Ключевым моментом в лечении хронического гепатита В является противовирусная терапия. Хотя противовирусное лечение хронического гепатита В становится все более стандартизированным и хорошо зарекомендовавшим себя, это сложное заболевание характеризуется значительными индивидуальными различиями, и некоторые пациенты могут столкнуться с особыми обстоятельствами, которые делают их лечение уникальным. Например, противовирусное лечение во время беременности и родов, лечение комбинированного гепатита С и лечение пациентов с различным уровнем трансаминаз — вот некоторые из наиболее распространенных особых случаев. В данной статье представлен краткий обзор противовирусного лечения в этой ситуации. Сюй Цзе, отделение инфекционных болезней, Третья больница Пекинского университета Что делать, если во время лечения против вируса гепатита В наступила незапланированная беременность? К женщинам, забеременевшим во время лечения вируса гепатита В, следует относиться по-разному в зависимости от принимаемого ими антивирусного препарата. Если интерферон (включая обычный интерферон IFNα и пегилированный интерферон Peg-IFNα) используется во время беременности, беременность следует прервать в срочном порядке, так как он обладает антипролиферативным действием и токсичен для беременности. При использовании ламивудина и других препаратов для беременных класса В (телбивудин или тенофовир) противовирусная терапия может быть продолжена после полного понимания пользы и рисков, связанных с продолжением использования препарата, и взвешивания всех «за» и «против». Что касается прерывания беременности, рекомендуется консультация специалиста. Что мне делать, если во время беременности у меня возник приступ гепатита В? Из-за повышенной нагрузки на печень во время беременности у пациенток с гепатитом В могут возникать обострения гепатита, и решение о назначении противовирусного лечения должно приниматься с учетом тяжести их состояния. Беременные пациентки с незначительным повышением функции печени (АЛТ) могут обратиться к специалисту для анализа причины повышения АЛТ и принятия решения о необходимости применения лекарственных препаратов. Беременные пациентки с более тяжелыми заболеваниями печени могут быть рассмотрены на предмет приема гепатопротекторных препаратов и или противовирусной терапии после полного понимания пользы и рисков, связанных с применением препаратов, и взвешивания всех «за» и «против». Решение о прерывании беременности должно приниматься после консультации со специалистом. Противовирусными препаратами могут быть ламивудин или другие препараты для беременных класса В (телбивудин или тенофовир), но не интерферон или другие препараты для беременных класса С (адефовир или энтекавир). Как быть с пациентами, у которых гепатит В сочетается с гепатитом С? Согласно статистике, некоторые пациенты с хроническим гепатитом В также коинфицированы вирусом гепатита С, а коинфекция вирусом гепатита В и вирусом гепатита С может увеличить частоту тяжелых заболеваний печени, цирроза, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов. Итак, должен ли пациент с гепатитом В, коинфицированный гепатитом С, лечиться сначала от гепатита В или гепатита С? На самом деле существует взаимодействие между двумя коинфицированными вирусами, в основном в форме подавления инфекции вируса гепатита В инфекцией вируса гепатита С. У таких пациентов сочетание нагрузки HBV-ДНК, нагрузки HCV-РНК и функции печени (АЛТ) должно использоваться для определения преобладающей вирусной инфекции, а затем для принятия решения о ее лечении. Если у пациента HBV-ДНК ≥ 104 копий/мл, наряду с АЛТ > 2 раз в норме и необнаруживаемой HCV-РНК, в первую очередь следует лечить инфекцию вируса гепатита В. Те, у кого высокий уровень HBV-ДНК, АЛТ > 2 раз выше нормы и выявляемая РНК ВГС, должны получать стандартные дозы пегилированного интерферона (Peg-IFN) и рибавирина в течение 3 месяцев, а при отсутствии ответа добавить нуклеозидные аналоги (ламивудин, энтекавир, тенофовир или адефовир). Это связано с тем, что интерферон обладает двойным действием как против вируса гепатита С, так и против вируса гепатита В, и может обеспечить подавление и очищение вируса гепатита В при лечении гепатита С. Если после регламентированного лечения интерфероном для борьбы с гепатитом С остаются признаки активности гепатита В (например, положительная HBV-ДНК, аномальная АЛТ), нуклеозидные аналоги могут быть снова использованы для лечения гепатита В. Всем ли пациентам с нормальными или умеренно повышенными трансаминазами при гепатите В обязательно не нужна противовирусная терапия? Некоторые пациенты с хроническим гепатитом В неоднократно сдавали положительный анализ на HBV-DNA, но их трансаминазы никогда существенно не повышались. Им сказали, что они не нуждаются в противовирусном лечении, но они все еще не хотят принять тот факт, что их HBV-ДНК продолжает оставаться «красной меткой». Нужно ли этим пациентам противовирусное лечение или нет? Есть две группы пациентов, которых мы должны беспокоить и рекомендовать биопсию печени, если это необходимо, чтобы определить, показано ли противовирусное лечение. (1) Пациенты с нагрузкой HBV-ДНК и умеренно повышенным уровнем АЛТ (в 1-2 раза выше верхней границы нормы). У таких пациентов в первую очередь следует исключить другие возможные причины умеренного повышения АЛТ, например, наличие коинфекции вируса гепатита С или других неинфекционных жировых заболеваний печени (включая алкогольную болезнь печени, жировую печень, аутоиммунное заболевание печени и т.д.). Во-вторых, таким пациентам рекомендуется биопсия печени. На основании патологии печени можно провести различие между пациентами с HBV-инфекцией в иммунотолерантной фазе и пациентами с хроническим гепатитом B с легкими симптомами. Первая характеризуется HBeAg-позитивностью, высоким уровнем репликации HBV, нормальным или низким уровнем трансаминаз и отсутствием значительного воспалительного некроза или фиброза при патологии печени. В этом случае противовирусная терапия не только неэффективна, но и чревата возникновением лекарственно-устойчивых мутаций в вирусе, поэтому рекомендуется воздержаться от лечения и регулярно наблюдать за больным. В последнем случае патология печени выявляет более выраженный воспалительный некроз и/или фиброз (показатель Knodell HAI ≥4 или ≥G2), и рекомендуется назначение противовирусной терапии. Рекомендуется монотерапия нуклеозидным аналогом с высоким барьером устойчивости (например, энтекавир или тенофовир) или комбинация двух препаратов без перекрестной устойчивости (например, ламивудин или телбивудин в комбинации с адефовиром). (ii) Пациенты с нормальной АЛТ и в возрасте >45 лет, особенно те, у кого в семейном анамнезе есть рак печени. Таким пациентам, особенно с высокой нагрузкой HBV-ДНК (>105 копий/мл), следует активно рекомендовать биопсию ткани печени. Противовирусная терапия показана, если патология печени показывает умеренное или более воспаление, некроз и/или фиброз (≥ G2/S2). Если воспаление печени, некроз и фиброз минимальны (