30 июня 2015 года Американский колледж гепатологии опубликовал руководство по диагностике и лечению гепатита С, которое создает основу для рационального использования DAA в клинической практике и уточняет показатели мониторинга пациентов с гепатитом С до, во время и после лечения, чтобы добиться истинного излечения. Поскольку DAA все шире используются в клинической практике, необходимо стандартизировать рациональное применение DAA и улучшить показатели мониторинга. Схема лечения Пациенты с первичным лечением хронического гепатита С (ХГС), генотипы 1, 4, 5 и 6, сначала получают лечение одной таблеткой препарата Harvoni (ледипасвир + софосбувир) в течение 12 недель, с увеличением до 24 недель для пациентов с циррозом, или софосбувир + рибавирин (RBV) в течение 24 недели, с сокращением до 12 недель при добавлении симепревира, или пегилированный интерферон (ПЕГ-ИФН) (софосбувир+ПЕГ-ИФН+РБВ) для пациентов, толерантных к интерферону, или таблетированная комбинация ViekiraPak (паритапревир+ритонавир+омбитас) для генотипов 1 и 4, в соответствии с имеющимися клиническими данными. ритонавир+омбитасвир+дасабувир, PrOD)+RBV или комбинированный однотаблеточный препарат PrO (паритапревир/ритонавир/омбитасвир)+RBV в течение 12 недель у пациентов без цирроза и продлевается до 24 недель у пациентов с циррозом. Генотип 2 лечат софосбувиром + RBV в течение 12 недель и продлевают до 16 недель у пациентов с циррозом печени. Софосбувир+ПЭГ-ИФН+РБВ рекомендуется для генотипа 3 в течение 12 недель и продлевается до 24 недель для пациентов с непереносимостью интерферона, получавших только софосбувир+РБВ. Пациенты, получающие лечение Пациентам, не получающим DAA, рекомендуется лечение комбинацией из одной таблетки Harvoni в течение 12 недель или PrOD+RBV в течение 12 недель для пациентов с генотипом 1a и 12 недель без RBV для пациентов с генотипом 1b или софосбувир+симепревир в течение 12 недель. Увеличить до 24 недель у пациентов с комбинированным циррозом или поддерживать 12 недель в комбинации с RBV. Для пациентов, которые не прошли курс лечения ПЕГ-ИФН в сочетании с DAA, руководство рекомендует провести скрининг на наличие соответствующих участков резистентности и тщательно подобрать схему лечения. Информация об известных участках резистентности для различных препаратов представлена в таблице 1. если полиморфизм Q80K в области неструктурной протеазы 3 (NS3) чаще встречается в генотипе 1 и устойчив к симепревиру и впоследствии дает низкую частоту ответа; область неструктурной протеазы 5A (NS5A) доступна с режимом Harvoni+RBV, если нет участков резистентности; если участки резистентности NS5A присутствуют, но не обнаружены Если участки резистентности NS5A присутствуют, но не обнаружены в области NS3, можно использовать схемы софосбувир+симепревир. Поэтому скрининг на наличие предсуществующих участков резистентности у пациентов, получающих лечение, имеет клиническое значение, а также предоставляет альтернативный вариант лечения для пациентов, не прошедших курс лечения. До лечения инфекция ХГС может протекать бессимптомно и быть неизвестной для большинства инфицированных лиц. Поэтому людям, подверженным высокому риску, таким как геи, употребляющие инъекционные наркотики, или ВИЧ-инфицированные, рекомендуется ежегодное тестирование на ВГС, начиная с анализа на антитела к ВГС, который может сочетаться с анализом на РНК ВГС для определения инфекции в случае положительного результата анализа сыворотки крови. В течение 12 недель до начала противовирусной терапии необходимо провести следующие лабораторные исследования: генотип и генетические подтипы гепатита С; количественное определение РНК ВГС; полный анализ крови (CBC); международное нормализованное отношение (INR); параметры функции печени (уровень альбумина, TBiL и DBiL, ALT, AST, ALP); скорость гломерулярной фильтрации (GFR); гепатит В. уровень гломерулярной фильтрации (GRF); тиреостимулирующий гормон (TSH) для тех, кто использует интерферон. Для особых групп людей с гепатитом С необходим специальный подбор соответствующих схем лечения для контроля прогрессирования заболевания и осторожность в отношении побочных эффектов. При использовании симепревира наблюдаются взаимодействия с антиретровирусными препаратами, а комбинация с эфавирензом, дарунавиром и этравирином значительно снижает уровень симепревира в крови. Ингибиторы протонной помпы, которые часто применяются у пациентов с пересадкой печени, снижают всасывание ледипасвира. Женщинам детородного возраста перед началом приема противовирусного препарата, содержащего RBV, рекомендуется провести тест на беременность по сыворотке крови, а также избегать беременности до шести месяцев после прекращения приема препарата. Во время лечения Во время противовирусной терапии следует проводить клинический контроль и наблюдение по телефону для обеспечения соблюдения режима приема препарата, а также для мониторинга нежелательных явлений и возможных лекарственных взаимодействий с вновь назначенными препаратами; на 4 неделе лечения в качестве клинической оценки следует измерить CBC, уровень креатинина, рассчитать GFR и параметры функции печени. Пациенты, получающие интерферон, должны проходить тест на TSH каждые 12 недель, а пациенты, принимающие RBV, должны проходить тест на CBC для мониторинга токсического действия препарата. Если РНК ВГС не обнаруживается или ее уровень не остается повышенным во время лечения, прерывать противовирусную терапию не следует. Лечение следует немедленно прекратить, если значение АЛТ повышается более чем в 10 раз на 4 неделе лечения, или если значение АЛТ не повышается более чем в 10 раз, но сопровождается недомоганием, тошнотой, рвотой, желтухой и повышением билирубина, АЛП или МНО, и повторить лечение через 6 и 8 недель, если эти симптомы не сопровождаются. Положительное количественное определение РНК ВГС после 4 недель лечения должно быть повторено через 2 недели. 10-кратное увеличение количественного определения РНК ВГС на 6 неделе лечения или дольше должно привести к прекращению лечения, чтобы избежать перекрестной резистентности к последующему лечению и обеспечить эффективность лечения. После лечения Пациенты, которые в конечном итоге не достигли вирусологического ответа, должны регулярно наблюдаться каждые шесть месяцев — год для оценки прогрессирования заболевания с точки зрения функции печени, CBC и INR. Пациентам с прогрессирующим фиброзом печени (F3 или F4) рекомендуется проходить ультразвуковое исследование каждые шесть месяцев для контроля развития гепатоцеллюлярной карциномы. Пациенты с циррозом должны проходить эндоскопию для контроля варикозного расширения вен пищевода. Пациенты с прогрессирующей и цирротической печенью имеют вероятность рецидива, несмотря на достижение устойчивого вирусологического ответа, и поэтому нуждаются в регулярном наблюдении. Пациенты с генотипом 1а, которые использовали софосбувир или симепревир, или пациенты с генотипом 1, которые использовали препараты NS5A, должны пройти тестирование для выбора последующего лечения. Пациенты, достигшие устойчивого вирусологического ответа без прогрессирующего фиброза печени (F0-F2), находятся под наблюдением, как и в здоровой популяции. Однако, если существует риск персистирования инфекции ВГС или необъяснимого прогрессирования нарушений функции печени, необходимо провести анализ нуклеиновой кислоты ВГС для оценки рецидива или реинфекции ВГС. Ультразвуковое исследование рекомендуется проводить дважды в год для мониторинга гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с прогрессирующим фиброзом печени (F3 или F4). Пациенты с циррозом нуждаются в эндоскопии для контроля варикозного расширения вен, а также в оперативном лечении и последующем наблюдении. Наблюдение за пациентами, получающими сопутствующую иммуносупрессивную терапию (например, глюкокортикоиды, антиметаболиты, химиотерапевтические средства и т.д.), такое же, как и в здоровой популяции, и профилактическое наблюдение для мониторинга рецидива ВГС не рекомендуется. DAA обладает высокой частотой ответа, низким уровнем побочных эффектов и имеет широкий потенциал клинического применения. В связи с существованием лекарственной устойчивости к ДАА, особенно у пациентов с рефрактерными формами и неудачами лечения в Китае, необходимо стандартизировать и рационализировать использование ДАА, улучшить показатели мониторинга, регулярно проводить мониторинг для повышения эффективности и снижения частоты возникновения лекарственной устойчивости, а также оптимизировать выбор схемы лечения для достижения истинного излечения.