, чихания, насморка, не сопровождающихся повышением температуры, можно проводить симптоматическое лечение в соответствии с АР, плюс назальные гормоны в сочетании с пероральными или назальными антигистаминными препаратами; кашель, если он сопровождается симптомами нижних дыхательных путей (гиперреактивность дыхательных путей, бронхиальная астма и др.), дополняется симптоматическим лечением, добавлением антилейкотриеновых препаратов. Детям с ранней заложенностью носа, чиханием, насморком как основными проявлениями, сопровождающимися лихорадкой, болью в горле и другими системными симптомами, при первом рассмотрении простуды, можно назначить пероральные деконгестанты в сочетании с пероральными или назальными антигистаминными, а также жаропонижающими анальгетическими препаратами для симптоматического лечения; при сочетании симптомов кашля можно добавить к кашлю отхаркивающие препараты, но также можно использовать жаропонижающие препараты из комбинации препаратов от простуды и гриппа. Если симптомы облегчаются через 3~5 дней, диагноз ясен; если симптомы лихорадки и боли в горле облегчаются после лечения, но симптомы заложенности носа и насморка сохраняются более 10~14 дней, следует отметить возможность АР или смешанного ринита, и рекомендуется обратиться к специалистам-оториноларингологам. 4.2 Часто используемые препараты для лечения ринита Антигистаминные препараты: за счет блокирования гистаминовых рецепторов тормозят вазодилатацию мелких кровеносных сосудов, уменьшают проницаемость сосудов, устраняют или уменьшают симптомы чихания и насморка у пациентов с АР и обычными простудными заболеваниями. Антигистаминные препараты второго поколения и выше рекомендуются для детей с АР. Пероральные антигистаминные препараты эффективны при насморке, чихании, зуде в носу и глазных симптомах и менее эффективны при заложенности носа. Назальные антигистаминные препараты имеют высокую концентрацию в месте введения, быстрое начало действия и незначительную системную реакцию, особенно для детей, и могут облегчить такие симптомы, как зуд в носу, чихание и насморк, но неэффективны при глазных симптомах. Деконгестанты: за счет активации β-адренергических рецепторов и сосудосуживающего действия на слизистую оболочку носа могут быстро снять симптомы заложенности носа, вызванные простудой или ОРЗ. Однако его не следует применять постоянно в течение более 7 дней, и он не эффективен при таких симптомах, как зуд в носу, чихание и насморк, поэтому его эффективнее использовать в комбинации с другими препаратами, например, пероральными антигистаминными средствами. Назальные глюкокортикостероиды: могут значительно облегчить такие симптомы, как заложенность носа, насморк, зуд в носу, чихание и другие симптомы, вызванные ринитом; облегчение симптомов лучше, чем у других препаратов, но эффект наступает медленнее, обычно в течение 36 ч после приема первой дозы, а в последующие дни симптомы значительно улучшаются. Детям разного возраста препарат следует применять в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкциях к каждому виду лекарственных средств. При длительном применении назальных глюкокортикоидов у детей следует использовать минимальную эффективную дозу и регулярно контролировать физическое развитие. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: избирательно связываются с цистеиниловым лейкотриеновым рецептором (CysLT1) и оказывают терапевтический эффект за счет конкурентного блокирования биологического действия цистеиниловых лейкотриенов. Пероральные антагонисты лейкотриеновых рецепторов являются препаратами первой линии терапии АР, обеспечивая эффективное облегчение чихания и насморка, и могут применяться в клинической практике для лечения АР с астмой или без нее. Комбинации: Комбинации рекомендуются пациентам, плохо реагирующим на монотерапию. Пероральные антигистаминные препараты + пероральные деконгестанты более эффективны, чем только пероральные антигистаминные препараты или деконгестанты; назальные антигистаминные препараты + назальные глюкокортикоиды более эффективны, чем только назальные антигистаминные препараты или глюкокортикоиды. Метаанализ показал, что комбинация пероральных антагонистов лейкотриеновых рецепторов и антигистаминных препаратов значительно лучше улучшает оценку симптомов у пациентов с сезонным АР, чем монотерапия, и что антагонисты лейкотриеновых рецепторов в сочетании с назальными глюкокортикоидами более эффективны, чем только назальные глюкокортикоиды.