Развитие малоинвазивной витрэктомии Область витреоретинальной хирургии стремительно развивалась с тех пор, как в начале 1970-х годов доктор Мачемер в США начал применять трансцилиарную витрэктомию. Первоначально Мачемер использовал многофункциональный инструмент для трансцилиарной витрэктомии 17G (диаметр наконечника 1,5 мм). Этот инструмент требовал использования фиброоптической манжеты и склерального разреза 2,3 мм. В 1974 г. O’Malley и Heitz разработали более компактную стеклорезную головку диаметром 0,9 мм (20G), и эта менее инвазивная трехканальная система для витрэктомии 20G используется до сих пор. В 1996 г. доктор Чен из Университета Макгилла (Канада) внедрил витрэктомию через склеральный самозакрывающийся туннельный разрез, что позволило снизить операционную травму и сократить время операции. Этот метод позволяет избежать установки и удаления склеральных пробок, предотвратить отток внутриглазной орошаемой жидкости или выход газов, поддерживать внутриглазное давление, а после удаления инструмента хирургический склеральный разрез закрывается сам собой и не требует наложения швов. Можно закрыть разрез каутеризацией. Этот метод был принят и усовершенствован многими учеными, однако при проведении операции все еще необходимо рассекать поверхностные ткани белого глазного яблока, повреждения все еще больше, операция также более трудоемкая, и она не достигла настоящего минимально инвазивного метода. В 2001 г. д-р Фуджии и его коллеги из Университета Южной Калифорнии разработали микрохирургическую систему 25G (диаметр головки стеклореза 0,5 мм), т.е. систему трансконъюнктивальной бесшовной витрэктомии (25G TVS) и серию соответствующих хирургических инструментов, о предварительном успешном опыте применения которой было впервые сообщено в American Journal of Ophthalmology в октябре 2002 г. Первое успешное применение этой системы было впервые описано в журнале American Journal of Ophthalmology в октябре 2002 г., что ознаменовало прорыв в хирургии витрэктомии. Это позволило сделать витрэктомию минимально инвазивной, и родилась минимально инвазивная витрэктомия. Микрохирургическая система 25G обладает более высокой частотой резания и мощностью всасывания по сравнению с традиционными витрэктомическими системами. В отличие от традиционных ирригационных трубок, микрокатетерная система 25G состоит из трех троакаров (вводятся путем прокола иглой троакара), ирригационной трубки, склерального пинцета и трех заглушек для трубок. Троакары представляют собой полиэтилениминовые трубки длиной 3,6 мм с внутренним и внешним диаметрами 0,57 мм и 0,62 мм соответственно, с небольшой петлей на наружной части глаза, позволяющей манипулировать троакарами с помощью щипцов. Перфузионная трубка 25G представляет собой металлическую трубку длиной 5 мм с внутренним и внешним диаметрами 0,37 и 0,56 мм соответственно. Трубка вводится в глаз через троакар и не требует наложения швов для ее фиксации. Система 25G сопровождается рядом витреоретинальных микрохирургических инструментов, включая стеклянную режущую головку, световодные волокна, внутренние микроскопические щипцы и внутриглазные коагуляторы, которые гораздо сложнее тех, что используются при традиционной операции витрэктомии. На сегодняшний день не многие зарубежные клиники могут проводить подобные операции, а в Китае — лишь несколько крупных больниц. Основные преимущества малоинвазивной витрэктомии Традиционная операция витрэктомии обычно включает в себя кольцевой разрез (длиной 40-45 мм) в поверхностном слое белого глазного яблока, тракцию четырех прямых мышц, наложение швов и фиксацию кольца для крепления роговичной контактной линзы, а также три прокола длиной 1 мм во внутреннем слое глазного яблока для входа в стекловидную полость, расположенную в центре глазного яблока, и рассечения пораженной стекловидной оболочки. Поскольку все разрезы большие, после проведения витрэктомии необходимо наложить швы, чтобы закрыть разрезы. При малоинвазивной витрэктомии иглой-канюлей производится прокол бульбарной конъюнктивы и склеры непосредственно в полости стекловидного тела, что позволяет быстро создать три канала, необходимые для проведения операции, а на каналы накладываются временные канюли, благодаря чему проколы конъюнктивы и склеры располагаются на одной линии, а ирригационные трубки и хирургические инструменты вводятся и выводятся из глаза через канюли, что позволяет избежать повреждения глазного яблока в результате многократного ввода и вывода хирургических инструментов. Поскольку диаметр иглы канюли и хирургических инструментов очень мал, через конъюнктиву и склеру необходимо проделать лишь небольшое отверстие, а раны конъюнктивы и склеры могут закрыться самостоятельно после удаления канюли, что позволяет достичь цели бесшовной операции, уменьшить послеоперационную воспалительную реакцию и ускорить восстановление. Все эти усовершенствования не только снижают травматичность операции, но и упрощают ее проведение, а также экономят время операции. Минимально инвазивная витрэктомия в сочетании с использованием бесконтактной широкоугольной микрохирургической системы делает операцию еще более простой и менее инвазивной, а также экономит операционное время, поскольку исключает необходимость сшивания фиксирующего кольца, удерживающего роговичную контактную линзу на месте. Поскольку малоинвазивная витрэктомия не требует разреза на бульбарной конъюнктиве, она имеет уникальные преимущества для пациентов, которым необходимо защитить бульбарную конъюнктиву, например, при глаукоме. Кто является хорошим кандидатом для проведения малоинвазивной витрэктомии? Минимально инвазивная витрэктомия подходит для следующих пациентов: 1. помутнение стекловидного тела, значительно ухудшающее зрение; 2. нерассасывающееся кровоизлияние в стекловидное тело; 3. передняя сетчатка; 4. передняя макула; 5. макулярный шизис; 6. биопсия ткани стекловидного тела; 7. отслойка сетчатки без пролиферативной витреоретинопатии (ПВР); 8. те, кому необходимо выполнить разрез сосудистой оболочки сетчатки; 9. те, кому необходимо выполнить удаление остаточной коры хрусталика. Лицо, которому необходимо провести удаление остатков коры хрусталика; 10. Синдром витреомакулярного вытяжения; 11. Тракционная отслойка сетчатки; 12. Эндофтальмит. Основные недостатки и проблемы, требующие решения при малоинвазивной витрэктомии Основные недостатки малоинвазивной витрэктомии: 1. Скорость потока густой крови и пролиферативной пленки медленнее, чем при использовании системы 20G, и головка стеклореза легко блокируется; 2. Эффективность внутриглазной операции не так высока, как при традиционной витрэктомии, и сложно проводить сложные внутриглазные операции; 3. Некоторые вспомогательные инструменты еще не совершенны, и показания к операции несколько ограничены; 4. Некоторые вспомогательные инструменты не совершенны, поэтому показания к операции ограничены; 4. Имеются некоторые случаи негерметичности разреза после операции, в основном у пациентов с тонкой склеральной стенкой при высокой близорукости или со склеральным рубцом после второй операции, и разрез у таких пациентов нелегко закрыть самостоятельно, поэтому малоинвазивную витрэктомию следует проводить с осторожностью. Проблемы, требующие решения: 1. Растворение или разжижение стекловидного тела и стекловидной крови с целью облегчения разреза и отсасывания химических препаратов, которые необходимо изучить и разработать; 2. Поддержка хирургических инструментов должна быть улучшена и усовершенствована; 3. Навыки хирургических операций должны быть усовершенствованы; 4. Профилактика и устранение утечки из послеоперационного разреза. Перспективы минимально инвазивной витрэктомии Минимально инвазивная витрэктомия обладает такими преимуществами, как небольшие повреждения, легкая послеоперационная реакция, быстрое восстановление, мало осложнений, подходит для некоторых особых пациентов и т.д. Благодаря этому хирургия стекловидного тела выходит на новый этап. С целью расширения показаний к малоинвазивной витрэктомии и привлечения большего числа пациентов к этой операции некоторые ученые работают над исследованием химических препаратов, способных растворять или разжижать стекловидное тело и стекловидную кровь. Эти препараты растворяют стекловидное тело и густую стекловидную кровь, облегчая их рассечение и аспирацию. Среди них применение гиалуронидазы и гемофибринолитического фермента является в настоящее время наиболее актуальным направлением исследований, и уже получены предварительные результаты в клинике, что является очень сильной поддержкой для развития малоинвазивной витрэктомии. С развитием науки и техники, особенно с постоянным совершенствованием инструментов и разработкой фермент-ассистированной технологии, малоинвазивная витрэктомия будет становиться все более совершенной.