Что такое цервикальная недостаточность? Это безболезненное расширение шейки матки в середине беременности, которое в конечном итоге приводит к выкидышу, а в некоторых случаях — к преждевременным родам. Необходимо исключить другие факторы, такие как инфекция, кровотечение, отрыв плаценты и другие причины позднего выкидыша. Факторами риска цервикальной недостаточности являются внутриутробное воздействие эстрогена (очень редкое в нашей стране); аномальное развитие матки, которое может сочетаться с цервикальной недостаточностью; поликистоз яичников PCOS; многократное расширение, эвакуация, родовая травма, разрывы шейки матки, постцервикальная конизация и т.д., которые могут привести к цервикальной недостаточности. Отсутствие объективного золотого стандарта диагностики Классическим диагнозом по учебнику является беспрепятственное прохождение стержня дилататора шейки матки в небеременном состоянии. Однако зарубежные исследования показали, что это не золотой стандарт диагностики, так как было обнаружено, что многие менструирующие женщины могут без сопротивления пройти расширительный стержень №7 или №8 в небеременном периоде, так что это не золотой стандарт по международным стандартам. Другие тесты, такие как йод-ионография и измерение сопротивления эндоцервикса, не дают окончательного диагноза полной функции шейки матки в небеременном периоде. В настоящее время диагностика функции шейки матки в основном клиническая, и объективного золотого стандарта для диагностики не существует. Существуют различные степени недостаточности функции шейки матки, которые могут проявляться при различных состояниях выкидыша, а также ряд влияющих факторов, таких как коварный вагинит, внутриутробная инфекция, напряжение и многоплодие, которые могут спровоцировать недостаточность шейки матки и усугубить ее проявления. Однако существует недостаток объективных диагностических инструментов, и ультразвук может помочь нам определить и понять состояние шейки матки. При типичной ультразвуковой картине цервикальной недостаточности передние и задние губы шейки матки не укорочены, но более поздние схватки могут сопровождаться укорочением шейки матки. Консервативные методы, в основном ограничение активности и постельный режим, являются основой лечения. Существуют и более новые методы, такие как цервикальные брекеты, но их клиническая эффективность неясна. Существует два вида хирургического лечения: трансвагинальный и трансабдоминальный, наиболее часто используемыми являются трансвагинальные операции Макдональда и Широдкара, обе из которых были введены в 1960-х годах и признаны одинаково эффективными при лечении цервикальной недостаточности. Трансабдоминальный подход обычно рекомендуется после неудачной трансвагинальной процедуры, открытой или трансабдоминальной, но родоразрешение путем кесарева сечения является обязательным. Очень сложно вести роды, если в середине триместра требуется индукция родов из-за факторов, связанных с плодом. Процедура Макдональда: трансвагинальная, без надавливания на мочевой пузырь, простая операция и низкий риск травмы. Недостатком является низкое расположение лигатуры. Техника Широдкара: требует разреза стенки влагалища в области форникса для надавливания на мочевой пузырь, который находится высоко и выполняется как можно ближе к уровню основной связки. Процедура Макдональда является более предпочтительной, поскольку результаты этих двух процедур схожи. Показания и сроки проведения аннулопластики Исходя из типичной истории более 1 безболезненного аборта в середине триместра или истории предыдущей аннулопластики, необходимо исключить другие факторы. -Профилактическая внутриматочная спираль. Отсутствие в анамнезе позднего выкидыша в середине беременности, но клиническое обнаружение выпячивания плодного мешка во влагалище или расширение внутреннего и наружного отверстия шейки матки на ультразвуковых изображениях при исключении инфекции. -Терапевтическая внутриматочная спираль (экстренная или спасательная внутриматочная спираль). Наличие в анамнезе позднего выкидыша или преждевременных родов, значительное укорочение цервикального канала менее 25 мм при ультразвуковом мониторинге длины шейки матки, а также аннулопластика могут значительно повысить частоту преждевременных родов. Периоперационное ведение Важность обследования на наличие вагинита особенно подчеркивается в ходе предоперационной подготовки. Обрезание в основном связано с инфекцией, и очень важно провести обследование на наличие инфекции. В случае экстренной аннулопластики отдельные специалисты рекомендуют не проводить ее сразу, а выполнить процедуру после обследования на наличие воспаления, отрицательной культуры влагалищных выделений и цервикальных выделений, а также отсутствия вагинита и схваток. При наличии явной инфекции процедуру следует проводить с осторожностью. Если плацента гипопластична, можно рассмотреть вопрос о профилактической внутриматочной контрацепции и соответствующей отсрочке операции. Что касается вопроса о том, использовать ли ингибиторы схваток в периоперационном периоде, то руководство и рекомендации Великобритании рекомендуют обойтись без них, но в моей собственной клинической практике небольшое их количество применяется профилактически, а не рутинно. Антибиотики также не рекомендованы ни в одном из руководств, и их применение при наличии воспаления остается на усмотрение индивидуальной клинической практики. Ни прогестерон, ни ограничение активности прямо не рекомендованы. Особое внимание уделяется индивидуальному подходу к лечению цервикальной недостаточности, где важны профилактика инфекций и информированное согласие пациентки. Когда снимать швы при отсутствии отклонений 36-37 недель. Или если имеются значительные продромальные схватки, швы должны быть сняты незамедлительно, чтобы предотвратить разрыв шейки матки. Цервикальный керкляж и преждевременный разрыв мембран PPROM Если после цервикального керкляжа произошел преждевременный разрыв мембран, рекомендуется быстро снять швы, чтобы оставить плод на нуллипаровом этапе. Если он достигает жизнеспособной стадии, рекомендуется рассмотреть вопрос о снятии швов по мере необходимости после содействия созреванию легких плода, мониторинга инфекции и применения антибиотиков для профилактики инфекции. Это связано с тем, что основным осложнением является инфекция. При наличии в анамнезе 1 или более типичных поздних выкидышей может быть рассмотрен вопрос об обрезании, но всегда ли это необходимо? Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что не было существенной разницы в частоте преждевременных родов до 33 недель между беременными с внутриматочной спиралью и без нее в случае 1 случая позднего выкидыша в анамнезе, ни в случае 2, и только в случае 3 и более. Клиническая практика по-прежнему зависит от конкретной беременной женщины и личного опыта хирурга. У тех, у кого ее нет, необходимо тщательно следить с помощью УЗИ за длиной шейки матки, и если шейка матки изменяется, оперативно проводить процедуру. Было установлено, что для тех, у кого в анамнезе были преждевременные роды или поздний выкидыш, рутинный мониторинг длины шейки матки с 16 недель по УЗИ позволяет избежать около 50% хирургических вмешательств. Особое напоминание: укорочение шейки матки не равно недостаточности шейки матки Укорочение шейки матки может быть результатом недостаточности или других факторов, таких как гиперинфляция, воспаление, схватки, проблемы развития и т.д. К этому следует относиться с осторожностью и тщательно анализировать. Те, у кого было только укорочение шейки матки, без истории преждевременных родов, подверглись перевязке шейки матки и ожиданию, и исследование показало, что перевязка шейки матки не привела к значительному снижению частоты преждевременных родов до 33 недель. Анализ показал значительное увеличение частоты преждевременных родов при различном укорочении длины шейки матки, а у тех, у кого в анамнезе не было преждевременных родов, перевязка кольца не привела к значительному снижению частоты преждевременных родов. Однако у тех, кто имел в анамнезе преждевременные роды и поздний выкидыш, внутриматочная спираль значительно снижала частоту преждевременных родов. Таким образом, укорочение шейки матки при отсутствии в анамнезе преждевременных родов или полного выкидыша не является показанием для внутриматочной контрацепции; наличие в анамнезе преждевременных родов или позднего выкидыша является показанием для внутриматочной контрацепции; и только укорочение шейки матки при многоплодной беременности не является показанием для внутриматочной контрацепции, которая существенно не снижает частоту преждевременных родов. Другие состояния, не имеющие показаний, такие как история хирургического вмешательства на шейке матки, например, после LEEP или биопсии, не снижают частоту преждевременных родов при рутинном выполнении перевязки петли. При наличии в анамнезе множественного расширения и врожденных аномалий существует высокий риск развития недостаточности шейки матки, поэтому пациенткам даются рекомендации по профилактике и контролю преждевременных родов, а также проводится трансвагинальный ультразвуковой мониторинг шейки матки. Объективного золотого стандарта для клинической диагностики цервикальной недостаточности не существует. Обрезание эффективно, но показания к обрезанию должны строго контролироваться для снижения неблагоприятных исходов. Явными показаниями являются 1 преждевременные роды или поздний выкидыш с укороченной шейкой матки и 2 клиническое УЗИ, показывающее открытое внутреннее и наружное отверстие шейки матки и видимый амниотический мешок. Для проведения аннулопластики предпочтительнее влагалищная хирургия. Внимание к индивидуальному ведению, информированное согласие беременной женщины и клинический опыт хирурга очень важны.