Кахексия (физическое истощение, связанное с длительной болезнью)



Обзор

Метаболический синдром, характеризующийся стойкой потерей скелетной мускулатуры с потерей или без потери жировой ткани, в основном проявляющийся потерей веса, в первую очередь атрофией височной мышцы лица, сопровождающейся потерей аппетита, анорексией и т.д. В основном ассоциируется с хроническими заболеваниями, связанными с истощением, такими как злокачественные опухоли, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность и т.д. Лечение основано на диетологическом, лекарственном и др. вмешательстве.

Определение

Кахексия, также известная как кахексия, — это расстройство питания, связанное с хроническими заболеваниями, часто сопровождающееся неспецифическим воспалением, и являющееся специфической формой недостаточности питания.

Более распространенное определение кахексии — это многофакторный синдром, характеризующийся стойким истощением скелетных мышц с потерей или без потери жировой ткани, который не полностью устраняется традиционной диетотерапией и в конечном итоге может привести к прогрессирующим функциональным нарушениям [1].

Злокачественная патология часто ассоциируется с различными хроническими заболеваниями, включая злокачественные новообразования, хроническую обструктивную болезнь легких, хроническую сердечную недостаточность, хроническую почечную недостаточность, печеночную недостаточность, СПИД и ревматоидный артрит.

Злокачественная патология часто возникает у пациентов с прогрессирующими злокачественными опухолями, но может наблюдаться и у пациентов с ранними злокачественными опухолями.

[читать подсказку] Злокачественная строма, упомянутая в этой записи, в основном основана на злокачественной строме опухоли.

Классификация

В зависимости от этиологии злокачественная строма опухоли может быть разделена на две категории:

Первичная злокачественная строма: непосредственно вызвана самой злокачественной опухолью.

Вторичная злокачественная строма: вызвана недостаточным питанием или основным заболеванием.

Заболеваемость

Злокачественная строма является распространенным осложнением различных прогрессирующих злокачественных опухолей.

По некоторым данным, злокачественная строма может встречаться у 60-80% пациентов с опухолями, среди которых наиболее часто встречаются злокачественные стромы рака легкого и опухоли пищеварительной системы.

Причины

Причины

Опухоль

Длительно текущие опухолевые заболевания, особенно средние и поздние стадии злокачественных опухолей, предрасполагают к возникновению злокачественной стромы.

Другие хронические истощающие заболевания

Хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, СПИД и ревматоидный артрит.

Патогенез

В развитии злокачественного перерождения опухоли участвует целый ряд факторов, включая нервную анорексию, снижение физической активности, уменьшение секреции синтетических гормонов хозяина, нарушения белкового, липидного и углеводного обмена.

В настоящее время считается, что цитокинопосредованное воспаление и нарушения метаболизма организма тесно связаны с развитием раковой кахексии.

Сверхэкспрессия опухолеассоциированных генов приводит к повышению уровня медиаторов, вызывающих катаболизм, а воспаление, вызванное раком, может приводить к выработке провоспалительных цитокинов.

Основными признаками метаболических нарушений у пациентов со злокачественными онкологическими заболеваниями являются повышенные энергозатраты, усиленный белковый и/или липолиз, а также снижение синтеза белка.

Основные механизмы могут включать дисрегуляцию нейроэндокринных гормонов, воспаление и факторы воспаления [фактор некроза опухоли-α (TNF-α), интерлейкины (ILs)], специфические метаболические факторы (факторы, мобилизующие жир) и факторы, индуцирующие гидролиз белка [2].

Например, некоторые из этих цитокинов могут вызывать действие, имитирующее лептиновую сигнализацию и подавляющее сигнализацию орексигенного гормона роста и нейропептида Y (NPY), вызывая стойкую анорексию и кахексию.

Симптомы

Наиболее яркими симптомами кахексии являются истощение мышц и потеря веса, обусловленные гиперкатаболическим состоянием пациента. По мере прогрессирования кахексии и при использовании соответствующей противоопухолевой терапии могут возникать следующие виды симптомов:

Первичные симптомы

Ослабление мышечной массы и потеря веса.

Анорексия, тошнота, затруднение приема пищи, изменение вкусовых и обонятельных ощущений.

Запор, диарея.

Хронические боли, боли в животе.

Слабость и утомляемость.

Одышка.

Психическая слабость, душевные страдания.

Обращение за медицинской помощью

Кахексия является сопутствующим заболеванием и обычно консультируют на основании основного заболевания.

Кафедра медицины

Медицинская онкология

Наиболее частой причиной кахексии являются опухолевые заболевания. Обычно пациент обращается к врачу при необъяснимой потере веса в течение короткого периода времени (например, внезапное снижение веса более чем на 5 кг без физической нагрузки) или при значительном повышении уровня опухолевых маркеров, выявленном при физикальном обследовании.

Отделение неотложной помощи

Большинство пациентов со злокачественными заболеваниями находятся на поздней стадии первичного заболевания, у них может внезапно ухудшиться состояние и возникнуть такие критические проявления, как кровохарканье, перфорация желудочно-кишечного тракта, злокачественный плевральный выпот, злокачественный перикардиальный выпот, гематурия и т.д., и они должны быть немедленно доставлены в отделение неотложной помощи.

Подготовка

Консультация: регистрация, подготовка информации, общие вопросы

Советы по проведению консультации врача

Рекомендуется записать результаты недавнего измерения веса и предоставить их врачу для справки.

Контрольный список для подготовки

Список симптомов

Обратите особое внимание на время начала симптомов, особые проявления и т.д.

Имеется ли значительная потеря веса (например, необъяснимая потеря 5 кг и более)?

Имеются ли признаки значительной потери веса (контуры мышц и костей, видимые невооруженным глазом)?

Имеются ли такие симптомы, как тошнота, трудности с приемом пищи, анорексия, изменение вкусовых ощущений?

Имеются ли такие симптомы, как запор или диарея?

Контрольный список истории болезни

Имеются ли в анамнезе злокачественные новообразования?

Имеется ли в анамнезе хроническая обструктивная болезнь легких?

Имеется ли в анамнезе хроническая сердечная недостаточность или хроническая почечная недостаточность?

Имеются ли в анамнезе другие заболевания, такие как печеночная недостаточность, СПИД, ревматоидный артрит и т.д.?

Контрольный список

Результаты анализов за последний 1 год или ранее, которые необходимо принести с собой на прием к врачу

Лабораторные исследования: анализ крови на опухолевые маркеры, функциональные пробы легких, маркеры сердечной недостаточности, электрокардиограмма, функциональные пробы печени, функциональные пробы почек и т.д.

Визуализационные исследования: рентгенография, КТ, МРТ (магнитно-резонансная томография) и т.д.

Патологическое исследование: биопсия тканей.

Диагностика

Диагноз ставится на основании

Анамнез заболевания

В анамнезе у пациента может быть как неопластическое заболевание, так и другие хронические истощающие болезни.

Клинические проявления

У пациентов могут наблюдаться атрофия мышц, потеря массы тела, анорексия, тошнота, затруднение приема пищи, изменение вкусовых и обонятельных ощущений. Также могут наблюдаться слабость, недомогание и душевные страдания.

Диагностические критерии

Ниже перечислены используемые в настоящее время диагностические критерии злокачественности опухоли. Диагностическим является любой из перечисленных ниже признаков в сочетании с потерей аппетита или системным воспалением [3-4].

Потеря массы тела >5% за 6 месяцев без соблюдения диеты.

Индекс массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м2 (китайский) и любая степень потери массы тела >2% в течение 6 месяцев.

Индекс скелетных мышц конечностей, соответствующий критериям саркопении (<7,26 кг/м 2 для мужчин и <5,45 кг/м 2 для женщин), и любая степень потери массы тела >2% (по критериям Европейской ассоциации по изучению паллиативной медицины).

Стадирование

В настоящее время наиболее признанными критериями стадирования являются следующие:

Предзлокачественный

Проявляется анорексией и метаболическими изменениями, а также потерей массы тела менее чем на 5% от исходной массы тела в течение 6 месяцев.

Злокачественная стадия

Аналогична приведенным выше диагностическим критериям для злокачественных опухолей.

Рефрактерная стадия злокачественного заболевания

Опухоль продолжает прогрессировать и не реагирует на лечение, катаболизм активен, потеря массы тела не корректируется.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика данного заболевания проводится главным образом для выявления причины заболевания, которая может быть диагностирована в соответствии с приведенными выше критериями.

Лечение

Цель лечения: попытаться продлить жизнь пациента и применить паллиативное лечение для облегчения боли терминальных больных.

Принцип лечения: в рамках стандартного противоопухолевого лечения проводятся диетологические и медикаментозные мероприятия, направленные на максимально возможную коррекцию злокачественного состояния пациента с учетом его реальной ситуации.

Нутритивное вмешательство

С точки зрения клинических результатов, нутритивное вмешательство может улучшить качество выживания пациентов со злокачественными заболеваниями и даже продлить их жизнь.

Конечной целью диетологического вмешательства при злокачественных заболеваниях является обратное снижение массы тела и потеря мышечной массы, а для пациентов с рефрактерными злокачественными заболеваниями основной задачей является уменьшение симптомов, связанных со злокачественными заболеваниями, и улучшение общего качества жизни.

Консультации по питанию и диетические рекомендации

Пациентам и членам их семей рекомендуется проконсультироваться с медицинским специалистом и следовать его указаниям.

Тщательное наблюдение (включая мониторинг пищевого статуса, консультирование по вопросам питания и диетические рекомендации), осуществляемое профессиональным врачом-диетологом (совместно с врачом), может улучшить качество жизни и даже продлить выживание.

Консультации по вопросам питания и диетические рекомендации, направленные на увеличение потребления энергии и белка, показали свою эффективность в улучшении пищевого статуса онкологических пациентов.

Энтеральное питание

Энтеральное питание — это метод нутритивной поддержки, при котором метаболически необходимые питательные вещества и другие нутриенты поступают через желудочно-кишечный тракт. Этот метод включает пероральное и зондовое питание, причем последнее включает в основном назогастральный зонд, назоэнтеральный зонд, чрескожную эндоскопическую гастростомическую трубку, чрескожную эндоскопическую гастроеюностомическую трубку и т.д. Энтеральное питание эффективно для некоторых пациентов и даже может улучшить их выживаемость.

Энтеральное питание эффективно у некоторых пациентов. У пациентов с рефрактерными злокачественными заболеваниями энтеральное питание может быть проведено без усиления дискомфорта, связанного с приемом пищи.

Парентеральное питание

Если энтеральное питание в сочетании с антинеопластической терапией невозможно, пациентам с истощенными опухолями рекомендуется тотальное парентеральное питание или дополнительное парентеральное питание.

Для пациентов с прогрессирующими злокачественными опухолями приоритет в нутритивной терапии должен отдаваться энтеральному питанию, дополненному парентеральным питанием, комбинированному с внутренним и наружным питанием, а также трансформированному из внутреннего и наружного.

В большинстве случаев применение только парентерального питания не рекомендуется, особенно при рефрактерном злокачественном заболевании, поскольку парентеральное питание может вызывать определенные побочные реакции.

Применение питательных веществ

Омега-3 жирные кислоты

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, в том числе эйкозапентаеновая и докозагексаеновая, обладают противовоспалительным действием. Было показано, что пищевые вмешательства оказывают положительное влияние на массу тела: добавки омега-3 жирных кислот увеличивают массу тела пациентов со злокачественными опухолями, получавших радиотерапию, примерно на 2 кг [5].

Аминокислоты с разветвленной цепью

Клинических данных о том, что прием аминокислот с разветвленной цепью (ВСАА) улучшает питание пациентов со злокачественными опухолями, недостаточно; ВСАА тормозят протеолиз и способствуют синтезу белка, а также, как было показано, улучшают потерю аппетита [6].

Витамины, минералы и другие пищевые добавки

Витамины и минералы должны поступать в количестве, примерно соответствующем рекомендованному в диетических справочниках, а использование высоких доз микронутриентов при отсутствии особых потребностей не рекомендуется.

Фармакологические вмешательства

Ни в нашей стране, ни за рубежом не существует препаратов, разрешенных для лечения злокачественных опухолей. В случае необходимости фармакологического вмешательства следует проконсультироваться с медицинским специалистом и строго следовать его указаниям.

Прогестагены могут повышать аппетит и потребление пищи, увеличивать массу тела и улучшать показатели питания.

В одном из исследований было показано, что у пациентов с распространенными опухолями желудочно-кишечного тракта или раком легкого, получавших оланзапин и мегестрола ацетат, увеличилась масса тела, улучшились аппетит и качество жизни по сравнению с мегестрола ацетатом в отдельности [7].

Аморелин, селективный агонист GHS-R1a, стал объектом исследований в области таргетной терапии злокачественных опухолей и на сегодняшний день является наиболее тщательно изученным препаратом для лечения злокачественных новообразований. Некоторые результаты показали, что аморелин может увеличивать массу тела и облегчать такие симптомы, как анорексия, у пациентов с распространенным злокачественным немелкоклеточным раком легкого [8].

Глюкокортикоиды также улучшают аппетит, и пациенты с распространенным заболеванием могут стать мишенью для потенциальных глюкокортикоидных вмешательств, поскольку их положительное фармакологическое воздействие на опухоли в конечной стадии может перевесить риск побочных эффектов.

Другие препараты, включая андрогены или селективные модуляторы андрогенных рецепторов, нестероидные противовоспалительные средства и L-карнитин, могут улучшать кахексию у пациентов с опухолями, однако данные высококачественных клинических исследований отсутствуют.

Другие вмешательства

Физические упражнения

Физические упражнения улучшают силу, мышечную функцию и качество жизни за счет модуляции экспрессии цитокинов и могут действовать синергично с синтезом гормонов. Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину, улучшают эффективность синтеза белка, снижают воспалительную реакцию и улучшают иммунный ответ.

Парадигма физических упражнений в сочетании с диетологическими или другими вмешательствами может быть эффективным методом лечения кахексии и должна стать важным компонентом мультидисциплинарного лечения.

Психосоциальное вмешательство

Негативные психосоциальные эффекты часто присутствуют у пациентов со злокачественными опухолями.

Психосоциальная поддержка в рамках мультидисциплинарного лечения способна облегчить дистресс пациента и семейный конфликт, оказать психологическую поддержку, уменьшить социальную изоляцию и способствовать приверженности лечению.

Прогноз

Излечение

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Злокачественное заболевание является конечной стадией хронической болезни истощения, и эффективных мер по обращению этого процесса вспять не существует, что делает болезнь практически неизлечимой.

Опасности

Тяжелая кахексия часто снижает качество жизни пациента, влияет на эффективность онкологического лечения и сокращает время выживания пациента.

Ежедневно

Ежедневный менеджмент

Соблюдение диеты

Увеличить потребление белка.

При необходимости принимайте пероральные добавки.

Принимайте пищу меньшими порциями и чаще.

При проведении диетологических мероприятий строго следуйте рекомендациям врача.

Ведение образа жизни

Избегайте тяжелых физических нагрузок, проконсультируйтесь с медицинским работником по поводу конкретной интенсивности нагрузок и не принимайте решения самостоятельно.

Сохраняйте позитивный настрой и занимайтесь соответствующими физическими упражнениями.

Психологическая поддержка

Члены семьи и лица, ухаживающие за пациентом, должны проявлять полное понимание и заботу о нем.

В случае эмоциональной нестабильности и депрессии следует незамедлительно довериться членам семьи и при необходимости оказать психологическую помощь.

Мониторинг заболевания

Пациенты со злокачественными заболеваниями и члены их семей должны внимательно следить за тем, нет ли обострения или рецидива заболевания после лечения, и при возникновении каких-либо отклонений своевременно обращаться к врачу для обследования.

В период лечения члены семьи должны следить за тем, нет ли повреждений на коже пациента, и помогать лежачему больному вовремя переворачиваться, чтобы избежать образования пролежней или язв.

Профилактика

Кахексия в большинстве случаев является вторичным заболеванием, поэтому идея профилактики заключается в своевременном лечении первичного заболевания, например злокачественной опухоли.

В то же время необходимо заранее распознавать предзлокачественное состояние и как можно раньше проводить такие мероприятия, как устранение анорексии и недоедания, коррекция метаболических нарушений, чтобы избежать прогрессирования злокачественного заболевания.